RETOS Y ALCANCES DE LA INVESTIGACIÓN CONDUCTUAL

PROGRAMA DE INTERVENCIÓN COGNITIVO-CONDUCTUAL DIRIGIDO A JÓVENES UNIVERSITARIOS CON TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

Cepeda Argüelles Alejandra; Sánchez-Armáss Cappello Omar.
alcepar@hotmail.com; omarsac.uaslp@gmail.com
Universidad Autónoma de San Luis Potosí

Resumen:
Los trastornos de la conducta alimenticia (TCA) constituyen actualmente un foco de gran interés para la investigación, por lo que surge la necesidad de desarrollar un programa de intervención, teniendo como objetivo principal evaluar la efectividad de una intervención terapéutica basada en el enfoque cognitivo conductual dirigido a jóvenes que padezcan algún tipo de trastorno de la alimentación. La investigación está dividida en dos estudios: primero la evaluación psicométrica del SCOFF, un instrumento de tamizaje que detecta personas en riesgo de tener un TCA  y segundo, la intervención terapéutica a las personas detectadas con éste trastorno. El procedimiento a seguir para la intervención será dividido en tres fases: (1) formar un grupo psico-educativo, (2) tratamiento individual y, (3) seguimiento y evaluación de la intervención. A lo largo de estas fases se desarrollarán técnicas de tipo cognitivo conductual, siguiendo el modelo de la terapia racional emotiva. Actualmente se ha concluido con la primera fase; los resultados obtenidos por el SCOFF fue una consistencia interna de .53 con una sensibilidad de 61% y una especificidad de 82%.

Palabras clave: anorexia, bulimia, jóvenes, cognitivo-conductual, SCOFF.

Abstract
The eating behavior disorders (ED) are a focus of great interest for research, so there is a need to develop an intervention program, the aim of this study is to evaluate the effectiveness of a therapeutic intervention based on cognitive behavioral approach aimed at young people who suffer some type of eating disorder. The research is divided into two studies: first validates the SCOFF; a screening tool for people identified with this disorder. Second, the procedure for intervention will be divided into three phases; (1) forming a psycho-educational group, (2) individual treatment, and (3) tracing and evaluation of the intervention. Throughout these phases will be developed cognitive behavioral techniques, following the model of rational emotive therapy. Actually  we have the results of the  first study, the results obtained by the SCOFF was an internal consistency of 0.5 with a sensivity of 61% and specifity of 82%.

Keywords: anorexia, bulimia, young people, cognitive-behavioral, SCOFF.

Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son alteraciones de la conducta relacionadas con la ingesta, consecuencia de los esfuerzos por controlar el peso y la silueta, se caracterizan por presentar una alteración psicológica manifestada en un elevado nivel de insatisfacción personal, miedo a madurar, elevados índices de auto exigencia, ideas distorsionadas sobre el peso o la comida (Unikel, Bojórkez y Carreño, 2004).  
Los síntomas típicos de los TCA son: insatisfacción con el peso y la forma corporal, el ejercicio excesivo con el propósito de controlar el peso o el uso de laxantes o diuréticos.  Se considera que la presión sociocultural por estar delgado(a), el entorno familiar, antecedentes de obesidad, actitudes anormales con peso y figura, dietas extremas y pérdida de peso pueden ser determinante para el desencadenamiento y mantenimiento de un TCA (Campo, Díaz, Rueda, Martínez, Amaya y Campillo, 2006; Carretero, Sánchez y Rusiñol, 2009).
Según el DSM-IV, dentro de los TCA, se distingue la anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y trastorno de la conducta alimentaria no especificado. La anorexia nerviosa se caracteriza por un miedo intenso a subir de peso, rechazo a mantener el peso mínimo esperado para la talla y edad, amenorrea y alteración en la percepción de la imagen corporal. La bulimia nerviosa (BN) es caracterizada por episodios de atracones incontrolados de cantidades de comida, generalmente seguidos de vómitos espontáneos o provocados y el TCANE es aplicable a aquellos pacientes que no reúnen todos los criterios diagnósticos para la AN o BN (Chinchilla, A., 2003; Rivera, Parra y Barriguete, 2005).
Se estima que la tasa de prevalencia a nivel mundial para la AN es de 0.02-2.2%; para la BN, de 0.7 a 5.4%, y para el TCANE es del 3-5%. La incidencia total se estima entre 8 y 12 casos por cada 10,000 habitantes (Sánchez-Armáss, O., Wiley, A., Raffaelli, M. y Aradillas, C. 2011; Unikel et al. 2010).
Fan et al (2010) indican que en países occidentales las tasas de prevalencia de la anorexia nerviosa osciló entre el 0.1% a 5.7% en las mujeres, y para la bulimia nerviosa entre el 0% a 2.1% en varones y del 0.3% al 7.3% en las mujeres.
Unikel, Bojorquez, Carreno, (2004) sostiene que en México se han encontrado porcentajes desde 5 hasta 18% de conductas alimentarias de riesgo en muestras de mujeres estudiantes universitarias, adolescentes y estudiantes de bachillerato.
En México, según la Encuesta Nacional de Epidemiologia Psiquiátrica de 2006,  la bulimia se presenta en 1.8% en las mujeres y el 0.6% en los hombres de 18-25 años de edad. Además, en otros estudios han detectado  que van desde 5 hasta 18% de conductas alimentarias de riesgo en mujeres estudiantes universitarias, adolescentes y estudiantes de bachillerato. Sin embargo, en el estado de San Luis Potosí Sánchez-Armáss et al reportan que el 24.2% de mujeres y el 11.2% de hombres, de entre 16 y 21 años se encuentran en riesgo de tener un TCA.  (Barriguete et al., 2008; Unikel, Bojorquez, Carreno, 2004; Sánchez-Armáss et al. 2011).
Por otro lado, los diversos signos y conductas que presentan las personas que padecen trastornos de la conducta alimentaria hacen difícil un diagnóstico oportuno; por lo que en los últimos años se han diseñado numerosos instrumentos para la detección temprana de dichos trastornos. Los cuestionarios auto-aplicados y las entrevistas estructuradas son los dos principales instrumentos para la evaluación de los trastornos de la conducta alimentaria, desafortunadamente la mayoría de los instrumentos para la detección de trastornos de la conducta alimentaria son largos y difíciles de administrar (Hill, Morgan y Lancey, 2009).
 Por esta razón es que surge uno de los propósitos de éste estudio que es evaluar la validez concurrente, sensibilidad y especificidad del SCOFF, instrumento de tamizaje para detectar personas en riesgo de tener un TCA.
          Por otra parte, se han desarrollado una serie de terapias psicológicas para los TCA.  La investigación sobre estos enfoques de tratamiento se ha producido desde los años setenta. La mayoría de la investigación sobre el tratamiento se ha centrado en las terapias cognitivo-conductuales y en las farmacológicas.
Las  teorías cognitivo-conductuales de la anorexia y la bulimia nerviosa mantienen que la ansiedad con respecto a ganar peso impulsa métodos extremos para el control del peso. Con el tiempo se desarrolla a menudo un patrón cíclico de restricción de la comida, atracones y conductas purgantes, y la terapia de la conducta cognitiva está diseñada para romper este ciclo de comportamientos.
Desde la perspectiva cognitivo-conductual, las conductas purgantes, y el ponerse a dieta se refuerzan negativamente al disminuir la ansiedad con respecto a ganar peso. Esta terapia utiliza combinación de técnicas cognitivas y conductuales para modificar la conducta y cogniciones subyacentes de los pacientes, sus actitudes hacia la imagen y el peso, baja autoestima y perfeccionismo. La fase propiamente cognitiva se centra en la identificación de las cogniciones irracionales sobre tres áreas principales: peso-alimentación, figura corporal y baja autoestima.          
Existen diversos estudios en donde se demuestra la eficacia de la Terapia Cognitivo Conductual en personas con trastornos de alimentación.
Dalle, Pasqualoni y Calugi (2008) describieron un nuevo modelo ambulatorio intensivo de terapia cognitivo conductual aplicado a pacientes con trastornos de alimentación con el fin de modificar sus hábitos alimenticios. Participaron 13 pacientes con trastorno de alimentación en el que la intervención cognitivo conductual se desarrollo a lo largo de seis meses en los cuales algunos pacientes modificaron su conducta en la ingesta de alimentos.
Adriaens, Pieters, Vancampfort y Probst (2008) demostraron que la terapia cognitivo conductual para el tratamiento de pacientes con bulimia muestra mejoras en los diferentes parámetros psicológicos, el programa que desarrollaron tuvo una duración de 6 meses que constaron de 24 sesiones, dos veces por semana.
Dalle (2010) desarrolla la terapia cognitivo conductual en pacientes hospitalizados por trastornos de alimentación. El tratamiento dura 20 semanas en el cual se observan modificaciones en la conducta de los pacientes en el estado de salud grave a regular.
En el 2010, Sysko y Hildebrandt presentaron un caso de un joven con TCA  no especificado al que se le intervino con la terapia cognitivo conductual. El tratamiento duro 29 sesiones y los resultados que se obtuvieron fue un éxito en mejorar los comportamientos de la ingesta de alimentos.
Courbasson, Nishikawa y Shapira (2011) realizaron un estudio piloto en donde utilizaron la terapia cognitivo conductual, en personas diagnosticadas con trastorno del atracón compulsivo y trastornos por consumo de sustancias. El tratamiento duró 16 semanas, cada semana con 2 horas de duración y las sesiones eran de forma grupal, en  el cual determinaban habilidades de afrontamiento, actividades físicas, y técnicas de atención plena para evitar comer en exceso y el consumo de sustancias. Al final del tratamiento los participantes mostraron mejorías significativamente en las medidas de atracones al comer, la ingesta de alcohol y la gravedad de la adicción a las drogas, por lo que los autores concluyen que la terapia cognitivo conductual es un tratamiento prometedor y eficaz.
Como se puede observar dicho modelo ha sido utilizado por diversos autores en varios lugares del mundo demostrando la eficacia en el trabajo terapéutico con personas que padecen de algún tipo de TCA. Palacios (2007) refiere que el modelo ha tenido una evolución relativamente corta pero a su vez, ha reportado beneficios significativos en el avance de la terapia de los TCA. Por esta razón es que se pretende desarrollar una intervención utilizando diversas técnicas basadas en el modelo cognitivo-conductual, por lo tanto nuestro objetivo principal es evaluar la efectividad de una intervención terapéutica basada en el enfoque cognitivo conductual en jóvenes con algún tipo de TCA.

Método
Participantes
La muestra original para la validación del cuestionario SCOFF  estuvo constituida por 1057 jóvenes de ambos sexos, en edades comprendidas entre los 17 y 56 años (M=21; SD=3.79%) estudiantes universitarios que asisten a la zona oriente de la Universidad Autónoma de San Luis Potosí, de los cuales se seleccionaron aleatoriamente a 100 alumnos que se encontraban en riesgo de tener un trastorno de alimentación, quienes habían aceptado participar en el estudio. La muestra final consta aproximadamente de 15  alumnos.
Se consideraron como criterios de exclusión la presencia de enfermedades cuya medicación pueda provocar como efecto secundario la falta de apetito y que lleven actualmente tratamiento psicológico.
Respecto a la confidencialidad, los alumnos firmaron el consentimiento informado, además de explicarles que lo que las respuestas tanto en el test como  en la entrevista serían totalmente confidenciales.

Instrumentos

• SCOFF,  cuestionario elaborado por Morgan y colaboradores, desarrollado de acuerdo a los criterios del  DSM-IV en el año de 1999.  Hill, Reid y Lacey (2009) indican que este cuestionario tiene como propósito identificar a las personas que están en riesgo de padecer trastornos alimenticios, siendo probado y validado en varios estudios y se ha convertido en una herramienta popular entre los profesionales de la salud. Consta de cinco reactivos de las cuales se obtienen las iníciales que dan nombre a este cuestionario: Sick, Control, One, Fat, Food, y se contesta de forma dicotómica (Si o No).
• El Inventario de trastornos alimentarios (EDI), es un  instrumento que evalúa características conductuales y cognoscitivas de la anorexia y la bulimia nerviosa. La segunda versión (EDI-II), incluye tres escalas más que evalúan actitudes y conductas relacionadas con la comida, el peso y el tipo (obsesión por la delgadez), bulimia e insatisfacción corporal y otras ocho más generales referidas a constructos organizativos o rasgos psicológicos que son clínicamente relevantes en el caso de los trastornos de la conducta alimentaria. El cuestionario está compuesto de 91 reactivos, a las que se contesta en una escala de 6 puntos y en la que los sujetos deben indicar si cada situación les ocurre “nunca”, “pocas veces”, “a veces”, “a menudo”, “casi siempre” o “siempre” (Lameiras, Calado, Rodríguez, Fernández 2002; Loreto, Tamara, Silva, Romero, 2006). 
• El Eating Disorder Examination (EDE), es un cuestionario elaborado por Fairburn y Cooper en el año de 1993, es una entrevista semi-estructurada que evalúa trastornos alimenticios, desarrollado originalmente para la exploración de los trastornos de alimentación.  El objetivo de esta entrevista es medir psicopatología asociada a los trastornos de alimentación, permitiendo realizar distintos diagnósticos de los trastornos de alimentación, según criterios de DSM-IV. Se divide en cuatro subescalas: restricción de la dieta, bulimia, preocupación por la alimentación, preocupación por el peso y preocupación por la figura (Rodríguez, Quintana, Padierna, Muñoz, Urresti, Madrazo., 2003).
• Autorregistros: tienen el fin de objetivar más exhaustivamente la conducta alimentaria del paciente y/o esclarecer posibles dudas diagnosticas, será de suma importancia que éste realice un registro alimentario diario. Son útiles por diversas razones: 1) ser consciente de su patrón alimentario; 2) observar asociaciones entre estímulos estresantes y conducta alimentaria; 3) servir de estrategia de autocontrol; 4) comenzar a adquirir un papel activo en su tratamiento.  Como en todo tipo de registro conductual, en estos autorregistros se debe anotar las variables por tiempo, lugar de aparición, situación y duración de la conducta alimentaria y/o compensatoria. Especialmente en los trastornos alimentarios, se hace necesaria la descripción detallada de los alimentos ingeridos y la cantidad, así como el tipo de conducta compensatoria empleada. En fases posteriores del tratamiento, el considerar las cogniciones y emociones, antes, durante y después de la comida será de vital importancia (Caballo, E.V. 2008).

Planificación de la intervención
El procedimiento a seguir para la intervención será dividido en tres fases:

• Pisco-educación: Formar un grupo de con alumnos que se encuentren en riesgo de padecer un trastorno de la conducta alimenticia.
• Tratamiento individual: Los alumnos que hayan decidido participar en la intervención terapéutica, se les aplicaran progresivamente técnicas cognitivas conductuales.
• Seguimiento: Cuando el alumno haya concluido el tratamiento; cuatro semanas después se  le aplicará nuevamente el instrumento EDI-II, además de revisar las hojas de registro de frecuencia e intensidad de síntomas con la finalidad de evaluar las conductas de riesgo esperando una disminución notoria en éstas.

Resultados
Respecto a la validación de la prueba SCOFF, los resultados obtenidos es que de los 1057 participantes, 409 sujetos accedieron a participar en la segunda fase, de estos se seleccionaron aleatoriamente a 100 sujetos a los cuales se le hizo una entrevista diagnóstica, con la finalidad de obtener la sensibilidad y la especificidad de la prueba, teniendo como resultado una SE=61% y una ES=82%. En la tabla 1 se muestra el número de sujetos que decidieron participar en la segunda fase, así como la facultad de donde provienen.  
Del total de la población un 15% puntuaron por encima de 2 en el SCOFF, lo que indica que la persona se encuentra en riesgo de tener un trastorno de la conducta alimentaria.
 La consistencia interna fue de .53. Se evaluó la validez concurrente correlacionado las puntuaciones  del SCOFF y EDI-II, las correlaciones entre las dos pruebas fueron estadísticamente significativas (p<0.001). Además se encontraron diferencias significativas que hay entre obsesión por delgadez (DT), bulimia (B), e insatisfacción corporal (BD) entre aquellos sujetos que se encuentran en riesgo o sin riesgo según el SCOFF tal como se observa en la tabla 2.
En cuanto a las propiedades psicométricas del EDI-II  la fiabilidad evaluada a través del Alfa de Cronbach en el estudio oscila entre 0.69 y 0.84 en las categorías de obsesión por delgadez (DT), bulimia (B), y insatisfacción corporal (BD).

Tabla 1.

Tabla 2.

Por otro lado, con respecto a la intervención a realizar con esta población, se espera que al finalizar  el taller de psicoeducación  exista una demanda por parte de los jóvenes a participar en el tratamiento individual, para que al terminar éste,  los sujetos que padezcan de algún tipo de TCA disminuyan notablemente las conductas compensatorias y de riesgo, además de adquirir las herramientas necesarias para afrontar situaciones que pudieran desencadenar una recaída, además de comprobar la eficacia de la intervención cognitivo-conductual en este tipo de pacientes.

Conclusiones

Los trastornos de la conducta alimentaria son comunes en todo el mundo, sin embargo, las herramientas eficaces de tamizaje breve se necesitan para su uso en todos los países. En México existen muy pocos estudios en donde evalúan el desempeño psicométrico del SCOFF, los resultados que se reportan es una fiabilidad modesta aunque con niveles de sensibilidad y especificidad clínicamente útiles.
Con respecto a la intervención que se realizará, se cree que es de suma importancia atender esta población, ya que, como se observo en los resultados arrojados por el SCOFF, el 15% de la población se encuentra en riesgo de tener un TCA, por lo que se tiene la necesidad de atender las necesidades de esta población. Además la importancia de realizar el presente estudio son los beneficios en el ámbito científico debido a que se evaluará la efectividad de éste modelo de intervención, y de ofrecer trato psicológico a alumnos que se encuentren en riesgo o que padezcan de un TCA.

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