RESUMEN.

La ineficiencia en la utilización de los recursos disponibles, la distribución de estos recursos hacia intervenciones costo-inefectivas, la inequidad en el acceso a los servicios, y los costos crecientes de la salud (que hacen que el gasto agregado del sector crezca a un ritmo superior al del ingreso), son apenas algunas de las causas del desfinanciamiento de los sistemas de salud.

Colombia tiene uno de los mejores sistemas para la protección contra las enfermedades llamadas “ruinosas” o “catastróficas” (ERC), las cuales representan alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo-efectividad en su tratamiento, cubriendo hoy al 57% de toda la población, esto es a más de 20 millones de habitantes. De paso, tal protección permite al sistema disponer de más de 40 millones de Euros para garantizar también el desarrollo científico y tecnológico de la medicina de más alta complejidad en el país.

El conocimiento de la dinámica del comportamiento de la demanda de servicios de salud para el tratamiento de las ERC y un dimensionamiento más real de la oferta con respecto a la demanda permitirán contribuir a la solución del problema de la ineficiencia en la utilización de los recursos de salud en Colombia para este grupo de patologías.

En consecuencia, esta Tesis se enfoca en el diseño de un modelo de simulación prospectiva del comportamiento de las variables relacionadas con la demanda de servicios de salud para el tratamiento de ERC en el Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano, aplicable dentro de la población afiliada a una Entidad Promotora de Salud colombiana (Cruz Blanca EPS), para predecir la demanda de servicios de salud por este concepto que permita la planificación, la presupuestación y la organización eficiente y eficaz del sistema productivo (dimensionamiento de la oferta) de dichos servicios en el quinquenio 2002-2006.

Este modelo de simulación se trabajó con la metodología aplicada a la prospectiva de Escenarios (investigación de futuros), con herramientas técnicas de: análisis estructural de sistemas, análisis de motricidad y dependencia de variables, matrices de impacto cruzado, análisis de estrategia de actores, previsión de variables, análisis morfológico, métodos de expertos con probabilidades corregidas, modelización simulada, y prospectiva exploratoria.

Como resultado se obtuvo el planteamiento de un modelo simplificado de simulación del sistema estudiado (Cruz Blanca EPS y su entorno) que podría moverse iterativamente a través de regresiones introduciendo cambios en cualquiera de sus variables para observar el comportamiento de la variable resultante (output), que es la siniestralidad generada por el tratamiento de las ERC. También se definieron tres escenarios (futuribles) que conforman una prospectiva exploratoria de lo posible (no improbable) acerca del comportamiento futuro de las ERC y la problemática de costos que ellas generan, teniendo en cuenta el peso de los determinismos del pasado y la confrontación de los proyectos de los actores. Cada escenario (un juego de hipótesis coherente) de la prospectiva puede ser objeto de una apreciación cifrada en futuras investigaciones.

Palabras Clave: Simulación, Prospectiva, Escenarios, Futuros, Demanda, ERC, Enfermedades Catastróficas, EPS, Cruz Blanca, Siniestralidad.

SUMARIO DE LA TESIS.

En el Capítulo 1 se presenta una revisión del estado actual de las ERC desde los puntos de vista de la normatividad que rige su aseguramiento, el costo que genera su prevalencia y la magnitud de su problemática en Colombia. Para ubicar contextualmente al lector, se presenta a manera de anexo una breve descripción del Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano y una reseña sobre Cruz Blanca EPS.

La descripción y el análisis de las variables, tanto externas como internas, que componen el sistema estudiado (Cruz Blanca y su entorno) son abordados por el Capítulo 2 que conlleva al respectivo análisis estructural de dicho sistema para establecer la motricidad y dependencia directas entre las variables.

En la búsqueda de simplificar el sistema estudiado y explicarlo con un menor número de variables, el Capítulo 3 aplica una metodología de matrices de impactos cruzados con la cual se obtienen las variables esenciales (o claves) que posteriormente, en el Capítulo 5, son proyectadas al futuro a través de un ejercicio de previsión con lo que se identifican no solo las tendencias en su comportamiento sino también los gérmenes de cambio que podrían cortar algunas de estas tendencias.

El Capítulo 4 realiza un análisis de la estrategia de los actores del sistema, identificando sus objetivos, los conflictos (divergencias) y posibles alianzas (convergencias) entre ellos, y la fuerza relativa que cada uno de ellos posee para imponer sus objetivos sobre los de los demás. Por supuesto los hallazgos aquí obtenidos también se tuvieron en cuenta a la hora de hacer las previsiones presentadas en el Capítulo 5.

Utilizando el análisis morfológico del futuro, el Capítulo 6 presenta inicialmente las hipótesis posibles de comportamiento de las variables del sistema reduciendo posteriormente el número de combinaciones probables (subespacio morfológico útil) que al ser validado con los actores sociales permitió la descripción de un “núcleo duro” de escenarios: deseable, tendencial, referencial y contrastado.

Con el conocimiento hasta este punto obtenido del sistema (comportamiento actual y futuro), se procedió en el Capítulo 7 a obtener las probabilidades corregidas de ocurrencia de una serie de hipótesis planteadas para el quinquenio 2002-2006. Esto sirvió para describir un “futurible base que sería de mucha utilidad más adelante para enunciar los supuestos para los escenarios exploratorios (óptimo, intermedio y pesimista) descritos en el Capítulo 8, donde igualmente se presenta el modelo para la simulación prospectiva de la siniestralidad generada por las ERC.

El Capítulo 9 recoge las conclusiones a las que se llegó con la culminación del trabajo, así como las recomendaciones para futuras investigaciones y para la aplicación específica en Cruz Blanca EPS del nuevo conocimiento generado.

Finalmente se presenta un Apéndice que recoge los cambios observados hasta el año 2003, en donde se evidencia el cumplimiento acertado de algunas de las hipótesis de comportamiento de las variables esenciales que explican el sistema estudiado.

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