6.5. DISCUSIÓN Y COMENTARIOS.

Se evidencian coincidencias en la escogencia de hipótesis por parte del investigador (doctorando) y los actores del sistema en varios escenarios. Igualmente se observan divergencias, las cuales fueron discutidas y analizadas con actores expertos a la luz de las evidencias aportadas por la investigación y se estableció – con las modificaciones respectivas – un Núcleo Duro de escenarios definitivo, que es presentado a manera de conclusión en el apartado 6.6. de este Capítulo.

6.6. CONCLUSIONES.

El Núcleo duro de escenarios (deseable, tendencial, referencial y contrastado) para el sistema (entorno) y para Cruz Blanca EPS se presenta en las siguientes 4 tablas.

1. Política Fiscal Nivel de la actividad económica (a través del comportamiento de la política fiscal y de la política monetaria) 4 Crecimiento económico positivo, con incremento del nivel de empleo y de la inflación, principalmente a costa de la política fiscal (aumento del gasto público y el empleo estatal, con disminución o estancamiento de los impuestos) 5 Crecimiento económico positivo, con incremento del nivel de empleo y de la inflación, principalmente a costa de la política monetaria (con disminución de las tasas de intereses y aumento en la inversión) 2. Nivel de Desempleo Ligado al nivel de inflación.

3 Disminución en el nivel de desempleo con disminución de la inflación 4 Disminución del nivel de desempleo con aumento en la inflación.

3. Valor de la UPC-C 2 El valor de la UPC-C se incrementa anualmente y es suficiente para cubrir los costos en salud 4 Se detiene el incremento en el valor de la UPC-C y no es suficiente para cubrir los costos en salud 4. Nivel de Aseguramiento y propensión a consumir (Moral Hazard).

6 Aseguramiento total 4 Descenso del aseguramiento en ambos regímenes 5. Economías de escala 2 Costos de atención en salud bajos debido a un nivel adecuado de asegurados (tamaño eficiente de aseguramiento) y de factores de producción (ej, tecnología, insumos, etc) 1 Costos de atención en salud elevados debido a un nivel insuficiente de asegurados y de factores de producción (ej, tecnología, insumos, etc) 6. Perfil Demográfico – transición.

3 Descenso en la tasa de natalidad y mortalidad, lo que se traduce en un descenso en la tasa de crecimiento 2 Descenso en la tasa de mortalidad en contraste con una tasa de natalidad constante, lo que trae como resultado una tasa de crecimiento alta.

7. Perfil Epidemiológico – transición.

3 Disminución (control) de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, y predominio de las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas 2 Coexistencia de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, con las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas 8. Estilos de vida, cultura de la salud y autocuidado.

1 Cambios positivos en la morbimortalidad (disminución de la carga de enfermedad) debidos a un énfasis al fortalecimiento del autocuidado y al mejoramiento de los estilos de vida de los estilos de vida (ej, mejoramiento de los servicios de salud, de las condiciones ambientales) 9. Actitudes con relación a la calidad y al servicio Sistema de Creencias sobre los Servicios de salud.

4 Se cambia totalmente el sistema de creencias tradicional sobre los servicios de salud. Hay participación activa de los usuarios en el mejoramiento de la calidad y del servicio.

1 Se mantiene el sistema de creencias tradicional sobre los servicios de salud que los percibe como una responsabilidad exclusiva del estado, y no hay actitudes importantes sobre la calidad y el servicio.

10. Nivel de conocimiento del usuario sobre derechos, coberturas y procedimientos.

Conocimiento De Derechos Y Deberes 3 Los usuarios de los servicios de salud, las organizaciones comunitarias y los ciudadanos conocen sus derechos y sus deberes y los aplican de manera efectiva.

3 Los usuarios de los servicios de salud, las organizaciones comunitarias y los ciudadanos conocen sus derechos y sus deberes y los aplican de manera efectiva.

11. Políticas y/o posiciones de los actores con respecto a las ERC 4 Posición proactiva con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

2 Posición reactiva con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

12.Cambios/permanencia en la legislación en salud, en especial de ERC.

3 Estabilización del SGSSS y de la normatividad legal relacionada con su organización y su funcionamiento a partir de un mejoramiento de los mecanismos creados por la Ley y un fortalecimiento en los controles.

1 Incertidumbre hacia el contexto legal del sistema por proliferación de normas, contradicción entre las mismas, y requerimientos legales cambiantes en corto plazo.

13. Desarrollo de las Tutelas – Salud como bien meritorio.

3 El fallo de las Tutelas se hace basada en derecho y teniendo en cuenta el concepto del perito, no solo desde el punto de vista técnico-científico sino de las prestaciones del SGSSS.

2 El fallo de las Tutelas se hace frecuentemente de manera flexible, beneficiando al tutelante, ampliando desmesuradamente las prestaciones del POS-C. El peritazgo médico al juez no existe o no lo tiene en cuenta.

14. Presión de la industria electromédica y farmacéutica.

1 Se dan las condiciones para que la presión ejercida por la industria disminuya o se mantenga en niveles controlables por los actores.

2 Se aumenta la presión ejercida por la industria y el control de los actores es insuficiente para evitar el incremento en los costos y en el uso de tecnologías poco efectivas.

15. Estado del arte en el tratamiento de las ERC.

3 El tipo de intervenciones que existe para ERC es predominantemente preventivo, dirigido a evitar la aparición de la enfermedad.

1 El tipo de intervenciones que existe para ERC es predominantemente paliativo, reparativo y de rehabilitación.

16. Uso de tecnologías de punta.

3 Utilización racional de tecnología de punta con base en evidencia fuerte de costoefectividad y costo-beneficio.

2 Utilización de la tecnología de punta con algunos criterios de racionalidad pero sin evidencia fuerte de costo-efectividad o costo-beneficio.

17. Participación en el mercado 1 Alto nivel de crecimiento y participación 4 Poco crecimiento y baja participación 18. Estrategias para la atención de ERC.

3 Los actores implementan controles técnicos (ej.

Gatekeepers, protocolos, juntas médico-quirúrgicas) para las frecuencias y costos de la atención de ERC.

2 Los actores generan barreras de acceso (ej, listas de espera) a los pacientes con ERC con el fin de controlar (no técnicamente) las frecuencias y los costos en la atención.

19. Selección adversa 2 La mezcla poblacional de asegurados tiene una proporción equilibrada de usuarios con y sin alto riesgo de generar siniestralidad.

1 La mezcla poblacional de asegurados tiene una proporción importante de usuarios con alto riesgo de generar siniestralidad, lo que se demuestra por un alto nivel de las frecuencias y de los costos de atención.

20. Descremamiento del mercado Accesibilidad al aseguramiento.

3 Extenso (aseguramiento sin importar el riesgo de los usuarios).

2 Ampliado (admitir ingreso de usuarios con cierto riesgo) 21. Tipos de reaseguro. 1 La siniestralidad generada por las ERC no justifica el pago de una póliza de reaseguro (reembolsos inferiores al valor de la prima), por lo tanto no existen reaseguros.

4 Se justifica el pago de la póliza pero cada asegurador negocia por su cuenta y riesgo con un reasegurador.

22.Estabilidad/Inestabilidad de las instituciones del sector salud.

4 Implementación de soluciones representativas tanto para los factores externos (a los hospitales) como para los factores internos (gestión hospitalaria) generadores de la crisis.

2 Implementación de soluciones a los factores externos (a los hospitales) generadores de la crisis pero sin solución representativa de los factores internos (gestión hospitalaria).

23. Nivel de siniestralidad generado por el tratamiento de las ERC - % de la UPC-C.

1 Tendencia a la disminución en la siniestralidad por ERC, permaneciendo por debajo del 10% de la UPC-C.

3 Tendencia al aumento en la siniestralidad por ERC, permaneciendo por encima del 10% de la UPC-C.

24. Política y/o posición institucional con respecto a las ERC.

4 Posición proactiva: la institución toma acciones preventivas y correctivas para controlar las frecuencias y los costos de tratamiento de las ERC.

2 Posición reactiva: solo interesa el tema de las ERC cuando afecta la siniestralidad y las utilidades de la institución.

25. Condiciones del reaseguro.

1 Se reembolsa un porcentaje del valor de cada evento siempre y cuando sea para tratamiento de ERC.

3 Se reembolsa la totalidad del valor de cada evento de tratamiento de ERC.

26. Estrategia de contención y control del gasto.

4 Estrategia proactiva: Se tiene información para prevenir y controlar el gasto y ésta se utiliza eficazmente para ello.

Hay “filtros” estructurales bien diseñados y se evalúan constantemente.

2 Estrategia reactiva: solo cuando hay un “pico” en el gasto se desarrollan actividades, generalmente restrictivas, para controlarlo.

27. Estrategia de evaluación y control del personal médico.

4 La evaluación y el control tienen actividades preventivas, concomitantes (simultáneas) y posteriores (selectivas) y existen estrategias estructurales y culturales que permiten el desarrollo de la autogestión y del autocontrol.

2 La evaluación y el control es de carácter “policivo” y restrictivo.

Existen muchos controles previos o de autorización.

28. Nivel de sensibilización respecto a las ERC.

3 Existe alta sensibilización con respecto a la problemática de las ERC, generando acciones de vigilancia epidemiológica de las mismas y acciones de evaluación y control.

2 Existe poca sensibilización con respecto a la problemática de las ERC y esto se refleja en pocas acciones de evaluación y de control de las mismas.

29. Capacidad de Negociación y de Contratación.

2 Las EPS tienen facilidad para la consecución de contratos y alto poder de negociación.

2 Las EPS tienen facilidad para la consecución de contratos y alto poder de negociación.

30. Papel del médico como agente del paciente (relación de agencia).

1 El médico ejerce su relación de agencia tomando en consideración solo los reales intereses de salud del paciente, practicando la medicina basada en evidencias y generando las prestaciones únicamente necesarias, con una sana política de control de costos y frecuencias.

3 El médico ejerce su relación de agencia de manera imperfecta obedeciendo a presiones de control del costo y de las frecuencias sin ningún criterio de racionalización por medicina basada en evidencia y análisis de costo-beneficio.

1. Política Fiscal Nivel de la actividad económica (a través del comportamiento de la política fiscal y de la política monetaria) 5 Crecimiento económico positivo, con incremento del nivel de empleo y de la inflación, principalmente a costa de la política monetaria (con disminución de las tasas de intereses y aumento en la inversión) 1..2 Crecimiento económico negativo, con mayor recesión y mayor desempleo, principalmente a costa de la política fiscal (disminución del gasto público <política de austeridad> e incremento de los impuestos) 2. Nivel de Desempleo Ligado al nivel de inflación.

4 Disminución del nivel de desempleo con aumento en la inflación.

1 Aumento en el nivel de desempleo con aumento en la inflación.

3. Valor de la UPC-C 4 Se detiene el incremento en el valor de la UPC-C y no es suficiente para cubrir los costos en salud 4 Se detiene el incremento en el valor de la UPC-C y no es suficiente para cubrir los costos en salud 4. Nivel de Aseguramiento y propensión a consumir (Moral Hazard).

4 Descenso del aseguramiento en ambos regímenes 4 Descenso del aseguramiento en ambos regímenes 5. Economías de escala 1 Costos de atención en salud elevados debido a un nivel insuficiente de asegurados y de factores de producción (ej, tecnología, insumos, etc) 1 Costos de atención en salud elevados debido a un nivel insuficiente de asegurados y de factores de producción (ej, tecnología, insumos, etc) 6. Perfil Demográfico – transición.

2 Descenso en la tasa de mortalidad en contraste con una tasa de natalidad constante, lo que trae como resultado una tasa de crecimiento alta 1 Altas tasas de natalidad y mortalidad constantes con bajo crecimiento poblacional.

7. Perfil Epidemiológico – transición.

2 Coexistencia de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, con las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas 1 Predominio de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, sobre las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas 8. Estilos de vida, cultura de la salud y autocuidado.

2 Cambios positivos en la morbimortalidad (disminución de la carga de enfermedad) debidos a causas diferentes al autocuidado y al mejoramiento de los estilos de vida (ej, mejoramiento de los servicios de salud, de las condiciones ambientales) 4 Cambios negativos en la morbimortalidad por deterioro del autocuidado y de los estilos de vida

9. Actitudes con relación a la calidad y al servicio Sistema de Creencias sobre los Servicios de salud.

2 Se dan algunos cambios en el sistema de creencias tradicional acerca de los servicios de salud pero estos no modifican realmente las ideas y los conceptos previos de las personas. Puede haber un interés pasivo en la calidad y el servicio.

1 Se mantiene el sistema de creencias tradicional sobre los servicios de salud que los percibe como una responsabilidad exclusiva del estado, y no hay actitudes importantes sobre la calidad y el servicio.

10. Nivel de conocimiento del usuario sobre derechos, coberturas y procedimientos.

Conocimiento De Derechos Y Deberes 2 Los usuarios de los servicios de salud, las organizaciones comunitarias y los ciudadanos, a pesar de que conocen sus derechos y sus deberes, no participan en el cumplimiento efectivo de los mismos.

1 Los usuarios de los servicios de salud, las organizaciones comunitarias y los ciudadanos no conocen sus derechos y sus deberes.

11. Políticas y/o posiciones de los actores con respecto a las ERC 3 Posición pre-activa (anticipación pero no hay generación de acción) con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

1 Posición pasiva o expectante con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

12.Cambios/permanencia en la legislación en salud, en especial de ERC.

3 Estabilización del SGSSS y de la normatividad legal relacionada con su organización y su funcionamiento a partir de un mejoramiento de los mecanismos creados por la Ley y un fortalecimiento en los controles.

1 Incertidumbre hacia el contexto legal del sistema por proliferación de normas, contradicción entre las mismas, y requerimientos legales cambiantes en corto plazo.

13. Desarrollo de las Tutelas – Salud como bien meritorio.

2 El fallo de las Tutelas se hace frecuentemente de manera flexible, beneficiando al tutelante, ampliando desmesuradamente las prestaciones del POS-C. El peritazgo médico al juez no existe o no lo tiene en cuenta.

2 El fallo de las Tutelas se hace frecuentemente de manera flexible, beneficiando al tutelante, ampliando desmesuradamente las prestaciones del POS-C. El peritazgo médico al juez no existe o no lo tiene en cuenta.

14. Presión de la industria electromédica y farmacéutica.

2 Se aumenta la presión ejercida por la industria y el control de los actores es insuficiente para evitar el incremento en los costos y en el uso de tecnologías poco efectivas.

2 Se aumenta la presión ejercida por la industria y el control de los actores es insuficiente para evitar el incremento en los costos y en el uso de tecnologías poco efectivas.

15. Estado del arte en el tratamiento de las ERC.

1 El tipo de intervenciones que existe para ERC es predominantemente paliativo, reparativo y de rehabilitación.

1 El tipo de intervenciones que existe para ERC es predominantemente paliativo, reparativo y de rehabilitación.

16. Uso de tecnologías de punta.

2 Utilización de la tecnología de punta con algunos criterios de racionalidad pero sin evidencia fuerte de costo-efectividad o costo-beneficio.

1 Utilización indiscriminada o desordenada de tecnología de punta sin tener en cuenta los criterios de costo-efectividad y costo-beneficio.

17. Participación en el mercado 2 Bajo de crecimiento y alta participación 4 Poco crecimiento y baja participación 18. Estrategias para la atención de ERC.

2 Los actores generan barreras de acceso (ej, listas de espera) a los pacientes con ERC con el fin de controlar (no técnicamente) las frecuencias y los costos en la atención.

1 Los actores no hacen ningún tipo de control preventivo ni correctivo con respecto a las frecuencias y a los costos de atención de las ERC 19. Selección adversa 1 La mezcla poblacional de asegurados tiene una proporción importante de usuarios con alto riesgo de generar siniestralidad, lo que se demuestra por un alto nivel de las frecuencias y de los costos de atención.

1 La mezcla poblacional de asegurados tiene una proporción importante de usuarios con alto riesgo de generar siniestralidad, lo que se demuestra por un alto nivel de las frecuencias y de los costos de atención.

20. Descremamiento del mercado Accesibilidad al aseguramiento.

2 Ampliado (admitir ingreso de usuarios con cierto riesgo) 1 Restringido o estrecho (selección de usuarios de acuerdo con su riesgo actual y potencial) 21. Tipos de reaseguro. 4 Se justifica el pago de la póliza pero cada asegurador negocia por su cuenta y riesgo con un reasegurador.

2 Se justifica el pago de la póliza, y el reaseguro se hace en forma centralizada y manejado por el estado (ej, a través de una subcuenta especial del Fosyga) 22.Estabilidad/Inestabilidad de las instituciones del sector salud.

3 Implementación de soluciones a los factores internos (gestión hospitalaria) generadores de la crisis pero sin solución representativa de los factores externos (a los hospitales) 1 No hay implementación de soluciones a los factores (externos e internos) generadores de la crisis, con permanencia o empeoramiento de los factores generadores de la misma.

23. Nivel de siniestralidad generado por el tratamiento de las ERC - % de la UPC-C.

3 Tendencia al aumento en la siniestralidad por ERC, permaneciendo por encima del 10% de la UPC-C.

3 Tendencia al aumento en la siniestralidad por ERC, permaneciendo por encima del 10% de la UPC-C.

24. Política y/o posición institucional con respecto a las ERC.

2 Posición reactiva: solo interesa el tema de las ERC cuando afecta la siniestralidad y las utilidades de la institución.

1 Posición pasiva o expectante. El tema de ERC no es esencial ni preocupa a la institución.

25. Condiciones del reaseguro.

3 Se reembolsa la totalidad del valor de cada evento de tratamiento de ERC.

1 Se reembolsa un porcentaje del valor de cada evento siempre y cuando sea para tratamiento de ERC.

26. Estrategia de contención y control del gasto.

2 Estrategia reactiva: solo cuando hay un “pico” en el gasto se desarrollan actividades, generalmente restrictivas, para controlarlo.

1 No hay estrategias para contener y controlar el gasto.

27. Estrategia de evaluación y control del personal médico.

2 La evaluación y el control es de carácter “policivo” y restrictivo.

Existen muchos controles previos o de autorización.

1 No hay evaluación ni control del personal médico.

28. Nivel de sensibilización respecto a las ERC.

2 Existe poca sensibilización con respecto a la problemática de las ERC y esto se refleja en pocas acciones de evaluación y de control de las mismas.

1 No existe sensibilización respecto a la problemática de las ERC 29. Capacidad de Negociación y de Contratación.

2 Las EPS tienen facilidad para la consecución de contratos y alto poder de negociación.

3 Las EPS tienen dificultad para la consecución de contratos y poco poder de negociación.

30. Papel del médico como agente del paciente (relación de agencia).

3 El médico ejerce su relación de agencia de manera imperfecta obedeciendo a presiones de control del costo y de las frecuencias sin ningún criterio de racionalización por medicina basada en evidencia y análisis de costo-beneficio.

2 El médico ejerce su relación de agencia de manera imperfecta, pues aunque consulta los intereses del paciente, no es racional en la utilización de los servicios y, por el contrario, puede generar demanda inducida para satisfacer sus propios intereses o los de la institución en donde trabaja.

1. Política Fiscal Nivel de la actividad económica (a través del comportamiento de la política fiscal y de la política monetaria) 5 Crecimiento económico positivo, con incremento del nivel de empleo y de la inflación, principalmente a costa de la política monetaria (con disminución de las tasas de intereses y aumento en la inversión) 5 Crecimiento económico positivo, con incremento del nivel de empleo y de la inflación, principalmente a costa de la política monetaria (con disminución de las tasas de intereses y aumento en la inversión) 2. Nivel de Desempleo Ligado al nivel de inflación.

3 Disminución en el nivel de desempleo con disminución de la inflación 4 Disminución del nivel de desempleo con aumento en la inflación.

3. Valor de la UPC-C 2 El valor de la UPC-C se incrementa anualmente y es suficiente para cubrir los costos en salud 2 El valor de la UPC-C se incrementa anualmente y es suficiente para cubrir los costos en salud 4. Nivel de Aseguramiento y propensión a consumir (Moral Hazard).

2 Crecimiento del aseguramiento predominantemente por el régimen contributivo.

4 Descenso del aseguramiento en ambos regímenes 5. Economías de escala 2 Costos de atención en salud bajos debido a un nivel adecuado de asegurados (tamaño eficiente de aseguramiento) y de factores de producción (ej, tecnología, insumos, etc) 1 Costos de atención en salud elevados debido a un nivel insuficiente de asegurados y de factores de producción (ej, tecnología, insumos, etc) 6. Perfil Demográfico – transición.

3 Descenso en la tasa de natalidad y mortalidad, lo que se traduce en un descenso en la tasa de crecimiento 2 Descenso en la tasa de mortalidad en contraste con una tasa de natalidad constante, lo que trae como resultado una tasa de crecimiento alta 7. Perfil Epidemiológico – transición.

3 Disminución (control) de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, y predominio de las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas 2 Coexistencia de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, con las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas 8. Estilos de vida, cultura de la salud y autocuidado.

1 Cambios positivos en la morbimortalidad (disminución de la carga de enfermedad) debidos a un énfasis al fortalecimiento del autocuidado y al mejoramiento de los estilos de vida 2 Cambios positivos en la morbimortalidad (disminución de la carga de enfermedad) debidos a causas diferentes al autocuidado y al mejoramiento de los estilos de vida (ej, mejoramiento de los servicios de salud, de las condiciones ambientales) Capítulo 6  251 COMPONENTES ESCENARIO DESEABLE ESCENARIO TENDENCIAL 9. Actitudes con relación a la calidad y al servicio Sistema de Creencias sobre los Servicios de salud.

4 Se cambia totalmente el sistema de creencias tradicional sobre los servicios de salud. Hay participación activa de los usuarios en el mejoramiento de la calidad y del servicio.

1 Se mantiene el sistema de creencias tradicional sobre los servicios de salud que los percibe como una responsabilidad exclusiva del estado, y no hay actitudes importantes sobre la calidad y el servicio.

10. Nivel de conocimiento del usuario sobre derechos, coberturas y procedimientos.

Conocimiento De Derechos Y Deberes 3 Los usuarios de los servicios de salud, las organizaciones comunitarias y los ciudadanos conocen sus derechos y sus deberes y los aplican de manera efectiva.

2 Los usuarios de los servicios de salud, las organizaciones comunitarias y los ciudadanos, a pesar de que conocen sus derechos y sus deberes, no participan en el cumplimiento efectivo de los mismos.

11. Políticas y/o posiciones de los actores con respecto a las ERC 4 Posición proactiva con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

4 Posición proactiva con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

12.Cambios/permanencia en la legislación en salud, en especial de ERC.

3 Estabilización del SGSSS y de la normatividad legal relacionada con su organización y su funcionamiento a partir de un mejoramiento de los mecanismos creados por la Ley y un fortalecimiento en los controles.

1 Incertidumbre hacia el contexto legal del sistema por proliferación de normas, contradicción entre las mismas, y requerimientos legales cambiantes en corto plazo.

13. Desarrollo de las Tutelas – Salud como bien meritorio.

3 El fallo de las Tutelas se hace basada en derecho y teniendo en cuenta el concepto del perito, no solo desde el punto de vista técnico-científico sino de las prestaciones del SGSSS.

2 El fallo de las Tutelas se hace frecuentemente de manera flexible, beneficiando al tutelante, ampliando desmesuradamente las prestaciones del POS-C. El peritazgo médico al juez no existe o no lo tiene en cuenta.

14. Presión de la industria electromédica y farmacéutica.

1 Se dan las condiciones para que la presión ejercida por la industria disminuya o se mantenga en niveles controlables por los actores.

2 Se aumenta la presión ejercida por la industria y el control de los actores es insuficiente para evitar el incremento en los costos y en el uso de tecnologías poco efectivas.

15. Estado del arte en el tratamiento de las ERC.

3 El tipo de intervenciones que existe para ERC es predominantemente preventivo, dirigido a evitar la aparición de la enfermedad.

2 El tipo de intervenciones que existe para ERC es predominantemente para hacer un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno, evitando así la aparición de discapacidad o muerte.

16. Uso de tecnologías de punta.

3 Utilización racional de tecnología de punta con base en evidencia fuerte de costoefectividad y costo-beneficio.

2 Utilización de la tecnología de punta con algunos criterios de racionalidad pero sin evidencia fuerte de costo-efectividad o costo-beneficio.

17. Participación en el mercado 1 Alto nivel de crecimiento y participación 4 Poco crecimiento y baja participación 18. Estrategias para la atención de ERC.

3 Los actores implementan controles técnicos (ej. Gatekeepers, protocolos, juntas médico-quirúrgicas) para las frecuencias y costos de la atención de ERC.

3 Los actores implementan controles técnicos (ej. Gatekeepers, protocolos, juntas médico-quirúrgicas) para las frecuencias y costos de la atención de ERC.

19. Selección adversa 2 La mezcla poblacional de asegurados tiene una proporción equilibrada de usuarios con y sin alto riesgo de generar siniestralidad.

1 La mezcla poblacional de asegurados tiene una proporción importante de usuarios con alto riesgo de generar siniestralidad, lo que se demuestra por un alto nivel de las frecuencias y de los costos de atención.

20. Descremamiento del mercado Accesibilidad al aseguramiento.

3 Extenso (aseguramiento sin importar el riesgo de los usuarios).

2 Ampliado (admitir ingreso de usuarios con cierto riesgo) 21. Tipos de reaseguro. 1 La siniestralidad generada por las ERC no justifica el pago de una póliza de reaseguro (reembolsos inferiores al valor de la prima), por lo tanto no existen reaseguros.

4 Se justifica el pago de la póliza pero cada asegurador negocia por su cuenta y riesgo con un reasegurador.

22.Estabilidad/Inestabilidad de las instituciones del sector salud.

4 Implementación de soluciones representativas tanto para los factores externos (a los hospitales) como para los factores internos (gestión hospitalaria) generadores de la crisis.

3 Implementación de soluciones a los factores internos (gestión hospitalaria) generadores de la crisis pero sin solución representativa de los factores externos (a los hospitales) 23. Nivel de siniestralidad generado por el tratamiento de las ERC - % de la UPC-C.

1 Tendencia a la disminución en la siniestralidad por ERC, permaneciendo por debajo del 10% de la UPC-C.

3 Tendencia al aumento en la siniestralidad por ERC, permaneciendo por encima del 10% de la UPC-C.

24. Política y/o posición institucional con respecto a las ERC.

4 Posición proactiva: la institución toma acciones preventivas y correctivas para controlar las frecuencias y los costos de tratamiento de las ERC.

3 Posición pre-activa: la institución está interesada en el tema de las ERC pero no se siente afectada por sus frecuencias y costos.

25. Condiciones del reaseguro.

2 Se reembolsa todo evento que pase de determinado valor, sin importar que sea o no ERC.

2 Se reembolsa todo evento que pase de determinado valor, sin importar que sea o no ERC.

26. Estrategia de contención y control del gasto.

4 Estrategia proactiva: Se tiene información para prevenir y controlar el gasto y ésta se utiliza eficazmente para ello.

Hay “filtros” estructurales bien diseñados y se evalúan constantemente.

3 Estrategia pre-activa (anticipación pero no hay generación de acción). Se tiene la información para prevenir y controlar el incremento en el gasto pero ésta no se utiliza eficazmente para ello. Se cuenta con algunos “filtros” estructurales para controlar el costo.

27. Estrategia de evaluación y control del personal médico.

4 La evaluación y el control tienen actividades preventivas, concomitantes (simultáneas) y posteriores (selectivas) y existen estrategias estructurales y culturales que permiten el desarrollo de la autogestión y del autocontrol.

4 La evaluación y el control tienen actividades preventivas, concomitantes (simultáneas) y posteriores (selectivas) y existen estrategias estructurales y culturales que permiten el desarrollo de la autogestión y del autocontrol.

28. Nivel de sensibilización respecto a las ERC.

3 Existe alta sensibilización con respecto a la problemática de las ERC, generando acciones de vigilancia epidemiológica de las mismas y acciones de evaluación y control.

2 Existe poca sensibilización con respecto a la problemática de las ERC y esto se refleja en pocas acciones de evaluación y de control de las mismas.

29. Capacidad de Negociación y de Contratación.

2 Las EPS tienen facilidad para la consecución de contratos y alto poder de negociación.

2 Las EPS tienen facilidad para la consecución de contratos y alto poder de negociación.

30. Papel del médico como agente del paciente (relación de agencia).

1 El médico ejerce su relación de agencia tomando en consideración solo los reales intereses de salud del paciente, practicando la medicina basada en evidencias y generando las prestaciones únicamente necesarias, con una sana política de control de costos y frecuencias.

2 El médico ejerce su relación de agencia de manera imperfecta, pues aunque consulta los intereses del paciente, no es racional en la utilización de los servicios y, por el contrario, puede generar demanda inducida para satisfacer sus propios intereses o los de la institución en donde trabaja.

1. Política Fiscal Nivel de la actividad económica (a través del comportamiento de la política fiscal y de la política monetaria) 5 Crecimiento económico positivo, con incremento del nivel de empleo y de la inflación, principalmente a costa de la política monetaria (con disminución de las tasas de intereses y aumento en la inversión) 1 Crecimiento económico negativo, con mayor recesión y mayor desempleo, principalmente a costa de la política monetaria (disminución de la oferta monetaria con altas tasas de intereses y, en consecuencia, disminución de la inversión) 2. Nivel de Desempleo Ligado al nivel de inflación.

4 Disminución del nivel de desempleo con aumento en la inflación.

1 Aumento en el nivel de desempleo con aumento en la inflación.

3. Valor de la UPC-C 4 Se detiene el incremento en el valor de la UPC-C y no es suficiente para cubrir los costos en salud 4 Se detiene el incremento en el valor de la UPC-C y no es suficiente para cubrir los costos en salud 4. Nivel de Aseguramiento y propensión a consumir (Moral Hazard).

4 Descenso del aseguramiento en ambos regímenes 1 Cambio de la política de aseguramiento.

5. Economías de escala 2 Costos de atención en salud bajos debido a un nivel adecuado de asegurados (tamaño eficiente de aseguramiento) y de factores de producción (ej, tecnología, insumos, etc) 1 Costos de atención en salud elevados debido a un nivel insuficiente de asegurados y de factores de producción (ej, tecnología, insumos, etc) 6. Perfil Demográfico – transición.

2 Descenso en la tasa de mortalidad en contraste con una tasa de natalidad constante, lo que trae como resultado una tasa de crecimiento alta 1 Altas tasas de natalidad y mortalidad constantes con bajo crecimiento poblacional.

7. Perfil Epidemiológico – transición.

3 Disminución (control) de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, y predominio de las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas 1 Predominio de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, sobre las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas

8. Estilos de vida, cultura de la salud y autocuidado.

2 Cambios positivos en la morbimortalidad (disminución de la carga de enfermedad) debidos a causas diferentes al autocuidado y al mejoramiento de los estilos de vida (ej, mejoramiento de los servicios de salud, de las condiciones ambientales) 4 Cambios negativos en la morbimortalidad por deterioro del autocuidado y de los estilos de vida 9. Actitudes con relación a la calidad y al servicio Sistema de Creencias sobre los Servicios de salud.

3 Se cambia gradualmente y efectivamente las ideas, y conceptos tradicionales que las personas tienen acerca de los servicios de salud. Hay una exigencia activa sobre la calidad y el servicio, sin participación en el mejoramiento de los mismos.

1 Se mantiene el sistema de creencias tradicional sobre los servicios de salud que los percibe como una responsabilidad exclusiva del estado, y no hay actitudes importantes sobre la calidad y el servicio.

10. Nivel de conocimiento del usuario sobre derechos, coberturas y procedimientos.

Conocimiento De Derechos Y Deberes 2 Los usuarios de los servicios de salud, las organizaciones comunitarias y los ciudadanos, a pesar de que conocen sus derechos y sus deberes, no participan en el cumplimiento efectivo de los mismos.

1 Los usuarios de los servicios de salud, las organizaciones comunitarias y los ciudadanos no conocen sus derechos y sus deberes.

11. Políticas y/o posiciones de los actores con respecto a las ERC 4 Posición proactiva con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

1 Posición pasiva o expectante con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

12.Cambios/permanencia en la legislación en salud, en especial de ERC.

3 Estabilización del SGSSS y de la normatividad legal relacionada con su organización y su funcionamiento a partir de un mejoramiento de los mecanismos creados por la Ley y un fortalecimiento en los controles.

1 Incertidumbre hacia el contexto legal del sistema por proliferación de normas, contradicción entre las mismas, y requerimientos legales cambiantes en corto plazo.

13. Desarrollo de las Tutelas – Salud como bien meritorio.

2 El fallo de las Tutelas se hace frecuentemente de manera flexible, beneficiando al tutelante, ampliando desmesuradamente las prestaciones del POS-C. El peritazgo médico al juez no existe o no lo tiene en cuenta.

2 El fallo de las Tutelas se hace frecuentemente de manera flexible, beneficiando al tutelante, ampliando desmesuradamente las prestaciones del POS-C. El peritazgo médico al juez no existe o no lo tiene en cuenta.

Capítulo 6 256  COMPONENTES ESCENARIO REFERENCIAL ESCENARIO CONTRASTADO 14. Presión de la industria electromédica y farmacéutica.

2 Se aumenta la presión ejercida por la industria y el control de los actores es insuficiente para evitar el incremento en los costos y en el uso de tecnologías poco efectivas.

2 Se aumenta la presión ejercida por la industria y el control de los actores es insuficiente para evitar el incremento en los costos y en el uso de tecnologías poco efectivas.

15. Estado del arte en el tratamiento de las ERC.

2 El tipo de intervenciones que existe para ERC es predominantemente para hacer un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno, evitando así la aparición de discapacidad o muerte.

1 El tipo de intervenciones que existe para ERC es predominantemente paliativo, reparativo y de rehabilitación.

16. Uso de tecnologías de punta.

3 Utilización racional de tecnología de punta con base en evidencia fuerte de costoefectividad y costo-beneficio.

1 Utilización indiscriminada o desordenada de tecnología de punta sin tener en cuenta los criterios de costo-efectividad y costo-beneficio.

17. Participación en el mercado 2 Bajo de crecimiento y alta participación 4 Poco crecimiento y baja participación 18. Estrategias para la atención de ERC.

3 Los actores implementan controles técnicos (ej. Gatekeepers, protocolos, juntas médico-quirúrgicas) para las frecuencias y costos de la atención de ERC.

1 Los actores no hacen ningún tipo de control preventivo ni correctivo con respecto a las frecuencias y a los costos de atención de las ERC 19. Selección adversa 1 La mezcla poblacional de asegurados tiene una proporción importante de usuarios con alto riesgo de generar siniestralidad, lo que se demuestra por un alto nivel de las frecuencias y de los costos de atención.

1 La mezcla poblacional de asegurados tiene una proporción importante de usuarios con alto riesgo de generar siniestralidad, lo que se demuestra por un alto nivel de las frecuencias y de los costos de atención.

20. Descremamiento del mercado Accesibilidad al aseguramiento.

3 Extenso (aseguramiento sin importar el riesgo de los usuarios).

1 Restringido o estrecho (selección de usuarios de acuerdo con su riesgo actual y potencial) 21. Tipos de reaseguro. 4 Se justifica el pago de la póliza pero cada asegurador negocia por su cuenta y riesgo con un reasegurador.

2 Se justifica el pago de la póliza, y el reaseguro se hace en forma centralizada y manejado por el estado (ej, a través de una subcuenta especial del Fosyga)

22.Estabilidad/Inestabilidad de las instituciones del sector salud.

3 Implementación de soluciones a los factores internos (gestión hospitalaria) generadores de la crisis pero sin solución representativa de los factores externos (a los hospitales) 1 No hay implementación de soluciones a los factores (externos e internos) generadores de la crisis, con permanencia o empeoramiento de los factores generadores de la misma.

23. Nivel de siniestralidad generado por el tratamiento de las ERC - % de la UPC-C.

3 Tendencia al aumento en la siniestralidad por ERC, permaneciendo por encima del 10% de la UPC-C.

3 Tendencia al aumento en la siniestralidad por ERC, permaneciendo por encima del 10% de la UPC-C.

24. Política y/o posición institucional con respecto a las ERC.

4 Posición proactiva: la institución toma acciones preventivas y correctivas para controlar las frecuencias y los costos de tratamiento de las ERC.

1 Posición pasiva o expectante. El tema de ERC no es esencial ni preocupa a la institución.

25. Condiciones del reaseguro.

2 Se reembolsa todo evento que pase de determinado valor, sin importar que sea o no ERC.

1 Se reembolsa un porcentaje del valor de cada evento siempre y cuando sea para tratamiento de ERC.

26. Estrategia de contención y control del gasto.

3 Estrategia pre-activa (anticipación pero no hay generación de acción). Se tiene la información para prevenir y controlar el incremento en el gasto pero ésta no se utiliza eficazmente para ello. Se cuenta con algunos “filtros” estructurales para controlar el costo.

1 No hay estrategias para contener y controlar el gasto.

27. Estrategia de evaluación y control del personal médico.

4 La evaluación y el control tienen actividades preventivas, concomitantes (simultáneas) y posteriores (selectivas) y existen estrategias estructurales y culturales que permiten el desarrollo de la autogestión y del autocontrol.

1 No hay evaluación ni control del personal médico.

28. Nivel de sensibilización respecto a las ERC.

2 Existe poca sensibilización con respecto a la problemática de las ERC y esto se refleja en pocas acciones de evaluación y de control de las mismas.

1 No existe sensibilización respecto a la problemática de las ERC

29. Capacidad de Negociación y de Contratación.

2 Las EPS tienen facilidad para la consecución de contratos y alto poder de negociación.

3 Las EPS tienen dificultad para la consecución de contratos y poco poder de negociación.

30. Papel del médico como agente del paciente (relación de agencia).

1 El médico ejerce su relación de agencia tomando en consideración solo los reales intereses de salud del paciente, practicando la medicina basada en evidencias y generando las prestaciones únicamente necesarias, con una sana política de control de costos y frecuencias.

2 El médico ejerce su relación de agencia de manera imperfecta, pues aunque consulta los intereses del paciente, no es racional en la utilización de los servicios y, por el contrario, puede generar demanda inducida para satisfacer sus propios intereses o los de la institución en donde trabaja.

Es interesante comparar los escenarios tendenciales con los referenciados (tanto para el sistema como para Cruz Blanca EPS) ya que no necesariamente las tendencias se van a dar tal cual en el futuro, aunque es cierto que hay similitudes entre gran parte de las hipótesis de ambos escenarios. El escenario referencial (el más probable) tuvo en cuenta no solo la tendencia sino también los gérmenes de cambio, los proyectos de los actores y la capacidad que tienen ellos de imponer sus objetivos sobre los de los demás.

En la tabla 6.8. se muestran las diferencias entre los escenarios tendencial y referencial obtenidos para el sistema.

En la tabla 6.9. se muestran las diferencias entre los escenarios tendencial y referencial obtenidos para Cruz Blanca EPS.

Estas diferencias representan puntos de quiebre de las tendencias.

Diferencias entre el escenario tendencial y referencial del Sistema.

9. Actitudes con relación a la calidad y al servicio Sistema de Creencias sobre los Servicios de salud.

1 Se mantiene el sistema de creencias tradicional sobre los servicios de salud que los percibe como una responsabilidad exclusiva del estado, y no hay actitudes importantes sobre la calidad y el servicio.

2 Se dan algunos cambios en el sistema de creencias tradicional acerca de los servicios de salud pero estos no modifican realmente las ideas y los conceptos previos de las personas. Puede haber un interés pasivo en la calidad y el servicio.

10. Nivel de conocimiento del usuario sobre derechos, coberturas y procedimientos.

Conocimiento De Derechos Y Deberes 3 Los usuarios de los servicios de salud, las organizaciones comunitarias y los ciudadanos conocen sus derechos y sus deberes y los aplican de manera efectiva.

2 Los usuarios de los servicios de salud, las organizaciones comunitarias y los ciudadanos, a pesar de que conocen sus derechos y sus deberes, no participan en el cumplimiento efectivo de los mismos.

11. Políticas y/o posiciones de los actores con respecto a las ERC 2 Posición reactiva con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

3 Posición pre-activa (anticipación pero no hay generación de acción) con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

12.Cambios/permane ncia en la legislación en salud, en especial de ERC.

1 Incertidumbre hacia el contexto legal del sistema por proliferación de normas, contradicción entre las mismas, y requerimientos legales cambiantes en corto plazo.

3 Estabilización del SGSSS y de la normatividad legal relacionada con su organización y su funcionamiento a partir de un mejoramiento de los mecanismos creados por la Ley y un fortalecimiento en los controles.

17. Participación en el mercado 4 Poco crecimiento y baja participación 2 Bajo de crecimiento y alta participación 22.Estabilidad/Inesta bilidad de las instituciones del sector salud.

2 Implementación de soluciones a los factores externos (a los hospitales) generadores de la crisis pero sin solución representativa de los factores internos (gestión hospitalaria).

3 Implementación de soluciones a los factores internos (gestión hospitalaria) generadores de la crisis pero sin solución representativa de los factores externos (a los hospitales)

Diferencias entre el escenario tendencial y referencial de Cruz Blanca EPS

3. Valor de la UPCC 2 El valor de la UPC-C se incrementa anualmente y es suficiente para cubrir los costos en salud 4 Se detiene el incremento en el valor de la UPC-C y no es suficiente para cubrir los costos en salud 5. Economías de escala 1 Costos de atención en salud elevados debido a un nivel insuficiente de asegurados y de factores de producción (ej, tecnología, insumos, etc) 2 Costos de atención en salud bajos debido a un nivel adecuado de asegurados (tamaño eficiente de aseguramiento) y de factores de producción (ej, tecnología, insumos, etc)

7. Perfil Epidemiológico – transición.

2 Coexistencia de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, con las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas 3 Disminución (control) de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, y predominio de las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas 9. Actitudes con relación a la calidad y al servicio Sistema de Creencias sobre los Servicios de salud.

1 Se mantiene el sistema de creencias tradicional sobre los servicios de salud que los percibe como una responsabilidad exclusiva del estado, y no hay actitudes importantes sobre la calidad y el servicio.

3 Se cambia gradualmente y efectivamente las ideas, y conceptos tradicionales que las personas tienen acerca de los servicios de salud. Hay una exigencia activa sobre la calidad y el servicio, sin participación en el mejoramiento de los mismos.

12.Cambios/perman encia en la legislación en salud, en especial de ERC.

1 Incertidumbre hacia el contexto legal del sistema por proliferación de normas, contradicción entre las mismas, y requerimientos legales cambiantes en corto plazo.

3 Estabilización del SGSSS y de la normatividad legal relacionada con su organización y su funcionamiento a partir de un mejoramiento de los mecanismos creados por la Ley y un fortalecimiento en los controles.

16. Uso de tecnologías de punta.

2 Utilización de la tecnología de punta con algunos criterios de racionalidad pero sin evidencia fuerte de costo-efectividad o costobeneficio.

3 Utilización racional de tecnología de punta con base en evidencia fuerte de costo-efectividad y costobeneficio.

17. Participación en el mercado 4 Poco crecimiento y baja participación 2 Bajo de crecimiento y alta participación 20. Descremamiento del mercado Accesibilidad al aseguramiento.

2 Ampliado (admitir ingreso de usuarios con cierto riesgo) 3 Extenso (aseguramiento sin importar el riesgo de los usuarios).

24. Política y/o posición institucional con respecto a las ERC.

3 Posición pre-activa: la institución está interesada en el tema de las ERC pero no se siente afectada por sus frecuencias y costos.

4 Posición proactiva: la institución toma acciones preventivas y correctivas para controlar las frecuencias y los costos de tratamiento de las ERC.

30. Papel del médico como agente del paciente (relación de agencia).

2 El médico ejerce su relación de agencia de manera imperfecta, pues aunque consulta los intereses del paciente, no es racional en la utilización de los servicios y, por el contrario, puede generar demanda inducida para satisfacer sus propios intereses o los de la institución en donde trabaja.

1 El médico ejerce su relación de agencia tomando en consideración solo los reales intereses de salud del paciente, practicando la medicina basada en evidencias y generando las prestaciones únicamente necesarias, con una sana política de control de costos y frecuencias.

Finalmente, si el escenario más probable es el referencial, es útil presentar las diferencias entre el escenario referencial del sistema y el escenario referencial de Cruz Blanca EPS para que sirva como base para el trabajo desarrollado en los capítulos 7 y 8 de esta tesis.

5. Economías de escala 1 Costos de atención en salud elevados debido a un nivel insuficiente de asegurados y de factores de producción (ej, tecnología, insumos, etc.) 2 Costos de atención en salud bajos debido a un nivel adecuado de asegurados (tamaño eficiente de aseguramiento) y de factores de producción (ej, tecnología, insumos, etc.) 7. Perfil Epidemiológico – transición.

2 Coexistencia de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, con las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas 3 Disminución (control) de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, y predominio de las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas 9. Actitudes con relación a la calidad y al servicio Sistema de Creencias sobre los Servicios de salud.

2 Se dan algunos cambios en el sistema de creencias tradicional acerca de los servicios de salud pero estos no modifican realmente las ideas y los conceptos previos de las personas. Puede haber un interés pasivo en la calidad y el servicio.

3 Se cambia gradualmente y efectivamente las ideas, y conceptos tradicionales que las personas tienen acerca de los servicios de salud. Hay una exigencia activa sobre la calidad y el servicio, sin participación en el mejoramiento de los mismos.

11. Políticas y/o posiciones de los actores con respecto a las ERC 3 Posición pre-activa (anticipación pero no hay generación de acción) con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

4 Posición proactiva con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

15. Estado del arte en el tratamiento de las ERC.

1 El tipo de intervenciones que existe para ERC es predominantemente paliativo, reparativo y de rehabilitación.

2 El tipo de intervenciones que existe para ERC es predominantemente para hacer un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno, evitando así la aparición de discapacidad o muerte.

16. Uso de tecnologías de punta.

2 Utilización de la tecnología de punta con algunos criterios de racionalidad pero sin evidencia fuerte de costo-efectividad o costobeneficio.

3 Utilización racional de tecnología de punta con base en evidencia fuerte de costo-efectividad y costobeneficio.

18. Estrategias para la atención de ERC.

2 Los actores generan barreras de acceso (ej, listas de espera) a los pacientes con ERC con el fin de controlar (no técnicamente) las frecuencias y los costos en la atención.

3 Los actores implementan controles técnicos (ej. Gatekeepers, protocolos, juntas médicoquirúrgicas) para las frecuencias y costos de la atención de ERC.

20. Descremamiento del mercado Accesibilidad al aseguramiento.

2 Ampliado (admitir ingreso de usuarios con cierto riesgo) 3 Extenso (aseguramiento sin importar el riesgo de los usuarios).

24. Política y/o posición institucional con respecto a las ERC.

2 Posición reactiva: solo interesa el tema de las ERC cuando afecta la siniestralidad y las utilidades de la institución.

4 Posición proactiva: la institución toma acciones preventivas y correctivas para controlar las frecuencias y los costos de tratamiento de las ERC.

25. Condiciones del reaseguro.

3 Se reembolsa la totalidad del valor de cada evento de tratamiento de ERC.

2 Se reembolsa todo evento que pase de determinado valor, sin importar que sea o no ERC.

26. Estrategia de contención y control del gasto.

2 Estrategia reactiva: solo cuando hay un “pico” en el gasto se desarrollan actividades, generalmente restrictivas, para controlarlo.

3 Estrategia pre-activa (anticipación pero no hay generación de acción).

Se tiene la información para prevenir y controlar el incremento en el gasto pero ésta no se utiliza eficazmente para ello. Se cuenta con algunos “filtros” estructurales para controlar el costo.

27. Estrategia de evaluación y control del personal médico.

2 La evaluación y el control son de carácter “policivo” y restrictivo.

Existen muchos controles previos o de autorización.

4 La evaluación y el control tienen actividades preventivas, concomitantes (simultáneas) y posteriores (selectivas) y existen estrategias estructurales y culturales que permiten el desarrollo de la autogestión y del autocontrol.

30. Papel del médico como agente del paciente (relación de agencia).

3 El médico ejerce su relación de agencia de manera imperfecta obedeciendo a presiones de control del costo y de las frecuencias sin ningún criterio de racionalización por medicina basada en evidencia y análisis de costo-beneficio.

1 El médico ejerce su relación de agencia tomando en consideración solo los reales intereses de salud del paciente, practicando la medicina basada en evidencias y generando las prestaciones únicamente necesarias, con una sana política de control de costos y frecuencias.

Como puede observarse en la tabla anterior, en el escenario referencial existen diferencias en 13 hipótesis (de un total de 30), entre el sistema en general y Cruz Blanca EPS. El análisis es el siguiente: Capítulo 6  263 • (v5) Sin desconocer la realidad del incremento sostenido en los costos de salud, Cruz Blanca EPS le apuesta a un manejo eficiente de los factores de producción y al sostenimiento de un TEA – tamaño eficiente de aseguramiento – que permita economías de escala (el pool de asegurados no es tan pequeño como para no cubrir los costos fijos ni tan grande como para generar deseconomías de escala). R. Castaño5 hizo una comprobación empírica de la ley de los grandes números en el contexto del Régimen Contributivo de la seguridad social en Colombia; los hallazgos de su estudio sugieren que no es necesario buscar números demasiado grandes para dispersar riesgos, y que un número de afiliados superior a 500.000 permite absorber con solidez el impacto de los casos de alto costo, reduciendo drásticamente la probabilidad de que el gasto real supere al esperado en mas del 5%. Según Castaño, tampoco se necesitan números sustancialmente mayores de la cifra mencionada para reducir a niveles manejables la probabilidad de que el gasto real supere al esperado por un margen que desestabilice la EPS. El impacto de un caso extremadamente costoso sobre la relación Gasto real/Gasto esperado también se reduce en función del tamaño del pool de riesgos; para pools entre 250.000 y 350.000 afiliados, el impacto varia entre un 2% y 3%; para tamaños entre 350.000 y 720.000 afiliados, el impacto varía entre 1% y 2%; y para tamaños superiores a 720.000 afiliados, el impacto es inferior al 1%.

• (v7) Por efectos de la selección adversa, el grupo de asegurados a Cruz Blanca EPS presenta una alta concentración de riesgo de enfermedades crónicas y degenerativas.

• (v9) Las políticas de calidad de Cruz Blanca EPS incluyen la información y capacitación de los usuarios acerca de los servicios, cómo utilizarlos y qué derechos tienen. Esto genera exigencias por parte de los usuarios hacia la EPS pero no necesariamente participación de los mismos en el mejoramiento.

5 Castaño, R., Economías de escala en dispersión de riesgos en el aseguramiento del régimen contributivo en Colombia. Octubre de 2001.

Capítulo 6 264  • (v11) Dado que en Cruz Blanca EPS se tiene un desarrollo importante en la sistematización y automatización de la información, y ésta se utiliza adecuadamente para la toma de decisiones, la posición de esta EPS hacia las ERC es más proactiva que las otras empresas aseguradoras.

• (v15) Precisamente por lo anterior, en Cruz Blanca EPS se hace más énfasis en el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las ERC que en el tratamiento puramente reactivo.

• (v16) La Dirección Científica de Cruz Blanca EPS, actuando en consecuencia con la sensibilización que tiene la aseguradora hacia el tema de las ERC, ha desarrollado e implementado recomendaciones para el uso apropiado de la tecnología médica y estudios de costo-efectividad y costobeneficio que apoyan dichas recomendaciones.

• (v18) En consecuencia con lo anterior, la EPS no utiliza barreras para controlar el costo generado por las ERC sino que, por el contrario, tiene establecido controles técnicos para evitar la utilización indebida, la sobreutilización y la demanda inducida de servicios de salud para este tipo de enfermedades.

• (v20) Otras EPS se defienden de la selección adversa haciendo una selección de riesgos. Cruz Blanca EPS, entendiendo que la selección de riesgos es ilegal y antiética, no pone barreras en el aseguramiento pero sí hace una especie de selección “pasiva” (no negando la afiliación de personas de alto riesgo pero sí evitando acciones comerciales directas sobre este tipo de personas).

• (v24) Coherentemente con la posición de Cruz Blanca ante las variables v11 y v15, se reafirma la proactividad de la EPS hacia las ERC.

• (v25) El concepto que ha tenido Cruz Blanca EPS sobre el alto costo a reasegurar va mas allá de las ERC, cubriendo todo evento (incluso por otras enfermedades) que supere un determinado monto.

Capítulo 6  265 • (v26) Aunque Cruz Blanca EPS cuenta con la información para prevenir y controlar el incremento en el gasto generado por ERC, no alcanza a generar acciones a tiempo por lo que necesariamente cae en el mismo comportamiento reactivo de otras EPS.

• (v27) La evaluación y el control del personal médico por parte de Cruz Blanca EPS no es de carácter restrictivo sino que pretende sensibilizar y motivar a estos profesionales para que hagan autogestión y autocontrol.

• (v30) Como consecuencia de lo afirmado para la variable v27, los médicos de Cruz Blanca EPS toman decisiones racionales y efectivas con base en las recomendaciones internas para el uso apropiado de tecnología médica. Precisamente, una frase que ha hecho carrera entre los médicos de la EPS es: “al paciente hay que darle todo lo que necesite y negarle todo lo que no necesite”.