COMORBILIDADES MÉDICAS EN PACIENTES CON TRASTORNO MENTAL GRAVE DEL MEDIO COMUNITARIO

        3. Patología Respiratoria.

En el estudio Filik y cols, 2006, mediante encuestas validadas para medir síntomas pulmonares y previamente utilizadas en el estudio poblacional que sirve de referencia, comparan el estado de la función pulmonar de 602 pacientes con el de la población general en Inglaterra, constatando una tasa superior de síntomas respiratorios y peor función pulmonar en los paciente con esquizofrenia (81).
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Sokal (2004) analiza la presencia de comorbilidades médicas mediante la respuesta a un cuestionario estructurado realizado en una entrevista de hora a hora y  media de duración en 100 pacientes con diagnósticos de esquizofrenia y compara los resultados con los de controles ajustados por edad-raza-sexo procedentes  de encuestas nacionales incluidos en una proporción de 15/1. El autor concluye que los problemas respiratorios son más frecuentes que otras patologías físicas y que su superior prevalencia frente a la de la población general se reduce tan sólo relativamente tras ajustar por el factor tabáquico (82).

Chafetz (2005) también observa una mayor prevalencia de enfermedad pulmonar crónica en los sujetos con esquizofrenia al comparar con otro grupo de pacientes ingresados con patologías mentales graves, aunque en este caso, y quizás debido a la naturaleza del comparador, los resultados no alcanzan significación estadística (223).

Otro tanto ocurre en el estudio de Folsom (2002), en el que se comparan dos grupos de sujetos (esquizofrenia frente a depresión mayor) ingresados en un albergue de indigentes (224).

Aunque se observa un mayor número de afecciones respiratorias entre los sujetos con esquizofrenia, la diferencia no alcanza la significación estadística. Ambos estudios apuntan que el aumento de la morbilidad respiratoria, aunque especialmente relevante en la esquizofrenia, es común en los sujetos con TMG, como, por otra parte, viene a confirmar el trabajo de Himelhoch (2004). En este estudio se analiza la prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 200 pacientes con TMG, y revela que los sujetos con TMG presentaron una tasa significativamente superior de bronquitis crónica (19,6% frente a 6,1%) y enfisema (7,9% frente a 1,5%) que grupo nacional de comparación (225).

Winkelman observa entre los pacientes con esquizofrenia, tanto hombres como mujeres, unas tasas de apnea del sueño (AOS) significativamente mayores que en  otros pacientes psiquiátricos. Sin embargo, la significación estadística desaparece cuando en el análisis se incluye el tratamiento crónico con neurolépticos. Los autores concluyen que el hecho de que los pacientes con esquizofrenia presenten una mayor tasa de AOS se explica por los efectos de la obesidad y el tratamiento crónico con neurolépticos (226).

El estudio poblacional más amplio es el de Munk-Jorgesen, en el que se comparan los datos de ingreso hospitalario de 20495 pacientes con esquizofrenia obtenidos del Registro Nacional Psiquiátrico de Dinamarca con las de 204912 casos de la población general obtenidos del Registro Nacional de Pacientes. En todos los procesos respiratorios analizados se observa un aumento de la tasa de ingreso hospitalario en la población de sujetos esquizofrénicos, salvo en los casos de enfisema y neoplasia pulmonar (65).

Los resultados de un estudio prospectivo de una cohorte de pacientes nacidos en 1966 con seguimiento de 12 años realizado en Finlandia y publicado en 1998  por Makikyro, en el que se compara la presencia de patología física en pacientes con esquizofrenia tratados en el hospital y sujetos también tratados en el hospital, pero sin patología psiquiátrica, no sugieren la existencia de una asociación entre patología respiratoria y esquizofrenia, al observar una tasa similar de asma y otros problemas respiratorios no especificados entre ambos grupos (227).

Como ya se ha referido los pacientes esquizofrénicos presentan una mayor tasa de hábito tabáquico que la población general. Las patologías médicas derivadas del consumo perjudicial del tabaco también tienen, por tanto, una prevalencia aumentada en ese colectivo. La odds ratio para padecer enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según se muestra en un trabajo llevado a cabo en 1074 pacientes esquizofrénicos, fue de 1,88 (IC: 95%: 1,51-2,32). Las agudizaciones de la EPOC de origen infeccioso son más frecuentes en este colectivo, sin haberse observado diferencias en cuanto a la adherencia o resultados del tratamiento (228).

En Japón se llevó a cabo un estudio acerca de las causas de muestre de una cohorte de 129 pacientes esquizofrénicos, seguidos durante 40 años. Durante el estudio fallecieron 53 pacientes, de los que en 44 se estudiaron las causas de  muerte. La neumonía fue la causa de la muerte en ocho casos (18% de los casos estudiados), tan sólo por detrás del cáncer (229).

La neumonía también fue la primera causa de muerte en un estudio cubano (230). Prácticamente todos los estudios relacionan la presencia de patología respiratoria con el hábito tabáquico. Respecto al mismo, De Leon publica que en EEUU entre el 75-85 % de los sujetos con TMG fumaban cigarrillos (20-40% fumaban más de 30 al día), cifra claramente superior al 23 % de fumadores estimados en la población general (231).
En 2000, Laser publica datos poblacionales de prevalencia encuestando a 4411 sujetos (15-54 años) que formaban parte del National Comorbidity Survey, estudio que analizaba la relación entre enfermedad mental y riesgo de tabaquismo en EE.UU. El autor observa que el 49,4% de los sujetos con esquizofrenia son fumadores activos y que el 67,9% lo ha sido en algún momento de su vida. En ambos casos las diferencias son estadísticamente significativas frente a la población sin enfermedad mental (232).

Por otro lado, en este estudio la tasa de abandono fue del 27,2% y similar a la de la población sin enfermedad mental. En este sentido, los resultados de otros estudios recientes sugieren la eficacia de las intervencionales de deshabituación tabáquica, sean o no farmacológicas, en la población con esquizofrenia.

Se ha encontrado un riesgo de asma significativamente mayor en pacientes con trastorno bipolar en comparación con la población general. Las cifras de prevalencia varían entre el 3 y el 17% en los pacientes con trastorno bipolar frente al 2-10% en población general o el 8% en otras poblaciones de referencia. La prevalencia vida de asma en pacientes con trastorno bipolar (16,7%; IC del 95%, 15,1- 18,4) también es significativamente superior a la observada en población general (9,7%; IC del 95%, 9,1-10,3) (233).

También se encuentra en los pacientes bipolares un riesgo aumentado de sufrir enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con respecto a la población general (prevalencia vida del 2,7% [IC del 95%, 1,9-3,7] frente a 1,1% [IC del 95%, 0,8-1,3]) (234, 14).

El tabaquismo se relaciona en prácticamente todos los estudios con la presencia de patología respiratoria. En el caso del síndrome de apnea del sueño los antipsicóticos y la obesidad son también factores de riesgo.

Hsu (2013) investigó la prevalencia e incidencia de EPOC entre los pacientes con esquizofrenia en Taiwán. A partir de la base de datos proporcionados por el Instituto Nacional de Investigación en Salud, se obtuvo una muestra aleatoria de 766 427 sujetos con edades ≥18 años en 2005. Los sujetos con un diagnóstico primario o secundario de la EPOC durante el año 2005 fueron identificados. Se comparó la prevalencia de la EPOC en pacientes esquizofrénicos con la de la población general. También se detectaron nuevos casos de EPOC entre  2006-2008. Como resultados se obtuvo que los pacientes con esquizofrenia tenían una mayor prevalencia e incidencia de la EPOC que los individuos de la población general en Taiwan. La mayor incidencia de la EPOC en los pacientes con esquizofrenia se asocia con aumento de la edad y el sexo masculino (235).

Seminong (2013) realizó un estudio en Inglaterra para estimar el riesgo de enfermedad neumocócica en personas hospitalizadas con esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión o ansiedad. Se compararon las tasas de la enfermedad neumocócica en cada cohorte con las tasas en una cohorte de personas sin un historial de hospitalización por estos trastornos psiquiátricos. Como resultado se obtuvo que el riesgo de enfermedad neumocócica en cada grupo psiquiátrico fue significativamente alta en ambos conjuntos de datos. En el conjunto de datos nacional Inglés (que abarca desde 1999 hasta 2011), el riesgo de la enfermedad neumocócica en personas hospitalizadas con esquizofrenia, el trastorno bipolar, la depresión o la ansiedad fue, respectivamente, 2,3 (95% IC 2.2 a 2.4), 2,3 (2,2 a 2,3), 2,1 (2,0 a 2,1) y 2,2 (2,1 a 2,2). El riesgo se mantuvo alto durante años después del alta, lo que sugiere una asociación con el trastorno psiquiátrico más que con el caso de hospitalización. Por lo que se concluyó que la enfermedad mental grave es un factor de riesgo para la neumonía lobar, neumonía neumocócica, la septicemia y la meningitis neumocócica. Las posibles explicaciones para el elevado riesgo incluyen factores relacionados con las actividades de estilo de vida y riesgo de salud (236).

Chou (2013) realizó un estudio de seguimiento de nueve años para trata de estimar la incidencia, la mortalidad por cualquier causa y los riesgos relativos para los pacientes con esquizofrenia después de un diagnóstico de neumonía. Como resultados obtuvo que  la densidad de incidencia de neumonía fue de 11,4 / 1.000 personas-año entre los pacientes con esquizofrenia, que experimentaron un aumento en el riesgo 3,09 veces mayor de desarrollar neumonía. Después de ajustar por otras variables, los pacientes con esquizofrenia todavía experimentaron un aumento en el riesgo 1,77 veces mayor de desarrollar neumonía. Aunque, sin ajuste, menor número de pacientes con esquizofrenia que en los controles murieron después de tener neumonía (2121 [35.12%] frente a 3497 [44.62%]), después de ajustar por otras variables, la tasa de riesgo de mortalidad de los pacientes con esquizofrenia fue de 1,39. Se concluyó que durante un período de nueve años de seguimiento, la probabilidad de desarrollar neumonía y todas las causas de mortalidad entre los pacientes con esquizofrenia fue mayor que la del grupo sin esquizofrenia como fue la tasa de mortalidad. Estos resultados implican la importancia de los factores iatrogénicos y psicofármacos (incluyendo sus beneficios y efectos secundarios) y resaltan las direcciones para futuros estudios (237).

Otro estudio reciente también afirma que el uso actual de la mayoría de los antipsicóticos de segunda generación, especialmente la clozapina, se asocia a un mayor riesgo de neumonía en personas con esquizofrenia (238).

Ohayon (2014) en un estudio transversal, con una muestra representativa consistente en 10.854 personas no institucionalizadas, de 15 años o más que viven en Alemania, España y el Reino Unido concluyó que la EPOC es una debilitante enfermedad acompañada de trastornos psiquiátricos y trastornos del sueño en la gran mayoría de los casos. Esta elevada comorbilidad se asocia con una mayor utilización de servicios sanitarios y un gran deterioro de la calidad de vida (239).