1.4.4. POSICIÓN DE LOS ASEGURADORES SOBRE EL FONDO ÚNICO DE ASEGURAMIENTO.

Los aseguradores en salud, agremiados a través de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral – ACEMI, presentaron un completo análisis y de paso su posición ante la propuesta del Ministerio de Salud de crear un fondo único para el aseguramiento de ERC. Esta posición se ve reflejada en los siguientes puntos:

1. Centralización de la prestación del servicio de salud: se viola el principio de organización descentralizada del Estado Mediante el proyecto se crea una subcuenta en el Fondo de Solidaridad y Garantía - FOSYGA para asegurar y reasegurar las enfermedades de alto costo de toda la población colombiana. Con esta norma se vulneraría los artículos 1 y 49 de la Carta que establecen la organización descentralizada del Estado y la autonomía de las entidades territoriales. Se centraliza el manejo del alto costo y por esta vía, se asumen aspectos que corresponden a otros niveles de atención y a otras entidades a las cuales les fue delegado el ejercicio de las funciones asociadas a la seguridad social en el área de la salud.

2. Parafiscalidad de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud: se cambia la destinación del recurso parafiscal que soporta el Régimen contributivo y sus beneficios los extiende a poblaciones diferentes a aquellas que los pagan.

El proyecto al pretender financiar el fondo de alto costo con parte de los recursos de la UPC y con los rendimientos y excedentes de las subcuentas del FOSYGA, vulneraría el inciso quinto del artículo 48 de la 6 ACEMI, Carta Posición sobre alto costo, http://www.acemi.org.co/indicecarta.htm Capítulo 1  27 Constitución Política que señala la destinación de los recursos de la seguridad social a los fines previstos en ella y el concepto de parafiscalidad de los recursos que la financian.

Se afectaría el principio de parafiscalidad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en la medida que se toman recursos provenientes y originados en las cotizaciones, que por mandato expreso de la Constitución tienen destinación específica a la atención en salud de la población trabajadora que las genera, para financiar las atenciones de otras poblaciones diferentes como la subsidiada y vinculada, a las cuales el Estado está en la obligación de proteger.

Tal como expresa en la sentencia C-546 de 1994 el H. Magistrado, Dr. Alejandro Martínez Caballero, la cuota parafiscal tiene como características la obligatoriedad para cierto sector de la sociedad (empleadores y trabajadores), la singularidad porque recae sobre un sector específico de la sociedad (empleadores y trabajadores) y de destinación sectorial porque se revierte en beneficio del sector de la sociedad que lo generó (trabajadores) y para los fines específicos que define la ley que la crea (seguridad social integral).

Teniendo en cuenta que el proyecto establece como parte de la financiación una porción no definida de la Unidad de Pago por Capitación y que sólo los recursos previstos para la atención de los vinculados se apropiarían a partir del año 2003, es fácil, para comenzar, concluir que por lo menos en el primer año de creación del fondo, los recursos de las cotizaciones también se destinarían a financiar otros grupos de población que no los han generado.

Esta violación de la destinación también se presentaría aún en el caso de recibir los aportes de las entidades territoriales tal como muestra el siguiente análisis en términos del monto de los recursos per cápita que aportaría cada uno de los grupos supuestamente beneficiados con el fondo, frente a los que recibiría.

En efecto, como se observa, los afiliados al régimen contributivo aportarían, en el caso que éste fuera del 7% de la UPC, cerca de $21.000 por cada uno y sólo recibirían en promedio $17.500, que es lo que dispondría per cápita el fondo7. La mayor transferencia que aportan al fondo los afiliados al régimen contributivo y subsidiado equivalen entre el 1.2% y 4.02% de la UPC correspondiente.

Se está financiando con los mismos recursos que aportan los trabajadores una obligación que es del Estado estableciendo un gravamen adicional a los trabajadores afiliados quienes en un gran porcentaje sólo devengan un salario mínimo mensual.

3. Incentivo a la Evasión: el Fondo incentivará la evasión puesto que al asumir directamente la cobertura de las ERC para toda la población automáticamente elimina el riesgo financiero que para un individuo puede representar una enfermedad de alto costo.

Desde el punto de vista económico la demanda de seguros está soportada en la teoría de la aversión al riesgo que establece que las personas a quienes no les gusta asumir riesgos tenderán a demandar seguros que los protejan contra pérdidas futuras. Entre mayor sea el riesgo y el monto de la posible pérdida, mayor será el incentivo a protegerse mediante mecanismos de cobertura de seguros. Soportada en la misma teoría nacen los seguros sociales que buscan proteger al trabajador de contingencias que pueden afectar su estabilidad económica, como en la enfermedad o en la vejez.

Una baja aversión unida a la baja capacidad del estado para seguir a los aportantes, genera la evasión hasta que la persona experimente afecciones en su salud que elevan el riesgo que los hace afiliarse al sistema y empezar a exigir, así sea a través de mecanismos legales, la cobertura que el seguro social ofrece. Esta aseveración está soportada en la experiencia obtenida a la fecha en la cual una parte importante de las acciones de tutela interpuestas, buscan acceder a los servicios del POS sin cumplir los períodos mínimos de cotización.

Por tanto si existe un fondo estatal que garantice la atención de enfermedades costosas se reducirá aún más el incentivo a afiliarse y por tanto es previsible que la evasión aumente. El fondo universal eliminaría el riesgo para un individuo de asumir las pérdidas altas generadas por una enfermedad de alto costo, que sería asumida por el Estado a través del fondo. Esta conducta no permitirá lo que la teoría actuarial de los seguros define como dilución del riesgo en la medida en que aumenta el número de personas afiliadas.

Ya no sería necesaria una acción de tutela para eliminar los períodos mínimos de cotización. Bastaría una acción de tutela para acceder directamente al fondo público cuando se está en presencia de una enfermedad de alto costo, evadiendo de esa manera el tema de la capacidad de pago y de la obligación de pagar oportunamente las cotizaciones. Vale mencionar que algunas de las acciones de tutelas interpuestas consideran que el SISBEN debería incorporar también como criterio la enfermedad para ser calificado como población vulnerable y con derecho a recibir subsidio del Estado.

La creación del fondo público no resolverá el tema de las tutelas y, por el contrario, podría tener el efecto contrario, ya que ellas se originan en servicios que están por fuera del POS y por lo tanto no están financiados con los recursos actuales.

Ahora bien, si muchos de los pacientes que actualmente sufren de una enfermedad de alto costo se afiliaron con UPC adicional solamente cuando existió la necesidad inmediata de demandar servicios o argumentando relaciones laborales inexistentes a través de entidades “agrupadoras”, tal como lo sostiene el ISS, al existir el fondo público se podría esperar que dejarán de cotizar para acceder al subsidio que otorgaría dicho fondo, recargando la responsabilidad financiera del Estado.

“Ordinariamente paga la prima quien tiene el interés jurídico o económico en la traslación de los riesgos, esto es, el asegurado. Así ocurre usualmente en los seguros privados”. Sin embargo sino existiera ninguna clase de estímulo para ingresar al régimen contributivo y dichos beneficios se obtuvieran en forma general, enfrentaríamos necesariamente un proceso de selección adversa en donde el pago de la prima dejaría de ser el instrumento de la traslación de riesgo y se convertiría en algo simplemente impositivo, cuya contraprestación se garantiza en todo caso aunque no medie el pago.

Se trata de ser realistas y enfrentar el hecho de que hoy no están creados los instrumentos de control a la evasión en la seguridad social en salud y que es muy difícil pensar que dadas las condiciones Capítulo 1  31 laborales del país con altas tasas de empleo informal, se puedan tener instrumentos efectivos en el corto plazo.

4. Ineficiencia del seguro público: existe evidencia empírica, nacional e internacional que muestra que los fondos públicos tienen problemas de ineficiencia y corrupción Aunque se dice que un seguro público puede prestar servicios mas baratos porque trabaja a costo y de esa manera puede generar un “ahorro” que sirve para financiar a más número de personas o mayores servicios, ese nivel de costo puede ser mas alto que el que genera una entidad privada, incluyendo una tasa razonable de ganancia. Esto es así porque en general las entidades públicas suelen tener menos incentivos a generar una operación eficiente y a la innovación y el diseño de modelos de atención que mantengan en niveles razonables el costo de atención.

“Las entidades estatales no tienen, se dice, ánimo de lucro. Pueden, por ende, trabajar al costo. Pero, por las razones antes anotadas, y aun siendo cierta esta premisa, el costo es alto. Y, por curiosa paradoja, puede desbordar el nivel de precios de la empresa privada. Tanto más si se tiene en cuenta que su naturaleza no las exime de los gastos de adquisición, de propaganda y de previsión indispensables para el normal desarrollo de la actividad aseguradora. Y peor aun si, como suele ocurrir, el monopolio se constituye como arbitrio rentístico.

Porque, entonces, a su costo de operación hay que agregar, necesariamente, un margen más o menos significativo de utilidad, un superávit que justifique su existencia”8 Esta situación es la que sufren múltiples entidades públicas comenzado por los mismos hospitales públicos los cuales, según lo ha informado la Ministra de Salud, tienen un costo laboral muy superior al que se puede observar, en promedio, entre las IPS privadas. Incluso el gasto administrativo de las EPS privadas es en promedio menor que el observado, por ejemplo en el ISS, por diversas razones como la inflexibilidad laboral y de contratación que se padecen en el sector público.

“El Estado, es verdad, tiene mayor estabilidad financiera que la empresa privada. Y puede ofrecer, como asegurador, mejor garantía final en operaciones que, como las de seguros, implican prestaciones diferidas, a veces a largo plazo. Pero esto carece de significación positiva frente a empresas particulares debidamente constituidas, responsablemente administradas, solventes, eficazmente controladas por el mismo Estado, ágiles, y que operan bajo el estímulo de una competencia ordenada y seria”9. En el caso del sistema de seguridad social la estabilidad financiera del Estado también está cuestionada debido al tamaño del déficit fiscal y su impacto sobre la economía. En este escenario tampoco el Estado podría garantizar la viabilidad futura de un fondo público de alto costo como el propuesto que podría generar una aumento en la evasión y en la selección adversa por parte de los usuarios que pudiendo pagar su contribución al régimen contributivo no lo hace.

“La mayor difusión y extensión del seguro dependen, más que de su forma de explotación, de las virtudes intrínsecas del sistema y del grado de desarrollo cultural y económico de cada comunidad. El monopolio estatal no alcanza, de por si, tales objetivos, si no es decretando o institucionalizando, al mismo tiempo, la obligatoriedad del seguro. Pero, impuesta por él Estado, si este a la vez actúa como asegurador único, la obligatoriedad es un arma de doble filo: si es obligatorio para el asegurado contratar el seguro, también lo es para la organización estatal aceptarlo. Lo que la obliga, o poco menos, a sacrificar todo criterio de selección. Ni más ni menos, como en el seguro social. Y ya no tan solo respecto de los riesgos físicos, que sería lo de menos, supuesta una tarifa técnicamente calculada, sino respecto de los riesgos morales que, de aceptarse sin discriminación, darían origen al desquiciamiento técnico-financiero de la organización aseguradora, o a un desorbitado incremento de las tarifas. Que serían inaccesibles a fuerza de injustas, en el momento en que los riesgos física y moralmente normales tuvieran que sobrellevar el gravamen de la malicia, de la imprudencia, del dolo”.

Por tanto se recomienda que en el caso de constituir seguros obligatorios como el de la seguridad social en salud que tenemos, se mantenga una clara separación entre quien lo establece y quien lo asume para poder tener un mayor control de la selección adversa por parte de los afiliados. “Es que el seguro obligatorio es viable técnicamente, y esto por excepción, si responde a una necesidad social, como es el caso de los seguros obligatorios de responsabilidad civil, concebidos para proteger a las víctimas de los accidentes de la circulación, y si quien los establece no es, al mismo tiempo, quien debe asumirlos, para preservar, de este modo, la libertad de selección de los riesgos que es vertebral en la técnica de seguros”. Si no es posible tener un excelente sistema de comprobación de derechos o éstos son vulnerados por la autoridad judicial, el desequilibrio del fondo público para la atención del alto costo será inevitable.

El Departamento Nacional de Planeación también menciona este punto cuanto afirma “el primer problema a afrontar es que el país no cuenta aún con un sistema de información que le permita identificar esta población (vinculada). Adicionalmente, esta situación generaría muchos incentivos para que población no beneficiada reclamara derechos (tutelas, demandas) y se financiara población de altos ingresos lo cual recaería directamente sobre los recursos del fondo, esto es, sobre el Ministerio de Salud y posteriormente Ministerio de Hacienda.”10 De otra parte Suramericana, por el contrario, menciona que dada la crisis fiscal del Gobierno Nacional la mayor presión del gasto la terminarán financiando los empleadores que requerirían adquirir nuevamente coberturas adicionales para las enfermedades del alto costo de sus trabajadores11 5. Desincentivo a la inversión: la creación del fondo público propuesto genera desincentivos a la inversión nacional e internacional en el sector El proyecto de creación del fondo de lato costo reducirá la inversión, tanto nacional como internacional, sacrificando el sector en dos sentidos. Primero, internamente al afectar a los actores al quitarles la posibilidad de contar con socios estratégicos nacionales e internacionales que les permitan crecer y así tener mayor capacidad y habilidad de afiliar y ofrecer servicios a todos los colombianos.

Segundo y más grave aún, se generarán incentivos perversos y subsidios cruzados regresivos que afectarán el acceso equitativo, el desarrollo sectorial y así el mismo desarrollo del país.

El mismo proyecto promoverá un crecimiento desmesurado de los costos del sector y focalizará la inversión pública en salud en atenciones de alto costo que eventualmente beneficiarán a algunos colombianos. Es decir, gastaremos mucho más del dinero público en 10 Oficio039 del 17 de julio de 2001 suscrito por el doctor Mauricio Santamaria, Director Desarrollo Social, Departamento Nacional de Planeación.

Carta del Vicepresidente Administrativo de Suramericana del 8 de agosto del 2001 y del Consejo Gremial del 11 de junio Capítulo 1 34  atender a cada vez menos personas, desplazando así no solamente las necesidades básicas de la población pobre sino también las inversiones en otros sectores sociales, por ejemplo educación, vivienda, etc. El sector salud debe considerar su responsabilidad con otros sectores y con el desarrollo económico del país, no se trata simplemente de ser eficiente por que sí.

6. Falta de claridad en la responsabilidad que tiene el Ministerio de Salud en el ejercicio de las funciones de dirección y de prestación del servicio de salud.

El Ministerio de Salud se convertirá en juez y parte lo cual no garantiza la independencia política.

El Ministerio de Salud además de las funciones de dirección y formulación de políticas, para lo cual debe ejercer las de seguimiento y control de los participantes del sistema, deberá, con el proyecto, asumir directamente las funciones de cualquier entidad de aseguramiento convirtiéndose simultáneamente en juez y participante del proceso. De esta forma no se garantiza la independencia y objetividad en la adopción de políticas ni sobre el control al acceso y calidad de los servicios de salud.

Lo que se requiere es, por el contrario, que el Ministerio de Salud, la Superintendencia Nacional de Salud y los entes territoriales fortalezcan las funciones de vigilancia y control en especial en el tema de la calidad y la información a los usuarios para que ellos se apoderen de su derecho a exigir los beneficios que la ley les otorgó.

7. Desincentiva las Acciones de Prevención: separar en dos fondos (uno competitivo y el otro público y monopólico) la prestación del servicio de salud genera como incentivo perverso la reducción de las acciones de promoción y prevención.

Tal como lo menciona en su obra el doctor Efrén Ossa:12 “Aunque la misión primaria del seguro no es la de eliminar los riesgos, sino la de atender a satisfacción las necesidades que de ellos se derivan, no puede ser del todo ajeno a aquella, la actividad preventiva. A su ejercicio está inducido por varias consideraciones: la de evitar que las pérdidas excedan el cálculo global que le ha servido de base para la fijación de las tasas, la de obtener que se reduzcan los promedios a fin de colocarse en condiciones de abaratar las primas y, por consiguiente, popularizar sus servicios. Todo lo cual envuelve un beneficio social”.

La propuesta de separar el financiamiento de las enfermedades de alto costo del riesgo que por ley deben asumir las EPS eliminará el incentivo para la realización de programas de prevención que tienen la finalidad de evitar que la siniestralidad exceda el valor de la UPC establecida por el sistema. Si las enfermedades de alto costo son asumidas por un pagador diferente a quien presta normalmente el servicio, el mayor riesgo, originado en una mayor frecuencia y un mayor costo, será asumido por dicho fondo que sólo recibirá pasivamente los costos de la pérdida de eficiencia en la asignación de los recursos.

E n igual sentido podría aplicarse al caso de la población vinculada que está bajo la responsabilidad directa de las entidades territoriales quienes no realizan acciones de promoción y prevención de patologías crónicas que desencadenan gran parte de las enfermedades de alto costo, las cuales tendrá que asumir el fondo único sin que le corresponda desarrollar ningún tipo de acción preventiva para “evitar que las pérdidas excedan el cálculo global que le ha servido de base para la fijación de las tasas” lo cual hace prever que el aumento de los gastos harán insostenible el fondo en el mediano plazo y se generará una presión adicional a las fuentes de recursos que lo alimentan.

Es pertinente mencionar que, contrario a las versiones difundidas por algunos actores del sistema en el sentido que a partir de la ley 100 de 1993 se ha perdido el esfuerzo en prevención de enfermedades de interés en salud pública, un reciente análisis del Ministerio de Salud muestra, por el contrario, las mejoras obtenidas en algunos indicadores importantes como se muestra a continuación: Capítulo 1 36  Tabla 1.2.

Indicadores de salud en Colombia Según Encuesta nacional de demografía y Salud de Profamilia Año 2000 1995 2000 Proporción. Desnutrición crónica en menores de 5 años 16,0% 13,5% Atención parto institucional 81,0% 88,9% Según 3er estudio Nacional de salud bucal y 2do estudio nacional de factores de riesgo para enfermedades crónicas año 1998 1998 Prevalencia del tabaquismo 21,4% 18,9% Según DANE. Años 1990 y 1997 1990 1997 Mortalidad por infección respiratoria aguda (por 100,000 hab.) 47,9 28,1 Morbilidad por enfermedad diarreica aguda (por 100,000 hab.) 113,5 87,8 Según oficina de vigilancia en salud publica. Años 1996-2000 1996 2000 Incidencia TBC (por 100,000 hab.)* 21,5 26,5 Malaria ( numero de casos) 240.000 107.624 * El resultado se debe a un aumento en la búsqueda activa de casos.

Fuente: Ministerio de Salud 8. Rompe la Integralidad de la Atención: romper la integralidad de la atención que requiere un paciente en dos fondos separados pone en peligro la calidad de la atención.

E l proceso de atención es continuo y no puede ser dividido en prestadores con diferente lógica si no se quiere poner en peligro los resultados de la atención. Por esta razón las normas legales y reiterada jurisprudencia de la Corte Constitucional, han señalado que las EPS son solidariamente responsables por la calidad de los servicios que ofrecen a sus afiliados para lo cual deben vigilar la calidad de los servicios que contrata.

Aunque no existen documentos oficiales del Ministerio de Salud que presenten con claridad cuál va a ser la forma de operación del fondo, una de las ponencias del proyecto de ley 089-Cámara, permite pensar que el fondo contratará directamente con la red pública y sólo con aquella privada, previa remisión de la institución pública. En éste caso un afiliado a una EPS que requiera atención de una enfermedad de alto costo deberá ser remitido a los servicios que defina el fondo estatal con lo cual desaparecerá su obligación de garantizar la calidad por cuanto la EPS no puede comprometerse con un servicio que ella no evaluó.

Tal como lo menciona el Ministerio de Hacienda en su comunicación del 11 de julio de 2001, “En el evento en que se divida el proceso de atención en dos esquemas de aseguramiento diferentes, dicha división sería técnicamente compleja y podría afectar la calidad del servicio”.

La división tendría que tener criterios diferentes al costo de los procedimientos o a su complejidad, como los que soportan la definición establecida actualmente en el MAPIPOS, para asumir criterios mas integrales que consideren la atención total de una persona con cierta enfermedad. Incluso se podrían considerar criterios mas simples como el costo independientemente de la patología porque existen atenciones sobre patologías sencillas que se complican que pueden llegar a ser mas ruinosas que las hoy definidas como alto costo en las normas.

Se requiere tener muy claro cuál será la cobertura del fondo estatal como primer paso para estimar el costo de los beneficios que otorgaría y el monto requerido de recursos para garantizar su viabilidad. Esta definición también es indispensable para recalcular el costo del POS que le corresponde asumir a las EPS y la suficiencia de la UPC sobrante, la cual se reducirá en un porcentaje no definido que se propone destinar al fondo estatal.

Esto es aplicable tanto para la UPC del Contributivo como para la del Subsidiado que según las normas actuales tienen coberturas diferentes.

No se puede cobrar, en el caso del subsidiado un porcentaje del 14% (que de acuerdo con estimaciones realizadas por el Ministerio de Salud es lo que hoy destinan las ARS al alto costo) para cubrir sólo los procedimientos cubiertos por el contributivo que son similares en su contenido a las que se presentan en las ponencias publicadas del proyecto de ley. De igual manera no se podría cobrar al contributivo el 14% (cuando puede costar cerca de 10%) para cubrir los mismos procedimientos actuales.

9. Insuficiencia de la UPC actual frente al POS: una parte de la financiación del fondo de alto costo proviene de la UPC la cual, debido a la caída de las cotizaciones, tendrá una reducción en términos reales que sumado a la mayor transferencia hacia el fondo propuesto podría implicar, para el 2001, una caída del 5% real con lo cual se vería afectado seriamente la calidad del servicio Según información del Ministerio de Salud, la situación financiera del régimen contributivo es muy difícil por cuanto desde comienzos del año 2000, los ingresos por cotización son inferiores al gasto del sistema (representado en el monto de las primas que se reconocen a las EPS por la prestación de los servicios del POS y por las prestaciones económicas a que tienen derecho los trabajadores afiliados)13[6]. Este déficit ha sido financiado con los recursos que logró acumular la subcuenta de compensación desde su creación hasta diciembre de 1999 los cuales ascendieron a cerca de $350.000 millones. No obstante, de continuar la tendencia actual, estos recursos sólo alcanzarán hasta final del presente año lo cual exigirá que se tomen medidas de ajuste que permitan igualar el gasto a las nuevas realidades financieras del sistema.

Si esta es una medida ineludible, la creación del fondo estatal sólo generará una mayor presión de gasto sobre los ya insuficientes recursos de la cotización. Antes que generar nuevas obligaciones, el Estado deberá reducir las actuales coberturas del POS o incrementar la financiación por la vía de aumentar el nivel y la cobertura de los copagos. Adicionalmente el Gobierno Nacional deberá destinar recursos adicionales para el pago de todos los procedimientos por fuera del POS (o de aquellos que obligan a otorgar durante el período mínimo de cotización), los cuales no estaban contemplados dentro de los costos del sistema y que por decisión judicial se están pagando contra los recursos por cotización.

Expresado de otra forma, la presión de gasto sobre la financiación del régimen contributivo que producirá la creación del fondo de alto costo, adicional a la que ya generan las tutelas que, entre otras, debería pagar la Nación con recursos diferentes a las cotizaciones, generará la necesidad de un mayor nivel de ajuste a los contenidos del POS o a los 13 Este punto también es mencionado en los oficios del Ministerio de Hacienda y del Departamento Nacional de Planeación.

Simulación del saldo de la cuenta de compensación en el 2002 con diferentes crecimientos de la UPC Escenarios Valores actuales: 1 2 3 Crecimiento salario Mínimo 10% 10% 10% 10% Crecimiento de la UPC 10% 8% 7% 6% Resultado: Saldo Subcuenta Compensación -49.585 29.305 68.751 108.196 Fuente: ACEMI.

Como se observa en los cuadros anteriores si se mantiene las condiciones observadas en el 2000 de un tamaño familiar promedio de 2.47 y un salario promedio de 2.07 salarios mínimos, en el 2002 sólo se podría aumentar la UPC 2 puntos por debajo del crecimiento de los ingresos, para que los gastos del régimen contributivo puedan ser cubiertos con los ingresos por cotización de la vigencia. A esta reducción de la UPC habría que sumarle la reducción generada por la transferencia neta que se genera hacia la atención de vinculados la cual se estimó entre un 1.7% a cerca de 5% de la UPC como se presentó en el cuadro 1.

De otra parte se podría pensar, tal como lo ha dicho la Ministra de Salud, que el nivel actual de la UPC podría permitir su reducción sin que se afecte el equilibrio financiero de la relación contractual EPSEstado.

No obstante, “la UPC en estos momentos se ajusta razonablemente al costo de prestación del POS tal como lo consideró el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en el estudio que soporta el Acuerdo 186 de 2000. En efecto, en dicho estudio el Ministerio de Salud afirma que el gasto médico de las Entidades Promotoras de Salud del régimen contributivo se estima en promedio en el 83.7% de la UPC total” (comunicación de Minhacienda del 11 de julio de 2001). Si se adiciona el gasto administrativo y comercial que en promedio se estima en 20%, se puede afirmar que la UPC está apenas ajustada para el costo del POS teniendo en cuenta que los copagos pueden representar cerca de 3% de la UPC.

Como es conocido un aumento de la UPC por debajo de la inflación en por lo menos 3 puntos sumados los dos efectos (económico y la creación del fondo de alto costo), implica su reducción en términos Capítulo 1  41 reales de por lo menos 5 puntos teniendo en cuenta que el índice de precios de salud siempre ha sido superior en cerca de 2 puntos a la tasa de inflación general.

10. El diseño del Fondo promueve la inequidad del sistema: el fondo es regresivo por cuanto los servicios más básicos que requiere la población vinculada no serán cubiertos por el sistema por lo que tendrán que seguir asumiéndolos directamente con sus propios recursos. Lo que se pretende con el fondo de alto costo es desconocer el derecho que tiene la población pobre al cubrimiento total de sus necesidades en salud. El Estado, por tanto, debería garantizar primero la adecuada financiación para ampliar la cobertura del régimen subsidiado tanto en procedimientos como en población.

El diseño del fondo de alto costo contenido en el proyecto de ley 089- 2000 Cámara, deja por fuera de la cobertura la mayor parte de los servicios que requiere prioritariamente esta población lo cual es altamente inequitativo porque justamente a la población pobre como las madres cabeza de familia, los niños abandonados y los indigentes, se le exige una mayor contribución vía el cubrimiento de sus necesidades con gasto de bolsillo o por la vía de la no utilización del servicios.

“Un sistema de salud en el cual las personas o las familias son empujadas a la pobreza por pagar la atención médica que necesitan o se ven obligadas a prescindir de dicha atención debido a su costo, no es equitativo”14 Los hallazgos de un estudio de la Universidad de Antioquia indican que la población pobre no afiliada es la que menos acceso tiene a los servicios más básicos. De las personas vinculadas que se sintieron enfermas 40% no utilizó el servicio y de estos 63% no lo hizo por falta de dinero 14 OMS, “Informe sobre la salud en el mundo 2000 – Mejorar el desempeño de los sistemas de salud”.

La ley 100 de 1993 estableció el derecho de todo colombiano al mismo plan de salud independientemente de su capacidad de pago lo cual no se ha cumplido entre otras cosas por la reducción del esfuerzo de la transformación de subsidios establecida en el artículo 214, literal c y e, y por el incumplimiento del Estado en el pago de los aportes fiscales a los cuales se comprometió (artículo 221, literal c, e y f). Por lo tanto considerar sólo la cobertura universal de un paquete de servicios limitado a la atención de enfermedades de alto costo significa, para la población vinculada, la pérdida de un derecho que la ley 100 ya le había otorgado. Es justamente ésta población que verá reducidos sus beneficios con la creación del fondo, la que tiene más problemas de acceso originados en su condición de pobreza.