RÉSUMÉ

Le manque d’efficacité dans l’utilisation des ressources disponibles, l’orientation de ces ressources vers des interventions dont les résultats ne justifient pas les coûts, un accès aux soins médicaux inéquitable et la croissance du coût de la santé (qui fait que les dépenses cumulées du secteur augmentent à un rythme supérieur aux revenus) ne sont que quelques unes des causes du déficit du secteur de la santé.

Avec 57 % de la population totale prise en charge (c’est à dire plus de 20 millions de personnes), la Colombie offre l’une des meilleures couvertures en matière de maladies dites « ruineuses » ou « catastrophiques » (ou ERC du sigle espagnol pour « Enfermedades Ruinosas y Catastróficas »), lesquelles présentent une grande complexité technique dans leur traitement, des coûts élevés, une faible occurrence et un faible taux de réussite dans le traitement en regard des coûts. De plus, cette couverture fournit au système plus de 40 millions d’euros afin de garantir le développement scientifique et technologique de la médecine de pointe dans le pays.

Une meilleure connaissance du comportement de la demande en soins médicaux pour le traitement des ERC et un ajustement de l’offre en fonction de la demande contribueront à la résolution du problème de l’utilisation inefficace des ressources en matière de santé en Colombie pour ce groupe de pathologies.

Par conséquent, cette thèse traite de la conception d’un modèle de simulation prospective du comportement des variables liées à la demande en soins médicaux pour le traitement des ERC dans le système de sécurité sociale Colombien applicable à la population affiliée à une mutuelle / société de prestation de soins médicaux complémentaires / société d’assurance santé (Cruz Blanca EPS) afin de projeter la demande en soins médicaux en la matière qui permette de planifier, budgétiser et organiser de manière efficace le système © Walter Toro (wtoro@etb.net.co) xv productif (ajustement de l’offre) de ces services pour le quinquennat 2002-2006.

Ce modèle de simulation a été mis en oeuvre avec la méthodologie appliquée à la prévision de scénarios (recherche tournée vers l’avenir) à l’aide d’instruments d’analyse structurelle des systèmes, d’analyse de mobilité et de dépendance de variables, de matrices d’impact croisé, d’analyse de stratégie des différents acteurs, de prévision de variables, d’analyse morphologique, de méthodes d’experts avec probabilités corrigées, de modélisation simulée et de prévision expérimentale.

Le résultat obtenu est proposition d’un modèle de simulation simplifié du système étudié (Cruz Blanca EPS et son environnement) capable de se mouvoir itérativement par le biais de régressions en introduisant des changements dans l’une des variables afin d’observer le comportement de la variable résultante (output) à savoir le coût engendré par le traitement des ERC.

En outre, trois scénarios (envisageables) ont été établis qui offrent une prévision expérimentale de ce qui est possible (ce qui n’est pas improbable) en ce qui concerne l’évolution future des ERC et la problématique des coûts qu’elles génèrent en tenant compte du poids d’un certain déterminisme et de la confrontation des projets des différents acteurs. Chaque scénario (un jeu d’hypothèses cohérentes) de la prévision expérimentale peut faire l’objet d’une appréciation chiffrée dans de futures recherches.

Mots clé : Simulation, Prévision, Scénarios, Projection, Demande, ERC, Maladies catastrophiques, EPS, Cruz Blanca, Coût, Colombie

Modello di simulazione prospettiva della domanda di servizi sanitari per malattie di alto costo: aplicazione ad un Ente Colombiano Promotore di Salute (“EPS”)3.