RETOS Y ALCANCES DE LA INVESTIGACIÓN CONDUCTUAL

FRANCIS Y LA VERTICALIDAD PSÍQUICA

Gómez Cotero Amalia Guadalupe, Rojano Medina Luis Gibran, Anaya Ruíz José Ivan, Sánchez Carlos, López Armenta Fernando
Instituto Politécnico Nacional Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud Unidad Santo Tomás

Hemos hecho una propuesta para comenzar la terapia del caso de Francis, niño difícil con comportamientos estereotipados y muy autistas. Es muy difícil trabajar con él en un espacio limitado. Hemos pensado establecer un primer contacto con él a través del agua, elemento amado por los niños por la sensación que produce en la piel, creándole al cuerpo algo como un prelímite. El niño en el chapoteadero y el agua alrededor de su cuerpo forman un universo para él, un universo que le protege de otros. El agua puede dar al niño un espacio sin peligro, buen delimitado, donde el otro y los objetos no están en contacto directo para que lo puedan amenazar.
El autista existe sin estar para el otro, él es sin que el otro exista para él. Sin embargo, el niño autista puede ser capaz de entrar a la dialéctica de tomar y ser tomado, aquella que provee el lenguaje. Lo esencial es estar ahí, en un lugar y en un tiempo precisos para este ser humano que viene sin demandas, crear continuidad después de cada sesión un hilo conductor que, solo, puede jalar este ser de la profundidad sin sufrimiento. Abordaremos el caso de un niño gravemente perturbado con el objetivo de comprender, en la primera parte de la observación, la relación que se establece entre el terapeuta (a través de los cuidados maternales) y el niño en una evolución hacia la adquisición de la constitución psíquica; y enseguida en una segunda parte de la observación, nos cuestionamos sobre el porvenir de este niño gravemente perturbado.
El chapoteadero, el espacio transicional en el acercamiento terapeuta-niño, el maternaje y la constitución psíquica.
Presentamos algunos elementos de la historia clínica de Francis que nos permitirán acercarnos a los orígenes de la enfermedad trataremos sobre la importancia de la verticalidad psíquica en el desarrollo del bebé. 
Historia de Francis
Francis entre a la Fundación Vallée en septiembre de 1988, es integrado en grupo en el internado. A su llegada tiene seis años y medio. Francis es un pequeño niño antillano, tierno de un aspecto dulce. ES un niño sin lenguaje, que parece tener dificultades para moverse (una prueba neurológica fue practicada para este fin, sin embargo, no se encontró ningún trastorno). Camina sin dificultad, a veces se desplaza tirándose en el piso, sólo se sostiene con apoyo. No aprecia diferencias entre las enfermeras del equipo educativo, pero las utiliza de manera parcial, a medida que tiene la necesidad (para llenar su vaso, para tomar un bombón). Difícilmente acepta el contacto físico que viene del adulto pero que puede solicitar personalmente. No hay estereotipias, pero existe un evitamiento de la mirada. La observación clínica muestra un niño con un grave retardo intelectual y psicomotor, con un comportamiento que evoca a un bebé de nueve meses en los juegos espontáneos. Constatamos conductas autoagresivas frente a la frustración.
Francis presenta entonces un gran retardo del desarrollo, en donde la etiología no puede ser puesta en evidencia en el curso de las hospitalizaciones. Sin embargo, una carencia de cuidados materno es igualmente señalada so que se puedan evaluar con precisión las interferencias de uno y otro factor. La madre de Francis presenta después de varios años, episodios depresivos psicóticos; ha estado hospitalizada varias veces. El padre saca a Francis un fin de semana cada dos. Es agente hospitalario y un procedimiento de divorcio está actualmente en acción 

La verticalidad psíquica
Estudiaremos la importancia de los cuidados maternos en la construcción psíquica del bebé. Nos aproximaremos, a través del caso de Francis, a un primer estadio del desarrollo del bebé en el que aprende a controlar la marcha vertical en relación a la mirada materna para llegar así a un proceso de reconstitución psíquica.
Durante el años escolar 1989, Francis ha sido beneficiado de una actividad en el chapoteadero. Ha mostrado sus capacidades para evolucionar en este espacio. Decidimos entonces restablecer esta actividad durante el año escolar 1991
En efecto, Francis en su grupo busca el contacto con el agua (abrir las llaves del lavabo por ejemplo). Hemos sentido la necesidad de ofrecerle un lugar privilegiado en el cual se sienta relajado. Esta actividad terapéutica se desarrolla en una sesión de una hora, una vez por semana. Ha sido llevada a cabo por dos adultos. Para las sesiones Francis dispone del siguiente material: objetos flotantes, en gamo y en plástico.
Primera sesión
Llevar a Francis al chapoteadero fue difícil, lloraba mucho, pero cuando vio el agua quiso meterse al chapoteadero. Durante esa sesión sonrió mucho, expresaba sobre todo alegría, era indiferente a los objetos y se divertía en el agua. La luz llamaba mucho la atención, la buscaba con su mirada. Buscaba el contacto corporal con caricias y también la mano del adulto para tener seguridad. Manifestaba también la necesidad de probar el contacto con el sueño, se sostenía parado con cierta rigidez corporal. La salida del baño en esta primera sesión se realizó adecuadamente, y se dejó vestir sin resistencia.
Diremos como lo señala Kolher (1982), que los psicóticos de tipo autístico no tienen ningún aprensión para entrar en el agua, mientras que al contrario provoca temor en las formas psicóticas, pero con un tiempo de adaptación muy rápida. Podemos pensar que el agua representa en un elemento primitivo, maternal y de placer para Francis, como si quedarse en ese líquido pudiera enviarlo a experiencias más primitivas de la presencia de él en el vientre de la madre.
 Estos niños son atraídos por los elementos naturales: el agua, la luz, el viento, el fuego. Parece existir una relación entre los elementos externos y los comportamientos y actitudes del autista: balanceos, estereotipos y todo aquello que es rítmico. Parentalidad tal vez con ciertas sensaciones primitivas que, al parecer, son resentidas en forma de torbellino, parentalidad entonces fundada sobre la similitud de formas de seres físicos como el cuerpo.
Además, parecería que la construcción de la identidad, junto a la construcción del lazo objetal pasa, para el ser humano por la construcción de una perpendicularidad que se opone a la horizontalidad y a la verticalidad. Esta perpendicularidad es sostenida gracias a la fuerza de gravedad, pues se encuentra dada naturalmente. La fuerza de gravedad es perpendicular al suelo, y el bebé sostenido, ¿no siente ejercer su fuerza contra él en un esfuerzo que debe hacer por mover sus miembros? El líquido amniótico, ¿no está ya para disminuir el impacto de esta fuerza sobre su cuerpo y amortiguar bruscamente las caídas que esto implica? Un bebé es en primer lugar protegido de forma pasiva: su espalda apoyada sobre el brazo de la madre o de aquel que lo detiene. Si el soporte falla, el bebé falla, el bebé debe no solamente contraer su espalda con el fin de compensar por una base muscular la base natural que le falla momentáneamente; debe utilizar otro medio que debe luchar contra la percepción de la fuerza gravitacional: el agarre de su mirada a a mirada de la madre o aquello que lo sostenga en su ausencia, un punto luminoso.
En esta etapa de la evolución del bebé el espacio es inmóvil, y se transforma de tiempo en tiempo en una sola dirección, la de la línea vertical. Hace falta entonces el encuadre bidireccional para que se instale la percepción de una deficiencia. Es por ello que el bebé, en este periodo, se ejercita en integrar esta experiencia. Es en el momento donde el juego entre el apoyo dorsal y el agarre ocular hacen una correspondencia que el bebé puede sentir, que tomará el cuerpo real enderezamiento psíquico que dará lugar a la constitución de un fondo, y más tarde de un espacio psíquico tridimensional capaz de preservar pensamientos y recuerdos. Parecería entonces que Francis trataba de ejercitar esta verticalidad de su cuerpo con respecto a la luz que percibía. Trata durante esta primera sesión de agarrarse a algo para no tener la sensación de caída, de vacío hacia abajo; de ah{i, la rigidez de su cuerpo.
Según Meltzer, la incapacidad para superar la bidimensionalidad constituye el problema central del niño autista. Cuando Klein (1966) describe el mundo exterior diferenciado del mundo interior por un proceso de escisión, y habla del espacio interior que contiene los objetos, nos presenta una situación en la cual la tercera dimensión es un hecho adquirido. La tercera dimensión nos aoprta la experiencia del lugar y del tiempo, la posibilidad de las emociones, la posibilidad de pensar.
En efecto, el niño opondrá su modo de funcionamiento autístico (estereotipos, balanceos) a esta posibilidad terrorífica de entrar en el mundo tridimensional, éste no quiere encontrarse con la separación, tratará de mantener la ilusión de mantener la ilusión de poseer a la madre siempre y por todos lados, la intercambiará con la terapeuta evitando así el dolor de la separación. Pero en esta tentativa ilusoria de tenerla siempre, confundiéndola con otras personas y objetos, nunca logrará tenerla.
De esta manera Francis tratará de asegurarse tomando la mano de la terapeuta como objeto, confundiéndolo como una cosa o como un punto de referencia en este espacio nuevo para él. Sin embargo, buscando las caricias, no busca él los cuidados maternos que le pueden ayudar a construir esta primera piel psíquica interna de la cual habal Anzieu, y que le permitiría diferenciarse de sus límites corporales con respecto al mundo exterior. Por otro lado, es un niño que inspiraba una gran ternura a pesar del sufrimiento marcado en sus ojos y en su cuerpo maltratado a veces por él mismo. Se golpeaba sin darse cuenta durante las crisis. Como si nadie habitara ese cuerpo enfermo. Con respecto a mi contratransferencia, podría decir que me imaginaba a la madre de Francis, como una madre ausente que no podría estructurar a su hijo. Imagen que aparecía en mis pensamientos cada vez que me encontraba a Francis y que me inspiraba fuertes sentimiento de tristeza, imaginaba entonces, a través de los ojos de Francis, los ojos de una madre triste y psicótica.
Si tomamos algunas líneas lacanianas, podríamos decir, (según el expediente de la institución) que era hijo de una madre efectivamente psicótica quien no pudo reconocerlo como sujeto deseado, bloqueando toda posibilidad del pensamiento simbólico.
Sin embargo, ese sentimiento de ternura y de sufrimiento que me inspiraba Francis me enviaba a mi propia posición depresiva frente a la pérdida del objeto primario (en términos Klenianos), ya que una parte de mí, podríamos decir masoquista y reparadora, se puso a funcionar para tolerar y contener el sufrimiento de este niño a través de cuidados maternales que de dábamos. Era también una defensa autoconservadora de mi parte o una respuesta frente a la ansiedad psicótica hacia la cual estaba empujada.
Segunda sesión
Durante la segunda sesión, Francis se sintió más cómodo en el agua. No pidió el sotén del adulto con respecto a este nuevo espacio. Lloraba de alegría, el agua lo excitaba, Comenzó a reconocer los objetos, el biberón en particular, remplazaba el agua y veía el agua que salía de éste. Tomó una bola de plástico con la que jugaba apretándola varias veces. Dejó salir un grito que se parecía a la palabra “sí”. Estableció un juego con los adultos, lanzando una bola en dirección de éstos. Se dejó mecer en el agua sosteniendo por el brazo de los adultos, como un bebé. El nuevo espacio le parecía conocido. Al final no quería irse, comenzó a morderse y a golpearse en la cabeza.

El agua es entonces un elemento regresivo y primitivo para este niño. Parecería que este estado de bienestar en el agua a través del cual el niño descubre poco a poco el exterior podría acercarse a lo que Wincott llama “la unidad de cuidados maternos”.
El niño autista no se interesa en los objetos que tienen una forma particular, pero necesita darle a estos objetos una forma parecida a él, un ritmo que crea protección alrededor del objeto esto caracteriza entonces a algunos niños autistas y significa una tentativa para salir de su enfermedad (como la bola de plástico apretaba una y otra vez).
El paso rítmico de su propio cuerpo al de los objetos con los que juega tiene el mismo valor de interpretación que el que concierne a la imagen del cuerpo vivido. Cuando estos esquemas rítmicos cambian y se tornan menos frecuentes, la temporalidad autística que se vive en el cuerpo del niño comienza a dejar lugar en el tiempo ordinario de la comunicación que implica la inscripción del tiempo utilizable del recuerdo que aparece. Las expresiones rítmicas son mecanismos de repetición: encontrar lo idéntico traduce una tentativa de rencontrar el espejo o crear un doble. De esta manera crear un estereotipo en el objeto es buscar el doble. Una suerte de identidad, un pre-espejo, dado que la relación simbolizante con el otro no ha sido estructurada.
El niño autista aprieta de esta manera la superficie de su piel contra la superficie dura de otro objeto porque esto le da un sentimiento de seguridad, no de caída, “de identificación adhesiva” para retomar en términos de Bick (1968).
Parecería que la posibilidad de controlar un objeto mediador permite al niño realizar de una manera menos peligrosa el acercamiento con el objeto dañado (madre, enfermera, terapeuta), pasando por ejemplo, del bebé al biberón (en el caso de Francis).  Ahí otra vez este juego que quiere compatrtir con su terapeuta, le permite tomar consciencia de sus límites y de los límites del otro. La actividad y los gestos de tocar a la terapeuta parecen esenciales. ¿Es que verdaderamente Francis quería acercarse a mí a través de su biberón?
No podemos responder con exactitud a la pregunta sin embargo, ese “sí” (oui en francés) que Francis gritaba, me hacía soñar (ya que es así como los elementos Beta recibidos por la terapeuta se convertirán en Alfa, para utilizar lo témirnos de Bion, en ese intercambio psíquico que se hace entre niño y terapeuta)en los orígenes latinos de esa palabra: oui, “o” que viene del latín hoc que significa aceptación, más il, aceptación del otro, expresión entonces que se podría utilizar para mostrar su alegría de bienestar.
Cuando era el momento de salir del baño, un momento igualmente importante, un sentimiento aparece entonces, una necesidad de hacer intervenir la palabra en donde los efectos de esta aparecen como sensibles, de que coinciden con un momento de separación, de delimitación de una forma que es la de la persona, y que significa a la vez unidad y pertenencia a un significado. De ahí la crisis de angustia de Francis con relación a la separación al momento de salir del baño.
El destino de un niño gravemente perturbado
El destino de un niño gravemente perturbado que no logra renunciar a la ilusión de una madre eterna, vivida en el infinito del espacio (una madre idealizada, sin propios límites en ella misa) se convierte en un universo autoerótico ya que el niño vive en un mundo de puras sensaciones, pera también un universo representado por una imagen maternal terrorífica, ya que la angustia de separación corporal será vivida como una caída sin fin. El niño será entonces condenado a vivir en su prisión, en su mundo sin tener acceso a la simbolización, sin que nadie pueda venir a rescatarlo como en los cuentos donde el príncipe está encerrado en su castillo. Parece entonces que el final de esta historia no será feliz. Ya que Francis ha sido transferido a otra institución para niños regresivos como él- Sin embargo, veremos a trvés de la segunda parte de la observación como el niño logra realizar un mínimo de evolución a través de los cuidados maternos y, para terminar ésta historia, presentaremos algunas conclusiones sobre el caso de Francis.

El mundo autístico, un obstáculo para ser investido
A pesar de las dificultades que este niño ha pasad para evolucionar, constataremos en esta parte de a observación cómo Francis logra disminuir sus crisis de angustia y sus autoagresiones a través del cuidado materno.
Tercera sesión
Francis no quería ponerse el traje de baño para entrar en el chapoteadero. Habíamos decidido ponerle el traje de baño para que hiciera la diferenciación de sus límites corporales. Lloraba mucho cuando le impedíamos que se metiera completamente desnudo en el estanque, sin embargo, no lo dejamos. Él quería pararse, y manifestarse en oposición. Suspendimos esta sesión, ya que el conflicto no tuvo solución.
Desgraciadamente, Francis estaba en un estado muy regresivo. Sus posibilidades de evolución eran mínimas. Parecería que si el tiempo no existe como un tiempo lineal. No hay una diferencia entre el tiempo de la sesión y el tiempo de la no sesión, de una manera que el niño puede evitar el peligro de la separación, ligado una vez al espacio y al tiempo y no tener así una experiencia de dolor engendrada por la ausencia y la espera. Sin embargo, en este mundo, la caída prodigiosa del seno materno es una caída interminable, y la angustia de separación viene a ser un terror sin fin, porque el pensamiento y las palabras aparecen en la tercera dimensión, de donde la experiencia requiere la aceptación de la caída y el descubrimiento de un fin. Parecería entonces que para Francis, esta renunciación a la ilusión de la eternidad del seno materno es algo verdaderamente punible, su mundo típicamente autístico se convierte en un obstáculo para ser investido.
Cuarta sesión
Se mostraba tranquilo, aceptó el traje de baño. Tomó conciencia de su entorno, jugaba con los juguetes, estaba bastante libre en sus movimientos y trató varias veces de meter la cabeza en el agua. Se Salió solito del chapoteadero y se volvió a meter, hizo varias salidas y entradas al agua por sí solo, buscando siempre un punto luminoso, la ventana o la luz. A la salida no opuso ninguna resistencia, se vistió tranquilamente.
Parecería que los límites de su cuerpo comenzaban a establecerse, y que el trabajo terapéutico comenzaba a establecerse, y que el trabajo terapéutico le ayudaba a delimitarse entre él y su entorno para habitar este cuerpo enfermo, que estaba en vías de disolverse en el espacio. De esta manera, sus movimientos se tornan más firmes, una primer Yo corporal comienza a instalarse. Francis comienza a dar signos de vivacidad. La terapia se suspende porque él se va a Bélgica a otra institución- Es una lástima, ya que es un niño muy regresivo que inquieta mucho a sus padres sobre su futuro. Sin embargo se mordía y golpeaba menos. Pero ¿cuál era entonces su porvenir? A menudo en los hospitales que reciben personas gravemente perturbadas, la dinámica es tan fuerte que pueden adquirir síntomas más graves. Al menos ¿le habremos dejado un “recuerdo” de ese lugar cálido y confortable, que justificó los esfuerzos que pusimos en él?
Conclusiones
A través de esta experiencia quisimos mostrar un abordaje terapéutico conjuntando el agua y el chapoteadero, lugar y tiempo que le dieron un universo personal al niño, tratándose de un niño tan regresado; el chapoteadero sirvió para darle un lugar de cuidados maternos más intensivos que aquellos que se le dan en la tina donde la educadora y el niño viven un mundo relacional de tipo fusional y regresivo. Sin embargo, aquí el adulto no está excluido del baño: éste ofrece al niño seguridad permanente y continua. El agua es entonces un elemento que ayuda al niño a evolucionar en niveles muy arcaicos.
Nos parece importante también entender que un trabajo como este, relacionado con niños muy regresados, puede aportar elementos importantes para la comprensión del desarrollo del bebé; en oposición a la observación directa del bebé, ya que es como si a través de una lupa, pudiéramos ver todos los detalles en ese trabajo de la verticalidad psíquica, para retomar los términos de Athanassiou; comprensión también de la relación que existe entre la mirada del niño hacia la madre y del sostenimiento del cuerpo respecto a su medio, y de ahí todo lo que sigue: la profundidad, un espacio psíquico interno, en fin, un proceso hacia la simbolización.
Con respecto a la contratransferencia, podemos decir que a través de la ensoñación materna del terapeuta, un hilo conductor entre este niño gravemente perturbado y el mundo exterior se pudo establecer; un mínimo de diferenciación entre el Yo y el no Yo.
Sin embargo, ya que el autismo en este caso ha sido manifestado como un obstáculo al investimento materno, nos preguntamos ahora cuál será el futuro de no tener una posibilidad de evolución, frente al cual nos sentiremos impotentes, en tanto que médicos, psicólogos, educadores y padres, y que además implica muchos problemas ¿Habrá que inventar otras formas que le sirvan a estos niños muy regresadis? Podemos decir de inmediato que si aún no hay cura para ellos, sería importante al menos negociar con las diferente disciplinas en este dominio para continuar las investigaciones con el mismo objetivo: sanar a los niños psicóticos, para retomar los términos de Hochmann.