COMORBILIDADES MÉDICAS EN PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL MEDIO COMUNITARIO

        4. Patología Neurológica.

Por lo que respecta a la patología neurológica, la literatura muestra una evidente carencia de estudios primarios que analicen la presencia de trastornos neurológicos especificados en la población con TMG.

Los datos sobre patología cerebrovascular son contradictorios y no abonan una contribución significativa al exceso de morbilidad de los pacientes con esquizofrenia. Así al comparar con controles ajustados por edad-raza-sexo de la encuesta nacional, Sokal (2004) aprecia una prevalencia de ictus en esquizofrenia mayor que en la población general, aunque no significativa. La prevalencia de ictus en la población con esquizofrenia es igual a la de la población general, si bien entre los pacientes ingresados en el hospital la tasa de patología cerebrovascular es significativamente inferior en los pacientes con esquizofrenia que en los pacientes del Registro Nacional de Pacientes danés (82).

Por el contrario, Munk-Jorgesen en su citado análisis de los registros nacionales de Dinamarca, muestran que las tasas de accidente cerebrovascular agudo, ictus transitorio y aterosclerosis son significativamente inferiores en los sujetos con esquizofrenia que en la población general (240).

En estudios más recientes (2012) obtuvieron como resultados que los pacientes con esquizofrenia eran 1,13 veces más propensos a tener un derrame cerebral (IC 95% = 1.5 a 1.22, p = 0,0006). El estudio que se realizó durante un periodo de cinco años de seguimiento afirmó que la probabilidad de desarrollar un accidente cerebrovascular y la mortalidad por todas las causas fue mayor entre los pacientes con esquizofrenia en comparación con el grupo control (241).

Similar resultado se obtuvo en un estudio reciente (2013), con pacientes con trastorno bipolar. Los pacientes con trastorno bipolar eran 1,24 veces más propensos a tener un derrame cerebral (IC 95% = 1,12 a 1,38, p <0,0001) después de ajustar por características demográficas y las condiciones médicas comórbidas. Además, 26,8% pacientes que tuvieron un accidente cerebrovascular murieron durante el período de seguimiento de siete años. La razón de riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con trastorno bipolar fue de 1,28 (IC 95% = 1,06 a 1,55, p = 0,012) después de ajustar por las variables del paciente, del médico y del hospital. Por lo que la probabilidad de desarrollar un ACV fue mayor entre los pacientes con trastorno bipolar que en los controles, y la tasa de mortalidad por todas las causas fue mayor entre los pacientes con trastorno bipolar que en los controles durante un periodo de seguimiento de siete años (242).

Se ha sugerido que la medicación antipsicótica puede ser neuroprotector y puede reducir la mortalidad posterior al accidente cerebrovascular, pero los estudios son escasos y ambiguos. Se ha llevado a cabo un estudio en Dinamarca, basado en la población con una cohorte de 81.143 personas que ingresaron con accidente cerebrovascular en Dinamarca de 2003 hasta 2010. Como resultado se obtuvo que los usuarios actuales de antipsicóticos tenían un mayor riesgo de accidente cerebrovascular grave o muy grave en la Scandinavian Stroke Scale que los no usuarios de los antipsicóticos (odds ratio ajustado, 1,43, IC 95%, 1,29-1,58). Los usuarios tenían menos probabilidades de ser dado de alta del hospital dentro de los 30 días del ingreso que los no usuarios (probabilidad de no descarga, 27,0% vs 21,9%). Los antipsicóticos se asoció con un aumento en la mortalidad de 30 días después del accidente cerebrovascular entre los usuarios actuales (las razones de tasas de mortalidad ajustada, 1,42, IC 95%, 1,29-1,55), pero no entre los antiguos usuarios (las razones de tasas de mortalidad ajustada, 1,05, IC del 95%, 0,98 a 1,14). Por lo que se puede resumir refiriendo que el uso de antipsicóticos se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular grave, una mayor duración de la estancia hospitalaria, y un aumento de la mortalidad posterior al accidente cerebrovascular, incluso después de ajustar por factores de confusión conocidos (243, 244).

Tampoco existen datos concluyentes acerca de la prevalencia de trastornos convulsivos en esta población. Ni Gelisse (1999) al estudiar una serie de sujetos con esquizofrenia tratados con neurolépticos, ni Chafetz (2005) al comparar los casos de esquizofrenia con los de otros diagnósticos psiquiátricos, observan una mayor prevalencia de convulsiones en los sujetos con esquizofrenia (223, 245).

Por el contrario, Makikyro, en su estudio prospectivo de una cohorte de pacientes con esquizofrenia y comparar sus ingresos hospitalarios con los de población general, aprecia una asociación entre epilepsia y esquizofrenia, al observar una tasa significativamente superior en los primeros (227).

Existe evidencia de que el sistema límbico esta relacionada con los trastornos psiquiátricos y la epilepsia del lóbulo temporal. Se realizo una revisión en 2013 en la que se objetivo que la epilepsia del lóbulo temporal y los síntomas psiquiátricos coexisten con frecuencia. Daños en regiones anatómicas críticas tales como el hipocampo, la amígdala, el tálamo y la corteza temporal, frontal y cingular, podrían predisponer al cerebro a epilepsia del lóbulo temporal y a psicosis (246). 

La prevalencia de cefalea en los sujetos con TMG se ha venido considerando tradicionalmente menor que en la población general, sin embargo, el estudio de casos y controles de Kuritzky, que analiza este proceso, no muestra diferencias significativas ni en la frecuencia global de cefaleas ni en la de los subgrupo migraña, cefalea crónica tensional o cefalea aguda tensional, siguiendo la clasificación de la International Headache Society en 1988 (247).

Más de una veintena de estudios afirman que la prevalencia de migraña en pacientes con trastorno bipolar es significativamente más elevada que en la población general (OR: 2,54; IC 95%: 1,59-4,05), es mayor en mujeres y alcanza una media del 25% de prevalencia (216, 248, 249, 250).

La migraña es frecuente, con una prevalencia de vida estimada de 7 a 17%. Los estudios poblacionales han reportado una asociación entre diversos trastornos psiquiátricos y migraña. Jettel (2008) realizó un estudio para explorar la asociación entre migraña y trastorno psiquiátrico. Se utilizaron datos de la Encuesta de Salud de la Comunidad Canadiense a una muestra de 36.984 sujetos. Los resultados relacionados con la salud incluyeron la incapacidad de 2 semanas, la restricción de las actividades, la calidad de vida, y la utilización de servicios de salud mental.

La prevalencia de migraña (n = 36.984) fue de 15,2% para las mujeres y 6,1% para los hombres. Era más común en las edades entre 25 y 44 años y en los de ingresos más bajos. La migraña se asoció con trastorno depresivo mayor, trastorno bipolar, trastorno de pánico, y la fobia social. La mayor prevalencia de trastornos psiquiátricos en pacientes con migraña no estaba relacionada con variables sociodemográficas. Los resultados relacionados con la salud fueron peores en los que tienen ambas patologías,  migrañas y un psiquiátricotrastorno, e intermedia en los que tienen una u otra patología por sí sola. Se concluyó que la migraña se asocia con depresión mayor, trastorno bipolar, trastorno de pánico, y fobia social (251).

En dos estudios relacionados, han explorado la prevalencia de la migraña y sus características clínicas asociadas en pacientes con trastorno bipolar (TB), así como la morbilidad psiquiátrica en los pacientes tratados por migraña.

El primer estudio incluyó a 323 sujetos con trastorno bipolar tipo I (TB I) o tipo II (TB II), diagnosticado mediante el programa para Trastornos afectivos y Esquizofrenia, o la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM- IV. La historia de migraña se evaluó mediante un cuestionario estructurado. En una segunda muestra de 102 pacientes con migraña se determinó la morbilidad psiquiátrica actual y tiempo de vida. Un total de 24,5% de los pacientes con TB tenía comorbilidad de migraña; aquellos con TB II tenían una mayor prevalencia (34,8%) en comparación con TB I (19,1%) (p <0,005). Los pacientes bipolares con comorbilidad de migraña tenían tasas significativamente más altas de conducta suicida, fobia social, trastorno de pánico, de ansiedad generalizada y trastorno obsesivo-compulsivo (todos p <0,05). En la muestra de los pacientes con migraña, el 34,3% tenía un diagnóstico psiquiátrico actual, y el 73,5% tenía un diagnóstico psiquiátrico de por vida. La prevalencia de TB I fue de 4,9%, y 7,8% para TB II. La migraña es frecuente en la población con trastorno bipolar, sobre todo entre los sujetos con TB II. Se asocia con un mayor riesgo de conductas suicidas y trastornos de ansiedad comórbidos (252).

Un estudio reciente (2014) indica que los problemas de ansiedad, trastornos depresivos están asociados con cefaleas recurrentes, y en consecuencia debe de ser considerado como parte de la evaluación clínica de niños y adolescentes con cefaleas (253).
Existen datos que sugieren que los trastornos motores pueden formar parte de la esquizofrenia, pero su estudio resulta difícil debido a que también constituyen un efecto adverso de diversos fármacos antipsicóticos. Por esta razón, nuestra revisión se ha centrado en estudios que describen la prevalencia de alteraciones del movimiento en sujetos con esquizofrenia que no recibieran tratamiento con antipsicóticos. Las dificultades para localizar pacientes en estas condiciones explican el reducido tamaño muestral de los artículos analizados.

Sobre un total de 317 pacientes con esquizofrenia varios artículos estudian diversos signos y síntomas compatibles con el parkinsonismo, como rigidez, bradicinesia y temblor, cuya presencia se da en proporciones muy superiores a las descritas en individuos no diagnosticados de Parkinson (254, 255).

Otros signos motores consistentes fundamentalmente en pobre coordinación, movimientos en espejo y marcha anormal y alteraciones en la discriminación izquierda-derecha, aparecen en un 20-45% de los pacientes no tratados y son significativamente más frecuentes que en controles normales, en los que no exceden el 5%.

El análisis de la discinesia espontánea en la esquizofrenia no tratada se sustenta en la revisión de múltiples estudios, que muestran notables discrepancias en sus resultados, parcialmente atribuibles a diferencias metodológicas como la edad de los pacientes, sus características clínicas y el tamaño muestral, que en algunos casos es sumamente reducido. En cualquier caso, presentan unas proporciones de discinesia espontánea muy superiores al 1% de la población sana o hasta el 5% en ancianos, por lo que ha de aceptarse que la evidencia disponible parece indicar que los pacientes con esquizofrenia que no han recibido tratamiento antipsicótico tienen una alta prevalencia de diskinesia espontánea (254, 255, 256).