5.4. RESULTADOS.

5.4.1. Previsión para las variables esenciales primarias.

Variable v13. Desarrollo de las Tutelas – salud como bien meritorio.

Invariantes Uso de la tutela para acceder a servicios no contemplados en el POS-C.

Tendencias Incremento en el número de tutelas para hacer exigibles los derechos en salud. En Cruz Blanca EPS, la evolución del número de tutelas ha sido así2: 1997: 11, 1998: 22, 1999: 64, 2000: 133, 2001: 245, 2002: 384, 2003: 429 (a agosto).

En el anexo de este Capítulo se muestran las principales causas de las Tutelas accionadas contra Cruz Blanca EPS en el período enero de 2001 a mayo de 2002.

Dado el uso y el abuso de este instrumento, el gobierno actual (2003-2006) ha planteado su interés en reformarlo.

Antes de poner en duda su continuidad, lo que quiere el gobierno es perfeccionarla para evitar los abusos y equivocaciones que la desacreditan.

Previsión La tutela es un eficaz instrumento para proteger los derechos fundamentales de los ciudadanos, amenazados por la acción u omisión de las entidades.

En la medida en que los usuarios de los servicios de salud y la comunidad en general conoce cada vez más sobre sus derechos fundamentales, sobre los planes de beneficios a los cuales están asegurados y sobre la prestación de los servicios, se incrementará el número de tutelas accionadas.

Variable v11. Políticas y/o posiciones de los actores con respecto a las ERC.

Tendencias Mayor preocupación por las ERC en la medida en que están afectando cada vez más la siniestralidad de las EPS.

Gérmenes de cambio Ante la insistencia del ISS3, quien asume la mayor carga de ERC, el gobierno ha hecho propuestas para distribuir el riesgo financiero generado por estas enfermedades entre las aseguradoras.

Previsión De acuerdo con lo inferido al final del análisis de la estrategia de los actores del sistema (Capítulo 4), se espera un incremento en el número de ERC a ser cubiertas por el POS-C y en el número de prestaciones sanitarias que deben asegurarse para estas ERC. Adicionalmente, es probable que el Ministerio de Salud insista en implementar y ajustar mecanismos para la distribución del riesgo generado por las ERC entre las aseguradoras, disminuyendo así la selección adversa.

Variable v16. Uso de tecnologías de punta.

Tendencias Incremento en el costo de los servicios de diagnóstico y tratamiento por la introducción de tecnología costosa que rápidamente se vuelve exigible en el país.

La Dirección Científica de Cruz Blanca EPS, al igual que en otras aseguradoras, están aplicando con mayor frecuencia criterios de medicina basada en evidencia, comités técnico-científicos, y estudios de costo-efectividad y costo-beneficio antes de la autorización de algunos servicios que requieran alta tecnología. También se usan estos criterios para generar recomendaciones para el uso apropiado de la tecnología (indicaciones). Desde el punto de control, se tienen establecidos niveles de autorizaciones de servicios para lograr que la demanda inducida de la tecnología costosa sea generada por unos pocos profesionales, con criterios bien estandarizados.

Previsión El impacto positivo (control del costo) de las acciones detectadas como gérmenes de cambio se producirá a largo plazo ya que este tipo de criterios se genera con muy poca frecuencia y no se tiene plenamente estructurado un grupo de trabajo dedicado exclusivamente para tal fin. En cambio, toda tecnología nueva que se introduce en el mercado se hace rápidamente exigible, incluso bajo el argumento de que es antiético no utilizarla cuando está disponible en el medio.

Variable v26. Estrategia de contención y control del gasto.

Tendencias Mientras en algunas EPS el énfasis se hace en limitar el número de ayudas diagnósticas y terapéuticas que puede generar el médico, y en crear barreras de acceso al servicio (v.gr. las listas de espera, trámites innecesarios), en Cruz Blanca EPS la estrategia consiste en fortalecer la capacidad de resolución de los médicos, hacer diagnósticos precoces y tratamientos oportunos, realizar prevención primariasecundaria y terciaria- utilizar racionalmente las ayudas diagnósticas y terapéuticas, etc. Sin embargo, estos mecanismos todavía no están del todo bien desarrollados.

Gérmenes de cambio Recientemente se han introducido niveles de autorización que le han disminuido el protagonismo al médico general y le han limitado en su accionar.

Por otro lado, se está dando preferencia a la contratación de servicios por capitación en lugar de la contratación por evento (fee for service) con el fin de trasladar el riesgo financiero del asegurador al prestador.

Capítulo 5 202  Previsión Dado el largo tiempo de impacto de las acciones preventivas (capacitación y estandarización del comportamiento técnico y económico del médico), se fortalecerán cada vez más las medidas de carácter restrictivo (niveles de acceso, niveles de autorización, listas de espera). Adicionalmente, la predominancia de la contratación de servicios vía capitación podría afectar la calidad de los servicios recibidos por los usuarios (si no se fortalece la auditoría), lo cual repercutiría a mediano y largo plazo en incremento en el uso de servicios (por no resolución de los consultados previamente) y mayores costos (por efecto de rebote al generarse complicaciones que podrían haberse evitado desde el primer contacto del usuario con el servicio de salud).

Variable v22. Estabilidad/inestabilidad de las instituciones del sector salud.

Invariantes Sensación de las IPS (especialmente las públicas) de estar en “crisis” permanente y justificar ese estado solo a factores extrahospitalarios, en especial la falta de flujo de recursos por parte de las diferentes fuentes.

Tendencias Tendencia previa: desequilibrio financiero de las entidades de salud.

Tendencia futura: solución de la crisis y mejoramiento financiero.

Gérmenes de cambio La “crisis” está plenamente identificada, se conocen los factores (tanto internos como externos que la producen) y ya se han planteado y se están implementando soluciones concretas para solucionarla (sobretodo en lo que respecta a los factores extrahospitalarios).

Previsión La crisis hospitalaria se apoya en parte en la caída en el recaudo de algunas fuentes financieras como el situado fiscal y las rentas cedidas; a lo cual se agrega la conversión de los subsidios de oferta en demanda; también se apoya, aunque en forma secundaria, en la falta de liquidez originada en la mora en los pagos por los servicios prestados a las EPS y a las ARS. Pero el problema estructural de fondo radica en que muchos hospitales siguen operando como antes de la reforma, continúan dependiendo de los subsidios a la oferta y las transferencias incondicionales, no se manejan autónomamente y con Capítulo 5  203 criterio gerencial y habitan en entidades territoriales que no se han descentralizado efectivamente y a las cuales no se les puede exigir un esfuerzo financiero como corresponde.

A esto se agrega la implantación, por parte del Ministerio de Salud, de una nivelación salarial centralizada y desfinanciada y de una estrategia al parecer equivocada para desarrollar la transformación de los subsidios de oferta en demanda.

Existe un germen de cambio ante esta situación ya que la “crisis” está plenamente identificada y se están implementando soluciones como es el caso de los puntos aprobados en el plan de inversiones públicas, capítulo salud, del Plan Nacional de Desarrollo para los años 1999 a 2002 y 2003 a 2006 (“Hacia un Estado comunitario”).

Por lo anterior, la situación actual corresponde a la implementación de soluciones a los factores generadores de la crisis (en particular los extrahospitalarios), pero con una clara tendencia hacia la implementación de soluciones tanto para los factores extra como intrahospitalarios, ya que las instituciones hospitalarias (teniendo en cuenta que el aumento de los ingresos no será significativo) deberán hacer un esfuerzo grande sobre la contención y la racionalización de los gastos, la disminución de sus costos fijos, y el mejoramiento de su gestión.

Variable v10. Nivel de conocimiento del usuario sobre derechos, coberturas y procedimientos.

Invariantes Exigencia en el uso de los derechos y baja aplicación de los deberes (autocuidado, uso de servicios) por parte de los usuarios del POS-C.

Tendencias Se mantiene la tendencia de mejorar el conocimiento de sus derechos y deberes pero con relativa baja aplicación de los mismos.

Gérmenes de cambio La disponibilidad de instrumentos tales como las tutelas, los derechos de petición y los sistemas de quejas de usuarios están propiciando no solo el mejoramiento del conocimiento de los derechos de los usuarios sino también su exigibilidad.

Desde la expedición de la ley 100 en 1993 la tendencia ha sido el aumento del conocimiento de derechos y deberes, pero así mismo la aplicación de los mismos ha mantenido una baja tendencia. Esta última ha respondido más a la exigencia de derechos que al cumplimiento de deberes.

Variable v14. Presión de la industria electromédica y farmacéutica.

Invariantes La interacción entre los seguros y la tecnología es la responsable del 50% de los costos excesivos4 en los gastos de salud, esto es motivado por varias causas: los avances en tecnología llevan consigo un aumento en los costos de la prestación de los servicios, este incremento en el costo se traduce en un incremento en la demanda de seguros por parte de los hogares en una actitud de defensa en contra de una catástrofe financiera; así pues los generadores de Investigación y desarrollo pueden inventar cualquier tecnología, ya que esta será adoptada rápidamente por los hospitales y prestadores, conscientes de que los sobrecostos de la prestación serán asumidos por los aseguradores; de otra parte el asegurador transfiere el valor del sobrecosto al sistema.

Este mecanismo se convierte en un círculo vicioso que genera una espiral alcista, en la cual el incremento en los costos en salud lo termina asumiendo quien sea que pague las pólizas de seguros o financie el sistema de salud.

Gérmenes de cambio En los últimos años se ha puesto en discusión en el ámbito internacional la necesidad de subsidiar los costos de comercialización de ciertos medicamentos esenciales en los países en vías de desarrollo, especialmente los de alto costo como son los anti-retrovirales para el tratamiento del SIDA.

Previsión Seguirá seguramente incrementándose el costo por esta causa a pesar de los esfuerzos del sistema por controlarla (como por ejemplo a través de listados de medicamentos esenciales, formulación en genérico, listados de procedimientos e intervenciones incluidas en el POS-C).

Variable v15. Estado del arte en el tratamiento de las ERC.

Tendencias A pesar de los innegables avances en el desarrollo de tecnología para diagnosticar y tratar las ERC, en muchos casos la intervención solo puede hacerse cuando ya se ha instaurado el evento, y la aplicación de la tecnología solo pretende posponer la muerte o reducir la discapacidad, el ejemplo típico es la terapia antineoplásica o la terapia de transplantes.

Previsión El mejoramiento de la tecnología aplicable a las ERC seguirá aumentando los costos en salud, al convertir las enfermedades otrora mortales en enfermedades crónicas, con lo cual se generará un aumento en la prevalencia de dichas enfermedades y un aumento en la demanda de servicios. El ejemplo típico de esta situación es la terapia antirretroviral combinada en pacientes con SIDA la cual prolonga la sobrevida de éstos, pero a un costo muy alto para el sistema de salud.

Variable v28. Nivel de sensibilización respecto a las ERC.

Tendencias Los actores del sistema se están preocupando cada vez más por el tema de las ERC y sus consecuencias económicas debido al incremento en la prevalencia de estas enfermedades en la población y los costos generados con su intervención.

Gérmenes de cambio Desde que en 1999 el ISS empezó a divulgar la carga de enfermedades de alto costo que tenía en su población asegurada con respecto a la de las demás EPS, y desde que en consecuencia el Ministerio de Salud colombiano en el año 2000 propició el proyecto-ley 089 que proponía sobre un fondo único de aseguramiento de ERC bajo la administración pública, el tema de las ERC tuvo verdadero poder de llamar la atención a los actores del sistema que hasta ese entonces se habían callado cómodamente porque no les afectaba en gran medida en su siniestralidad. La polémica desatada incrementó el nivel de sensibilización de los actores hacia las ERC.

Previsión Es razonable deducir que a partir del año 2000 los actores, bajo la presión del Ministerio de Salud, discutan y pongan en práctica diversas estrategias para redistribuir el riesgo generado por las ERC. Además, con el incremento en la prevalencia de estas enfermedades y en la frecuencia de uso Capítulo 5 206  de servicios por parte de los enfermos, con los crecientes costos en la atención y el incremento del valor de las pólizas de reaseguramiento (en parte como consecuencia de la catástrofe financiera afrontada por el sector de aseguramiento debido a los eventos del 11 de septiembre de 2001 en USA), no es improbable captar por mucho tiempo la atención de los actores del sistema sobre las ERC.

Variable v1. Política fiscal.

Componentes Nivel de la actividad económica (a través del comportamiento de la política fiscal y de la política monetaria).

Tendencias Tendencia previa: estancamiento, recesión y desempleo.

Tendencia futura: crecimiento económico positivo, con generación de empleo.

Nota: en el anexo 5.7.3. se presenta la evolución de la economía colombiana desde 1993 al 2003.

Gérmenes de cambio Política Monetaria actual: incremento de la oferta monetaria, disminución de las tasas de interés e incentivos para la inversión.

Política Fiscal actual: el gobierno mantendrá la austeridad en el gasto y es poco probable que incremente más la carga impositiva debido a las múltiples reformas tributarias anteriores.

Previsión Desde 1996 en Colombia se viene presentando un estancamiento del nivel de la actividad económica, con recesión y desempleo. Conforme a la dinámica que el actual gobierno le ha puesto a la economía del país, se puede considerar que hay actualmente un germen de cambio, representado principalmente en la actual política monetaria, que podría llevar más adelante a una reactivación y a un crecimiento de la economía del país a través de un incremento en la oferta monetaria y la disminución de las tasas de intereses que llevarían a un incremento de la inversión (sustentado principalmente en viviendas y carreteras) con el consecuente aumento del nivel de empleo. La tasa nacional de desempleo presenta un discreto mejoramiento en el 2003 (15,2% en el 2001; Capítulo 5  207 15,6% en el 2002; 14,3% a julio del 2003. Fuente: DANE5). En El anexo de este Capítulo se presenta la evolución de las tasas de empleo y desempleo urbano entre 1984 y 2000, según el DANE.