2.4. RESULTADOS.

2.4.1. VARIABLES EXTERNAS QUE CARACTERIZAN EL ENTORNO EXPLICATIVO GENERAL DEL SISTEMA ESTUDIADO.

Utilizando la metodología descrita, en total se identificaron veintidós (22) variables externas:

1. Política Fiscal.

2. Nivel de empleo.

3. Valor de la UPC-C 4. Nivel de aseguramiento y propensión a consumir (Moral Hazard).

5. Economías de escala.

6. Perfil demográfico – transición.

7. Perfil epidemiológico – transición.

8. Etilos de vida, cultura de la salud y autocuidado.

9. Actitudes con relación a la calidad y al servicio.

10. Nivel de conocimiento del usuario sobre derechos, coberturas, y procedimientos.

11. Políticas y/0 posiciones de los actores con respecto a las ERC.

12. Cambios/permanencia en la legislación en salud, en especial de ERC.

13. Desarrollo de las tutelas – salud como bien meritorio.

14. Presión de la industria electromédica y farmacéutica.

15. Estado del arte en el tratamiento de las ERC.

16. Uso de tecnologías de punta.

17. Participación en el mercado.

18. Estrategias para la atención de ERC.

19. Selección adversa.

20. Descremamiento del mercado.

21. Tipos de reaseguro.

22. Estabilidad/inestabilidad de las instituciones del sector salud.

1. Política Fiscal Es la forma en que el Gobierno utiliza los instrumentos fiscales (ajuste de los niveles de gasto del gobierno y de los impuestos) para controlar el nivel de la actividad económica del país.

2. Nivel de empleo Variable macroeconómica que indica el nivel de actividad económica del país a través de la proporción de personas empleadas.

3. Valor de la UPC-C La UPC-C (unidad de pago por capitación del régimen contributivo) es el monto en pesos colombianos que el Estado reconoce a las EPS por la afiliación y atención en salud de las personas pertenecientes a dicho régimen para todo un año. La UPC-C tiene un valor diferencial dependiendo del género y grupo etáreo al que pertenezca el individuo. El valor anual es establecido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a través de un Acuerdo.

4. Nivel de aseguramiento y propensión a consumir (Moral Hazard).

El aseguramiento es un mecanismo por el cual se realiza la identificación y afiliación a un sistema de seguros, para que este actúe como tercer pagador en el sistema de salud. El aseguramiento determina la segmentación del mercado en función del comprador o pagador.

Además del Plan Obligatorio de Salud (POS), el usuario puede obtener planes complementarios ofrecidos, entre otros, por entidades de medicina prepagada.

Riesgo Moral o Moral Hazard: por la sola presencia del seguro se incrementa la tendencia a consumir servicios de salud, puesto que el costo de la atención para el bolsillo del paciente se reduce en ocasiones a cero, dependiendo del tipo de cubrimiento que le dé la póliza.

5. Economías de Escala.

Situación referida a un proceso productivo en el que un aumento en los factores de producción aplicados da lugar a un aumento proporcionalmente superior de los productos, con lo que se alcanza una reducción del costo medio por producto3. En caso contrario se producen des-economías de escala.

Socio - culturales y demográficas 6. Perfil Demográfico – transición.

Comportamiento de las variables demográficas en la población; la transición demográfica es el envejecimiento progresivo de la población como resultado del descenso en las tasas de natalidad.

7. Perfil epidemialógico – transición.

Nivel de salud, estado de salud y comportamiento de las causas de morbilidad y de mortalidad en la población. La transición epidemiológica es el cambio que se sucede en los patrones de enfermedad de una nación, como resultado de las variaciones demográficas, económicas y socioculturales de la misma; gradualmente y en la medida que se sucede el proceso de modernización, aunado a las mejoras en las condiciones sanitarias y los cambios sociales, se va controlando la morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, y se da paso a la predominancia de enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas.

8. Estilos de vida, cultura de la salud y auto cuidado.

Significados, creencias y hábitos acerca de prácticas saludables y no saludables.

9. Actitudes con relación a la calidad y al servicio.

Posturas o disposición de los usuarios de los servicios de salud con respecto a la calidad que ellos esperan y con la que encuentran, y con las características del servicio a las que les dan mayor importancia (ej. Oportunidad, comunicación, trato humano, calidez, resolución de su necesidad sentida, etc).

10. Nivel de conocimiento del usuario sobre derechos, coberturas y procedimientos.

Políticas 11. Políticas y/o posiciones de los actores con respecto a las ERC.

Intencionalidad objetivable de los actores del sistema con respecto a diferentes temas de las ERC (v.gr. aseguramiento, cobertura, atención, reaseguro, etc).

Gubernamentales y jurídicas 12. Cambios / hermanencia en la legislación en salud, en especial de ERC.

Estabilidad o cambio de los requerimientos legales que rigen la organización y el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

13. Desarrollo de las Tutelas – salud como “bien meritorio”.

La salud no es un bien como cualquiera.

Su relación con el sufrimiento humano, la discapacidad y la muerte hacen que se le tenga a ella una consideración especial en las prioridades de una sociedad y se le de el estatus de bien meritorio que es aquel al cual todos los individuos de una sociedad tienen derecho sin importar su capacidad de pago o condición.

Acción de Tutela4: es un mecanismo que toda persona puede ejercer para reclamar ante los jueces, en todo momento o lugar, mediante un procedimiento preferente, la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares. En ningún caso pueden 4 Constitución Política de Colombia/91, art. 86; Decreto nº 2591/91.

Tecnológicas 14. Presión de la industria electromédica y farmacéutica.

La tecnología es un factor sociocultural determinante en la utilización de los servicios de salud y contrario a lo que se podría pensar no depende de la organización de los servicios, ya que el control que de ella tienen los administradores de servicios de salud es relativamente bajo. Se entiende entonces que hay una relación entre la influencia que ejerce la tecnología (industria electromédica y farmacéutica) y la utilización de los servicios de salud.

15. Estado del arte en el tratamiento de ERC.

Son los procedimientos y la tecnología que se aceptan mundialmente como los más adecuados y más avanzados para el tratamiento de ERC (Cáncer, Diálisis y Transplantes, SIDA, Corazón y Sistema Nervioso Central, Congénitas, Unidad de Cuidados Intensivos, Reemplazos Articulares), con una adecuada relación costo-beneficio. Se requiere, por supuesto, que haya una valoración previa de la tecnología y que se haya recopilado evidencia sobre la cual se base el tratamiento.

16. Uso de tecnologías de punta.

Es la utilización de tecnología avanzada procedente de procesos de investigación y desarrollo (I+D) cada vez más costosos, para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. La interacción entre seguros y tecnología es causante de más del 50% del crecimiento excesivo en los costos de la salud5.

Competitivas 17. Participación en el mercado Es el porcentaje de un mercado que le pertenece a una empresa en un momento dado. Mide la fuerza de la empresa en un determinado mercado.

18. Estrategias para la atención de ERC.

Se refiere a la forma en que se organizan y disponen los recursos, el personal y los procedimientos necesarios para la atención de las ERC. (ej listas de espera, “paquetes de atención”, etc).

19. Selección adversa.

Cuando un individuo se selecciona a sí mismo en contra de una aseguradora. Los individuos conocen mejor sus propios riesgos que una aseguradora, lo cual implica que cuando un individuo se va a asegurar buscará aquél plan que sea más favorable de acuerdo a sus riesgos. En forma análoga, si está en una EPS que le está demorando un tratamiento (con razón o no), se cambiará a otra EPS en donde considere que sí le harán el tratamiento que quiere o necesita más rápidamente.

20. Descremamiento del mercado.

También llamado Selección de Riesgos.

Es la reacción de las aseguradoras frente a la selección adversa y consiste en enfocar la afiliación solamente hacia grupos considerados de bajo riesgo, de modo que se minimice la posibilidad de afiliar individuos de alto riesgo.6 Es una “selección adversa” de la aseguradora en contra del individuo.

21. Tipos de reaseguro.

Son las formas en que comúnmente pactan las aseguradoras las pólizas de reaseguro con otra entidad, con el fin de cubrir la siniestralidad generada por el tratamiento de las ERC.

Tópicos especiales 22. Estabilidad/ inestabilidad de las instituciones del sector salud.

Período cíclico, particularmente difícil para las entidades de salud, normalmente crónico, caracterizado principalmente por un desequilibrio financiero ocasionado por factores internos y externos a las instituciones.