1. EL PROBLEMA

El Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano generado a partir de la Ley 100 de 1993 introdujo importantes cambios en la forma de entender y de gestionar los servicios de salud, y en particular generó nuevas exigencias para la planificación y organización de dichos servicios. En 1995, la Comisión Séptima del Congreso de la República de Colombia encargó un estudio para evaluar el estado del nuevo sistema de salud tras un año de su implementación. Allí se evaluó particularmente la situación del desarrollo empresarial y de gestión de las instituciones de salud. El estudio encontró que los ejercicios de planeación, presupuestación, programación y evaluación de los servicios de salud se hacían de una manera desarticulada entre sí: la planeación no contemplaba el comportamiento de la demanda de servicios de salud y en el mejor de los casos se limitaba a programar un volumen de servicios de acuerdo con su comportamiento histórico; el presupuesto no se correlacionaba con los planes y también respondía a crecimientos históricos; y la evaluación de servicios no se hacía para ajustar los planes vigentes ni para diseñar los nuevos. Ahora bien, a pesar de que parte de estas deficiencias se han tratado de corregir, en la actualidad sigue habiendo una gran incertidumbre sobre el comportamiento de la demanda de servicios de salud y sobre el dimensionamiento de la oferta de los mismos. La inestabilidad en el comportamiento de las variables macroeconómicas que influyen sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud, la proliferación de normas que hacen más compleja la dinámica del sistema, la multitud de actores, la dinámica de las variables extrahospitalarias relacionadas con salud (nivel de aseguramiento, estructura poblacional, perfil epidemiológico, etc), entre otros, hacen difícil predecir la estructura y el comportamiento de la demanda de servicios de salud en una población para ser tenida en cuenta dentro de un ejercicio de planeación prospectiva de una oferta que también presenta dificultades para su dimensionamiento (oferta real, capacidad instalada, y oferta potencial). Todo esto, en compañía de otros factores que aquí no se tratan (v.g. los costos de la intermediación, la evasión y la elusión de las cotizaciones al sistema, la corrupción administrativa, entre otros) ha supuesto un comportamiento poco eficiente del mercado de servicios de salud en Colombia en donde no se ha obtenido seguramente el mayor beneficio de cada peso invertido en el sistema.

Colombia puede darse el lujo de tener uno de los mejores sistemas para la protección humana contra las enfermedades de alto costo, también llamadas “ruinosas” o “catastróficas”, que son aquellas que “<...> representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo-efectividad en su tratamiento”, cubriendo hoy al 57% de toda la población, esto es a más de 20 millones de habitantes. De paso, tal protección permite al sistema disponer de más de $120.000 millones de pesos anuales 3 para garantizar también el desarrollo científico y tecnológico de la medicina de más alta complejidad en el país.

Entre los tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas se incluyen4: .. Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer.

.. Diálisis para la insuficiencia renal crónica, transplante renal, de corazón, de médula ósea y de córnea.

.. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones.

.. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central.

.. Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito.

.. Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor.

.. Terapia en unidad de cuidados intensivos.

.. Reemplazos articulares (hombro, cadera y rodilla).

La atención de enfermedades de alto costo estaba garantizada antes de 1991 a solo una minoría privilegiada de afiliados a la seguridad social, los cuales no representaban siquiera el 20% de la población.

La Ley 100 de 1993 previó un mecanismo novedoso, “el reaseguro colectivo y obligatorio para enfermedades de alto costo”, sin símil en el mundo, y quizás solo comparable al seguro holandés de tipo estatal para esta clase de enfermedades. La creación de este mecanismo, se esperaba, evitaría la selección adversa de los diversos grupos de bajos ingresos y alto costo de atención.

Una vez configurado el nuevo mercado de los reaseguros por alto costo, el sistema ha debido luchar contra el mal comportamiento de las reaseguradoras, las cuales han tratado por todos los medios de no reconocer oportunamente los siniestros, o reembolsarlos a tarifas no remunerativas y lo que es mas grave han tratado de estimular la selección adversa de los enfermos de alto costo, invitando a las EPS y ARS5 a participar de las “utilidades” que produciría la supuesta buena administración del reaseguro (léase “buenas prácticas de la selección adversa”).

En resumen, en Colombia ha sido y es todavía difícil predecir la estructura y el comportamiento de la demanda de servicios de salud para el tratamiento de enfermedades de alto costo (ruinosas o catastróficas) en una población para ser tenida en cuenta dentro de un ejercicio de planeación prospectiva de la oferta, para la presupuestación del gasto en salud por este rubro, y para la negociación del reaseguro bajo esquemas más eficientes en el mercado.