1.4.5. LA VERDADERA MAGNITUD DE LAS ERC EN COLOMBIA.

Los problemas en la estimación del costo tienen que ver con las deficiencias en la información, producto de la falta de claridad en la definición de las ERC las cuales producen información poco consistente tanto en frecuencias como en el costo.

1. Definición de enfermedades de alto costo: el articulado es lo suficientemente general que no permite una estimación certera de su impacto en el sistema. La información disponible no es homogénea entre EPS en razón de la complejidad técnica para establecer los límites y a la ausencia de normas que permitan el reporte unificado. Con la información disponible no se podría tomar decisiones técnicamente soportadas sobre cuales serían las patologías o procedimientos que debe cubrir un fondo como el propuesto y cuál podría ser su costo.

“El seguro desconoce el número de casos posibles, y de ahí que no pueda valerse exclusivamente del cálculo de las probabilidades puras.

Ignora, al instante de su organización, el número de riesgos que ha de asumir, y lo seguirá ignorando a través de su desenvolvimiento”. “Y de ahí su incapacidad para cuantificar el número y magnitud de las pérdidas eventuales y de identificar las tasas. Debe basarse, por tanto, en los datos que arroje la estadística y, en cuanto sea posible, en la experiencia real de otras instituciones de seguros. Solo así puede eliminar los riesgos que amenazan su estabilidad financiera, y evitar que el volumen total de las pérdidas exceda en forma apreciable el de los aportes que constituyen el fondo común de los asegurados”.

De esta forma, surge la necesidad en el corto plazo de contar con una clara identificación de las patologías de alto costo en la medida en que hacia el futuro es imperativo no sólo tener una información completa sobre las tasas de incidencia frente a la población que no está enferma, sino también de la población que actualmente está enferma dentro de algunas de las categorías del alto costo. Por lo tanto, es fundamental, reglamentar un esquema de información que permita una seguimiento estadístico del alto costo, en donde se pueda proyectar su tendencia frente a la capacidad financiera del sistema en cualquiera de sus dos regímenes.

Para ilustrar los problemas de información hay que mencionar que cada uno de los rubros definidos en el MAPIPOS como de alto costo no es un solo procedimiento sino un conjunto de procedimientos el cual puede variar de una EPS a otra. En este sentido se pueden mencionar varios ejemplos que dan cuenta de la dificultades de evaluar, con la información disponible en el momento, el costo real de tales patologías.

La cirugía cardiovascular puede estar conformada por un conjunto de cerca de 54 procedimientos.

El costo de los trasplantes puede o no incluir los costos de los exámenes pre-operatorios y los procedimientos de seguimiento postoperatorios. El costo de atención del SIDA puede referirse sólo al del tratamiento con medicamentos o puede incluir la atención de todas las complicaciones.

En la atención de cáncer no se consideran las cirugías relacionadas con el cáncer las cuales son más costosas y mas frecuentes que los procedimientos considerados en el MAPIPOS como de alto costo.

Como la información se refiere al gasto ejecutado durante un año calendario, los costos promedios reportados por las EPS pueden variar dependiendo del total de días en el año que estuvo afiliado el paciente a la EPS y del momento en el año en que la patología es detectada.

Por último y tal vez más importante es la diferencia en los conceptos de prevalencia e incidencia. El concepto de prevalencia considera el número de pacientes de alto costo que tiene una EPS en un momento determinado, mientras que la incidencia mide el número de casos nuevos en un período de tiempo, a los cuales se les diagnosticó (o se atendió cuando se trata de afiliados nuevos en la EPS) la patología de alto costo. Los dos son mediciones diferentes del problema que permiten proyectar cual será el comportamiento futuro del costo de atención de tales patologías.

El problema de la selección adversa podría estar viéndose mejor representado en las tasas de incidencia aunque con la información actual no es posible estimarlas, toda vez que ésta no se presenta de manera homogénea.

2. Frecuencias y costos de atención: no es cierto que el ISS hoy en día atienda el 95% de los pacientes de alto costo. Esa proporción, comparando datos de sólo 9 EPS privadas frente a datos del ISS de 1998, es de 70% con una clara tendencia a disminuir debido a la reducción del número de sus afiliados. No obstante la tasa de prevalencia por millón de esa EPS puede estar aumentando (no la de incidencia que puede estar disminuyendo) por efecto de la selección adversa natural e inducida por ella misma.

Tener estos pacientes bajo la responsabilidad de una institución hospitalaria entonces no es "rentable" para nadie en el SGSSS y de allí Capítulo 1  45 surge el término de la famosa "selección adversa", porque las EPS privadas no los quieren y para las públicas se convierten en un desgaste económico. Así que la mayoría de los pacientes con estas patologías mortales o potencialmente mortales como sida, cáncer, insuficiencia renal crónica, trastornos cardíacos y cerebro vasculares o el famoso VIH, encontraron su mayor cobijo en la más tradicional y compleja entidad clínica de país: el Instituto de los Seguros Sociales (ISS).

El propio viceministro de Salud, Juan Gonzalo López, lo reconoció así ante los medios de comunicación social, el pasado 2 de abril/03, cuando afirmó que el ISS atiende al 70% de los enfermos de alto costo en Colombia, entre ellos un 90% de los que sufren insuficiencia renal y son ellos, precisamente, quienes junto a los pacientes con sida, los que resultan más onerosos para el sistema por el alto costo de los tratamientos médicos, clínicos, de laboratorio y de medicamentos, según estudios realizados en las EPS.

Problemas renales.

El viceministro López afirma que de las 7.000 personas que padecen alguna de esas dos patologías de alto costo en el régimen contributivo, al menos 4.500 están en el ISS SIDA En Colombia, según el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud16, a finales de 2002 había 200.000 personas contagiadas con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) que ya desarrollaron el sida. Entre los homosexuales hay estudios que revelan que la enfermedad la están padeciendo 1 de cada 5 y entre los heterosexuales el virus se ha inmiscuido bajo la piel de los padres a los hijos. Para la muestra, sólo durante el año 2002 fueron infectados con el VIH, 102 niños entre 0 y cuatro años, de los cuales 46 ya desarrollaron el sida y 6 pequeños han muerto. A este centenar, tristemente, hay que sumarle el grupo de adolescentes que entre los 10 y los 19 años y durante el mismo lapso de tiempo también se contagiaron: 81 y de ellos, 3 tienen sida y 6 han fallecido.

A estos datos del boletín epidemiológico del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila) en su último número de 2002, tendría que sumársele el subregistro que se encuentra debajo de las estadísticas y que hoy es difícil de consolidar. En este informe de Sivigila se reconoce por ejemplo que "entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2002, continuó la recuperación de casos de VIH/sida históricos mediante la constante solicitud de regularidad de la notificación amparada en el apoyo de la Supersalud, con un total acumulado de 34.033 casos notificados en el programa".

Se explica que en el 2002, se notificaron 2171 nuevos casos VIH/sida por el Programa Nacional siendo similar el número de casos reportado hasta la semana 52 por el Sivigila, a pesar de las diferencias internas entre el número de casos de ambos sistemas, lo cual se explica por el retraso inherente al diagnóstico, que puede llevarse hasta cuatro meses, y por las irregularidades en la notificación mensual de las fichas.

Además, en los estudios sobre Colombia de la OMS y la OPS se revela que al establecer relaciones entre mortalidad y Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) en el año 2002, el subregistro puede llegar en el estrato 1 al 83.1% y este va disminuyendo a medida que sube el estrato, porque la mayoría de pacientes de los estratos altos fallecen en los centros hospitalarios, lo que no sucede con las clases menos favorecidas que mueren en su casa.

En el Resumen Mundial de Epidemia del VIH/sida realizado por ONUSIDA/OMS17, a diciembre de 2002 se muestra preocupación especial por lo que está sucediendo en América Latina y hacen referencia explícita a la capital de Colombia: "…también se han observado evidencias de prácticas sexuales peligrosas en varios estudios efectuados en países andinos de Suramérica. En esta zona, las tasas de prevalencia del VIH entre varones que tienen relaciones sexuales con varones han oscilado desde 14% en Lima (Perú) hasta el 20% en Bogotá (Colombia) y el 28% en Guayaquil (Ecuador)".

Lo que hoy se sabe por la OMS y la OPS es que durante el año 2002 en el mundo se infectaron 5 millones de personas, entre ellos 800.000 menores de 15 años, y 3.1 millones de ellos murieron a causa del sida.

Durante ese mismo año, en Colombia se presentaron 2.171 personas infectadas con VIH: 1588 son hombres de los cuales ya desarrollaron el sida 346 y 153 han muerto; 531 mujeres, de las cuales 30 fallecieron ese mismo año, 120 desarrollaron el sida y se reportan 52 casos más sin definición de género. Hay que reiterar que este es el panorama de sólo un año en Colombia, donde la mayoría de los contagiados están entre los 20 y los 39 años con 1.382 infectados, mientras entre 40 y 49 años se presentan 335 casos, un rango de la 17 www.onusida.org.co Capítulo 1  47 población de la cual se esperaría mucho más previsión para evitar situaciones de riesgo en sus relaciones sexuales.

En síntesis, el mundo observa hoy el despliegue del VIH/sida con 42 millones de infectados, de los cuales 3.2 millones son menores de 15 años y ante este panorama todos los organismos de salud deberían estar alertas y preparados para atender estas enfermedades “catastróficas y de alto costo", no sólo humano sino económico.

Otras patologías Sin embargo, aunque los estudios en Colombia han demostrado que los más altos costos están concentrados en la Insuficiencia Renal Crónica y el VIH/sida, es un hecho que otras patologías graves también crecerán, como las enfermedades cardio-cerebro-vasculares; no en vano, la primera causa de muerte es el infarto agudo de miocardio. El cáncer y los diferentes tumores malignos no se quedan atrás, con mayor incidencia los de estómago y pulmón en el general de la población, y de útero y mamas entre las mujeres mayores de 14 años. Se espera que en el 2020 se presenten 15 millones de casos de cáncer en el mundo, cuando en el 2000 fueron 10 millones, según informes de la OMS. El estudio afirma que en los próximos 20 años el incremento de los casos de cáncer será del 50% debido a la mala alimentación, las infecciones no tratadas, el poco uso de la medicina preventiva, el envejecimiento de la población que va en creciente y el consumo habitual del cigarrillo.

Todo ello, con el agravante de que "el cáncer también se convirtió en un problema mayor de salud pública en los países en desarrollo, donde el 80% de las enfermedades son diagnosticadas cuando ya no se pueden curar".

La ONU ya había advertido del hecho al asegurar que el crecimiento de la población mundial se vería afectado por dos factores fundamentales: el envejecimiento de la población y la incidencia mortal del sida, que a mediados del Siglo XXI condenará a muerte a 278 millones de personas en el mundo.

Teniendo en cuenta las limitaciones de información se puede analizar las frecuencias y costos de atención que se presentan en los cuadros siguientes:

Según el Presidente del ISS18, la participación de esta aseguradora pública en el total de ERC en el régimen contributivo durante el primer semestre de 2002 fue tal y como se presenta a continuación: