1.4.3. PROYECTO DE LEY 089 DEL 2000 - FONDO PARA CASOS DE ALTO COSTO: LA PROPUESTA QUE PUSO A TODOS A OPINAR SOBRE LAS ERC.

El tema del aseguramiento y de la financiación de enfermedades ruinosas o catastróficas ha estado, junto con otros temas, incluido en las propuestas reformistas: aunque la controversia entre el Ministerio y el sector privado viene de tiempo atrás, la gota que rebozó la copa fue la inclusión de algunos artículos en el proyecto de ley 089 del 2000 que modificaría la estructura del Sistema Nacional de Salud establecida por la Ley 100 de 1993. Mediante este proyecto, que contaba con el respaldo del Ministerio de Salud y venía siendo discutido en la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes, se pretendía crear un Fondo de Aseguramiento para el Tratamiento de ERC (Enfermedades Ruinosas o Catastróficas) que garantizara la cobertura universal de este tipo de servicios.

Para el Ministerio, las ventajas que tendría la medida estaban claras: en primer lugar, permitiría mejorar la cobertura de atención en salud de la población, que para el 2000 era cercana al 58%. El esquema propuesto también solucionaría los problemas de atención de ERC que se han presentado en algunas EPS. De acuerdo con Sara Ordóñez, Ministra de Salud en esa época, "la atención de las ERC muchas veces se resuelve mediante tutelas que congestionan la justicia. En algunas ocasiones, sucede que al final del proceso ya no hay enfermo a quien aplicarle el procedimiento que ordena el juez. Se trata de asegurarle al Capítulo 1 22  usuario el tratamiento de ERC a que tiene derecho sin tener que recurrir a abogados"3.

Asimismo, el Ministerio de Salud consideraba que la medida permitiría que la atención de estos tratamientos se distribuyera de manera más equitativa entre las diferentes entidades del sistema.

Según este, la selección cuidadosa del perfil de riesgo de los afiliados por parte de algunas EPS y los escasos controles del ISS en cuanto al establecimiento de períodos de carencia (tiempo de permanencia mínimo en el sistema para acceder a tratamientos de ERC) han propiciado una selección adversa en contra de este último (el ISS), que ha tenido que asumir el grueso de estos tratamientos y sobrellevar la pesada carga financiera que ellos implican.

A pesar de sus buenas intenciones, las eventuales consecuencias del proyecto generaron gran preocupación en el sector. Para la Asociación Nacional de Empresas Solidarias, el esquema propuesto afectaría la calidad del servicio y restringiría la libre competencia. De haberse aprobado el texto del proyecto, se temía que el Estado, por medio de los departamentos, quedara facultado para otorgar preferencialmente los contratos de atención de ERC a su propia red de instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) públicas o a alguna red privada remitida por una de ellas. Al abrir esta posibilidad, los sofisticados tratamientos que requieren las ERC quedarían en manos de IPS públicas, que por lo general cuentan con serios problemas en cuanto a eficiencia y disponibilidad tecnológica. La medida también minaría la transparencia del sistema. Según la Asociación de Cajas de Compensación Familiar, mediante ésta se crearía un conflicto de intereses, pues el Ministerio de Salud, además de ser director e inspector, pasaría a ser ejecutor.

Por otra parte, la estructura del Fondo podría entorpecer el funcionamiento del sistema. De acuerdo con un pliego de modificaciones que circuló en la Cámara de Representantes durante el segundo debate del proyecto en junio de 2000, los recursos del Fondo se gestionarían mediante una cuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) que se crearía para tal fin. Para ACEMI (Asociación de Entidades de Medicina Integral), esto incrementaría los problemas operativos que presentaba el FOSYGA y haría más lento e ineficiente el flujo de los recursos entre los actores del sistema.

El financiamiento del Fondo era otro punto de controversia. Según el pliego de modificaciones, el Ministerio de Salud estaría pensando en sustraer a los regímenes contributivo y subsidiado cierto porcentaje de su correspondiente unidad de pago por capitación (UPC, la prima por afiliado que el Estado les reconoce a EPS y ARS). Este porcentaje sería determinado anualmente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), lo que en la práctica facultaría al gobierno para determinarlo discrecionalmente, ya que el proyecto no especificaba ningún tope ni criterio al respecto.

Empresarios del sector consideraban que esto pondría en entredicho la viabilidad financiera del sistema en momentos en que ambos regímenes atravesaban una delicada situación. Para Oscar Emilio Guerra, director de ACEMI: "el Ministerio, con el argumento de extender los servicios de alto costo a toda la población, en realidad pretende recostarse en los regímenes contributivo y subsidiado para obtener los recursos que no ha sido capaz de gestionar ante el gobierno para asegurar la salud de la población más pobre"4.

Para la ministra Ordóñez, las quejas de los empresarios eran entendibles: "la labor del gobierno se debe centrar en la defensa del interés colectivo. La Ley 100 de 1993 necesita ajustes urgentes que no pueden aplazarse por no molestar a unos cuantos a quienes les está yendo bien en su negocio. Garantizar el derecho a un sistema de salud universal es un compromiso ético que requiere el esfuerzo de todos".

Pero los cuestionamientos al proyecto no eran solo financieros. El esquema propuesto también tendría problemas metodológicos y legales. Al utilizar dineros del régimen subsidiado, parte de los cuales proviene de transferencias, el fondo estaría utilizando recursos de los territorios, algo prohibido por la Constitución. Por otra parte, al utilizar dineros del régimen contributivo, el fondo estaría desviando recursos parafiscales de destinación específica hacia un fin diferente del que les fue asignado: financiar la salud de la población asalariada y sus familias. Según Juan Luis Londoño†, ex Ministro de Salud, "La mezcla de recursos provenientes de ambos regímenes daría lugar a un subsidio cruzado que ampararía poblaciones disímiles. Esto contravendría la lógica con que se diseñó el sistema".

Del mismo modo, con la medida se rompería con el principio de integralidad que rige el sistema, pues los servicios de salud se fraccionarían entre los de alto costo, cuyo aseguramiento pasaría a manos del Estado mediante el nuevo fondo, y los demás contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (POS), que seguirían asegurados por las EPS y las ARS.

Esta separación redundaría en un aumento en los índices de evasión (proporción de la población que pudiendo aportar no lo hace), lo que empeoraría aún más las finanzas. De acuerdo con Henry Gallardo, experto de la Fundación Corona, "la existencia de una póliza nacional de alcance universal para el tratamiento de ERC desestimularía la afiliación al sistema". La desarticulación del sistema también desincentivaría las labores de prevención y promoción de ERC por parte de EPS y ARS, pues estas ya no estarían a cargo del aseguramiento de los tratamientos de estas enfermedades.

El criterio técnico que sustentaba la propuesta del Ministerio también fue muy criticado. El costo del tratamiento de ERC para el total de la población estimado en el proyecto, cerca de $900.000 millones, se calculó con base en los pagos de las reaseguradoras a las entidades del sistema de salud por concepto de pólizas de reaseguro contratadas.

Tanto empresarios como expertos independientes consideraron que la utilización de estos pagos como base de cálculo subestimó el costo total de aquellos tratamientos, pues en la práctica las entidades solo reaseguran parte de estos, por lo que los costos reales podrían duplicar lo calculado en el proyecto.

A pesar del innegable éxito del actual sistema de aseguramiento en salud colombiano, que fue considerado por la OMS5 como uno de los 5 OMS - Informe de la Organización Mundial de la Salud 2000.

A propósito del ranking elaborado por la OMS en su informe del año 2000, el mejor índice de desempeño general de sistema de salud lo presenta Francia que ocupa el primer lugar en la clasificación. Según este mismo índice, Colombia está ubicada en el puesto 22 y se encuentra por encima de los países de América Latina, Estados Unidos y Canadá (ver Cuadro más adelante).

Este resultado favorable en la clasificación de Colombia está explicado en buena medida por el indicador de equidad en la contribución financiera, en el que ocupó el primer lugar en el mundo, resultado mantener la solidaridad en el régimen contributivo y adoptar el régimen subsidiado sin antecedentes en otros países.

Cuando se observan los demás índices particulares, Colombia presenta posiciones menos favorables e incluso se aleja significativamente del promedio de Latinoamérica y los demás países de la comparación. En efecto, en cuanto a la sensibilidad del sistema el país ocupó el más justos y de mayor crecimiento del mundo, nadie pone en duda que requiere ajustes. Este se adoptó bajo escenarios económicos optimistas que no se cumplieron, lo que ha entorpecido su implementación. Sin embargo, la propuesta del Ministerio está lejos de ser la solución. Para Henry Gallardo, "mediante el aseguramiento de ERC el Ministerio pretende arreglar de un solo tajo los problemas de cobertura del sistema, las finanzas del ISS y la crisis de los hospitales públicos".

Las motivaciones que sustentan el proyecto del Ministerio (aseguramiento universal de ERC) son válidas, pero la solución no resuelve los problemas de fondo y, por el contrario, causaría un enorme daño a un sistema que está funcionando. La evidencia internacional demuestra que sería posible obtener un impacto mayor puesto 82; en logros de salud, el 74; y en los logros del sistema, en el bienestar de la población mediante el aseguramiento universal de servicios básicos más costo-efectivos como controles prenatales, vacunación y atención materno-infantil. Por su parte, la destinación de los recursos de las ERC al ISS y las IPS públicas apenas aplazaría parcialmente sus problemas financieros. Cualquier solución definitiva requerirá la voluntad del gobierno para asumir el costo político de reestructurarlos y volverlos más eficientes.