1.4. RESULTADOS.

1.4.1. SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO VIGENTE DESDE 1993.

Durante la década de los 90’s, tres procesos en particular modificaron sustancialmente en Colombia la estructura de su Sistema Nacional de Salud creado en 1975: primero llega la descentralización política y administrativa del país que tuvo un directo impacto sobre el sector salud (la Ley 10 de 1990 introdujo un nuevo arreglo de competencias y responsabilidades entre el nivel nacional y los entes territoriales); luego, fortalecida por la nueva Constitución Política Nacional de 1991, llega la descentralización fiscal (Ley 60 de 1993) la cual obliga a importantes transferencias de recursos de los Ingresos Corrientes de la Nación hacia departamentos y municipios; y, finalmente, sucedió la Reforma al Sistema de Seguridad Social en Salud iniciada en diciembre de 1993 con la aprobación de la Ley 100 que junto con sus normas reglamentarias constituye al actual sistema de salud colombiano.

Una síntesis de la estructura general del Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano1 se presenta en el anexo 1.6.1 de este Capítulo para ubicar al lector en el tema del sector salud colombiano.

Igualmente se incluyen allí algunas de las siglas más frecuentemente utilizadas.

1.4.2. EVOLUCIÓN DE LA NORMATIVIDAD LEGAL SOBRE LAS ERC EN COLOMBIA

El cubrimiento de la población colombiana contra las enfermedades ruinosas o catastróficas se debe, primero que todo, a la introducción del artículo 49 en la Constitución Política de Colombia de 1991 que hizo de la Seguridad Social un derecho irrenunciable y universal.

Adicionalmente la ley 100 de 1993 acogió el principio de la integralidad defendido por los sindicatos como derecho adquirido y que fuera desarrollado por el parágrafo del artículo 162 de dicha ley que exigió el “reaseguro” para las enfermedades de alto costo como garantía para el cumplimiento integral del Plan Obligatorio de Salud y como mecanismo que evitaría la selección adversa de los riesgos costosos por parte de las EPS (Entidades Promotoras de Salud) y las ARS (Administradoras de Régimen Subsidiado).

Es de recordar que cuando el anterior Sistema Nacional de Salud (1975–1993) clasificó los niveles de complejidad en salud por los cuales debería responder el sistema público llego hasta el tercer nivel pero se negó a considerar como responsabilidad explícita del Estado el hoy denominado cuarto nivel o de las enfermedades ruinosas o catastróficas; sin embargo esto no excluyó que como espacio de práctica académica y docente se desarrollaran los Hospitales Universitarios de la mas alta complejidad.

No obstante el Sistema Nacional de Salud nunca encontró una solución eficiente y adecuada para atender masivamente las enfermedades de alto costo y al contrario en forma equivocada concentró gran parte del gasto público en los hospitales de alta complejidad, pero de muy baja eficiencia y productividad, distorsionando así la asignación del gasto publico y afectando gravemente las coberturas de la atención primaria y la equidad. A la postre, en gran medida, los llamados Hospitales Universitarios o de alta complejidad mas que responder por la adecuada atención de las enfermedades de alto costo se dedicaron a atender patologías de baja complejidad y los partos normales pero a un altísimo costo.

La reacción en contra de un sistema distorsionado en sus costos y gastos, con bajos indicadores de eficiencia y equidad, productividad y cobertura, no se dejo esperar y desde 1990 se impulsaron reformas que privilegiaron el primer nivel de atención en detrimento, por supuesto, de los hospitales de nivel superior, de tal forma que mientras el primer nivel recibía el 20% de la financiación hospitalaria en 1990, alcanzó el 43 % en 1999. Tal cambio se considera mas equitativo y benéfico pero tampoco resuelve el problema de la adecuada atención de las enfermedades costosas.

La atención de las enfermedades de alto costo estaban garantizadas antes de 1991 a solo una minoría privilegiada de los afiliados a la seguridad social lo cuales no eran mas del 20% de la población. Pero la seguridad social en ese entonces estaba cerrada de hecho para la mitad de los asalariados que nunca lograron la afiliación obligatoria y Capítulo 1  17 mas aun para el 35 % de la población trabajadora independiente e informal, que no podía entrar a las cajas publicas de previsión, y que encontraba serias barreras a la entrada del ISS (Instituto de Seguros Sociales), entidad que por cierto levantó un muro impenetrable frente a los trabajadores independientes precisamente para evitar que le ingresaran enfermos de alto costo.

Por fuera de la Seguridad Social, ni siguiera la Medicina Prepagada, que llegó a cubrir en el mejor de los casos a un millón de personas, ofreció una alternativa seria para cubrir estas enfermedades catastróficas dado su sofisticado sistema de selección adversa mediante las reglas propias de las preexistencias, las exclusiones contractuales y los períodos de carencia.

Solamente con la reforma a la Constitución Nacional Colombiana en 1991 y el desarrollo legal para el sector salud a través de la ley 100 de 1993 se pudo allanar el camino para lograr un efectivo sistema de cobertura para las enfermedades de alto costo. No obstante el debate que condujo a concertar el articulado final debió sufrir un tortuoso camino para resultar exitoso. Primero debió luchar contra las posiciones cerradas de las empresas de medicina prepagada quienes hasta el ultimo momento trataron de transplantar a la Seguridad Social el sistema de preexistencias, exclusiones y carencias que filtraban los casos de alto costo, tal como en su momento lo impuso el sector privado con las ISAPRES Chilenas (Instituciones de Salud Previsional) o las HMO norteamericanas (Health Maintenance Organizations).

Adicionalmente se contó con la influencia negativa del Banco Mundial a través de su informe de 1993 “Invertir en Salud” el cual recomendaba proscribir del gasto público la atención de las enfermedades de alto costo, limitando dicho gasto publico a las coberturas de los programas de salud pública masiva e incluyendo solo la atención individual de la maternidad y los servicios clínicos esenciales. Para demostrar la validez de sus afirmaciones financiaron grandes estudios sobre la carga de la enfermedad y la aplicación del método de costo-eficiencia para evaluar el gasto en salud en sus diversos tipos de intervenciones, actividades y procedimientos.

Pese a pactos preliminares entre el gobierno de turno y las comisiones técnicas y políticas, en donde se había previsto una cuenta especial del FOSYGA (Fondo de Solidaridad y Garantía) para responder por las enfermedades de alto costo, por arte de magia legislativa la cuenta ECAT “Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito” Capítulo 1 18  (originalmente pensada para proteger las Enfermedades Ruinosas) se convirtió de un momento a otro en el texto legal en la cuenta para atender catástrofes masivas y no enfermedades catastróficas individuales de ocurrencia mas eventual.

Posteriormente y en forma subrepticia, a espaldas incluso del gobierno y sus asesores del Banco Mundial, debió ser introducido el parágrafo al articulo 162 que estableció la obligatoriedad para reasegurar la cobertura de las enfermedades de alto costo, y así evitar la selección de riesgos por parte de las aseguradoras (ARS y EPS), tal como en su momento se había evidenciado en otras reformas del cono sur del continente americano.

Finalmente el POS (Plan Obligatorio de Salud) de la Ley 100 de 1993 resulto ser una paradoja que ofrece más garantías para la protección de la salud en los dos tipos de servicios opuestos y extremos, pues por un lado reserva unos recursos especiales de la contribución obligatoria para las acciones de prevención y promoción y por el otro crea el sistema de reaseguro para enfermedades de alto costo, lo cual tiene vigencia tanto para el régimen contributivo como para el subsidiado.

Esta garantía financiera para las atenciones de IV nivel, que es excelente, contradice los criterios para la elaboración del POS escritos en el propio texto de la ley y que a letra dice: ...”En el Plan obligatorio de salud, se privilegian el conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos y guías de atención de mayor costo efectividad, orientados a la solución de las enfermedades de mayor importancia para la comunidad de acuerdo con el perfil de morbimortalidad y a las condiciones de tecnología existentes en el país”...L.100/93, art. 222.

No obstante el proclamar la protección legal de las enfermedades de alto costo, para evitar la selección de riesgos de grupos vulnerables y costosos, según el esquema clásico de la seguridad social, se afirmaba que la única forma sería manteniendo el monopolio del aseguramiento en una sola entidad y obligando a la afiliación forzosa de toda la población. Pues al mantener el monopolio en una sola institución se garantizaría la coexistencia de ricos y pobres con un sistema de subsidios cruzados, de tal forma que un nivel elevado de afiliación permitiría diluir los altos costos de atención causados por individuos de alto riesgo (por grupo etáreo o con enfermedades o accidentes ruinosos).

Siendo para el sistema colombiano un gran desafío poner en práctica dos principios contradictorios y a veces excluyentes tales como son: de un lado plantear, la competencia entre entidades aseguradoras (que en principio por la dinámica empresarial tenderían a excluir los riesgos costosos) y del otro al mismo tiempo evitar la selección de riesgos en los grupos sociales más vulnerables y costosos, se estudiaron varias alternativas, entre las que se cuentan:

• Acabar con los monopolios públicos nacionales y rifar o licitar las diversas regiones entre las EPS privadas, de tal manera que cada EPS se hiciera cargo de todos los riesgos y niveles de ingresos regionales

• Distribuir en forma obligatoria a los enfermos de alto riesgo entre las diversas EPS.

• Crear un sistema de afiliaciones colectivas intermediado por las alianzas o asociaciones de usuarios (los afiliados contribuyen y se vinculan a las asociaciones, y estas los reafilan a las EPS).

• Crear una cuenta especial en el FOSYGA que cubra los riesgos individuales de alto costo (la cual se cambió por las catástrofes).

La ley 100/93 finalmente no acogió ninguna de las ideas anteriores, algunas de ellas propuestas por destacados analistas extranjeros, pero desafiando todos los pronósticos previó un mecanismo novedoso “el reaseguro colectivo y obligatorio para enfermedades de alto costo” sin símil en el mundo y quizás solo comparable al seguro Holandés de tipo estatal para esta clase de enfermedades. La creación de este mecanismo - se esperaba - evitaría la selección de riesgos de los diversos grupos de bajos ingresos y alto costo de atención.

No obstante el mandato legal, el gobierno de turno no cedió totalmente en su punto de vista de restringir el acceso a tratamientos muy costosos y regulo la atención de las enfermedades catastróficas, que cuestan aproximadamente US$10.000 dólares o mas por persona año, reglamentando que las mismas estarían sometidas a un sistema de períodos mínimos de cotización y copagos, lo cual en la práctica hacía inaccesible estos servicios para la mayor parte de los asegurados.

Posteriormente, una vez se puso en marcha el nuevo sistema de Seguridad Social, no faltaron las EPS que trataron de interpretar que tal reaseguro no era obligatorio o que el derecho a la atención de tales enfermedades estaba sometido al mismo régimen excluyente y de las preexistencias de las Empresas de Medicina Prepagada. Para dilucidar tales interpretaciones y poner en orden los derechos de los afiliados debieron intervenir entonces las altas cortes de justicia y control Constitucional.

Una vez aceptada la obligatoriedad de la atención sin restricciones, sin preexistencias, sin exclusiones contractuales y sin copagos al menos excesivos, y una vez configurado el nuevo mercado de los reaseguros por alto costo, el Sistema ha debido luchar contra el mal comportamiento de las reaseguradotas, las cuales han tratado por todos los medios de no reconocer oportunamente los siniestros, o reembolsarlos a tarifas no remunerativas y lo que es mas grave han tratado de estimular la selección de riesgos de los enfermos de alto costo, invitando a las EPS y ARS a participar de las “utilidades” que produciría la supuesta buena administración del reaseguro (léase “buenas prácticas de la selección de riesgos”), llegando incluso a ofrecer beneficios camuflados como asistencia técnica a los administradores de la seguridad social y especialmente a los lideres populares al mando de las ESS (Empresas Solidarias de Salud), para evitar la referencia de pacientes con problemas de alto costo.

Todos estos manejos hicieron pensar que el sector privado asegurador no supo aprovechar la confianza que depositó en él la seguridad social en salud y que quizás lo mejor en el mediano plazo fuera que el FOSYGA maneje este reaseguro con una cuenta especial.

Es de observar que mientras el sistema tradicional de los subsidios a la oferta justifico grandes inversiones en sistemas hospitalarios muy complejos para atender las enfermedades de mas complejidad, generando inequidades e ineficiencias, el sistema de subsidios a la demanda y de aseguramiento colectivo, obligatorio y masivo, ha producido que las primas que protegen a la población contra mas de veinte calamidades de alto costo, se vean reducidas año tras año.

Originalmente la prima llego a cobrarse hasta por $20,000 pesos persona año y hoy se puede conseguir en $6´000.000 persona año, lo cual es una manifestación clara del poder racionalizador del aseguramiento obligatorio y colectivo y de los subsidios a la demanda para el manejo del alto costo.

Adicionalmente hay que destacar que la ampliación de reaseguro para el alto costo a mas de veinte millones de colombianos coloca en manos de las aseguradoras recursos líquidos anuales por una suma superior a los $120.000 millones de pesos, los cuales garantizan no solo la protección de la ruina económica a las familias de los asegurados, su buena atención medico-hospitalaria, sino que de paso se constituyen en recursos que permiten garantizar el desarrollo científico y tecnológico de la atención médica nacional de la mas alta complejidad. Dejando de estar tal perspectiva atada a la inversión estatal en hospitales de alto costo o de estar limitada la atención a un reducido grupo de privilegiados.