RESUM

La ineficiència en la utilització dels recursos disponibles, la distribució d'estos recursos cap a intervencions cost-ineficaces, la inequitat en l'accés als servicis, i els costos creixents de la salut (que fan que el gasto agregat del sector cresca a un ritme superior al de l'ingrés), són a penes algunes de les causes del desfinançament dels sistemes de salut.

Colòmbia té u dels millors sistemes per a la protecció contra les malalties anomenades “ruïnoses” o “catastròfiques” (ERC), les quals representen alta complexitat tècnica en el seu maneig, alt cost, baixa idea i baixa cost-efectivitat en el seu tractament, cobrint hui al 57% de tota la població, açò és a més de 20 milions d'habitants. De pas, tal protecció permet al sistema disposar de més de 40 milions d'Euros per a garantir també el desenrotllament científic i tecnològic de la medicina de més alta complexitat en el país.

El coneixement de la dinàmica del comportament de la demanda de servicis de salut per al tractament de les ERC i un dimensionament més real de l'oferta respecte a la demanda permetran contribuir a la solució del problema de la ineficiència en la utilització dels recursos de salut a Colòmbia per a este grup de patologies.

En conseqüència, esta Tesi s'enfoca en el disseny d'un model de simulació prospectiva del comportament de les variables relacionades amb la demanda de servicis de salut per al tractament d'ERC en el Sistema de Seguretat Social en Salut Colombià, aplicable dins de la població afiliada a una Entitat Promotora de Salut colombiana (Cruz Blanca EPS), per a predir la demanda de servicis de salut per este concepte que permeta la planificació, la pressupostació i l'organització eficient i eficaç del sistema productiu (dimensionament de l'oferta) dels dits servicis en el quinquenni 2002-2006.

Este model de simulació es va treballar amb la metodologia aplicada a la prospectiva d'Escenaris (investigació de futurs), amb ferramentes tècniques de: anàlisi estructural de sistemes, anàlisi de motricitat i dependència de variables, matrius d'impacte creuat, anàlisi d'estratègia d'actors, previsió de variables, anàlisi morfològica, mètodes d'experts amb probabilitats corregides, modelització simulada, i prospectiva exploradora.

Com resultat es va obtindre el plantejament d'un model simplificat de simulació del sistema estudiat (Cruz Blanca EPS i el seu entorn) que podria moure's iterativament a través de regressions introduint canvis en qualsevol dels seus variables per a observar el comportament de la variable resultant (output), que és la sinistralitat generada pel tractament de les ERC. També es van definir tres escenaris (futuribles) que conformen una prospectiva exploradora del possible (no improbable) sobre el comportament futur de les ERC i la problemàtica de costos que elles generen, tenint en compte el pes dels determinismes del passat i la confrontació dels projectes dels actors.

Cada escenari (un joc d'hipòtesi coherent) de la prospectiva pot ser objecte d'una apreciació xifrada en futures investigacions.

Paraules Clau: Simulació, Prospectiva, Escenaris, Futurs, Demanda, ERC, Malalties Catastròfiques, EPS, Cruz Blanca, Sinistralitat.

Modèle de simulation prospective de la demande en matière de soins médicaux pour les maladies très onéreuses : son application pour une mutuelle / société de prestation de soins médicaux complémentaires / société d’assurance santé (ou EPS du sigle espagnol pour « Entidad Promotora de Salud ») colombienne.