2.4.4. NIVEL DE IMPORTANCIA DE LAS VARIABLES INTERNAS Y GRADO DE DESARROLLO DE LAS MISMAS POR PARTE DE LA EPS.

23. Nivel de siniestralidad generado por el tratamiento de las ERC - % de la UPC-C

El nivel de siniestralidad por este ítem se presume que va en aumento año tras año conforme se suceden los cambios ya expuestos de transición epidemiológica y demográfica, y se conserven los estilos de vida propensos al riesgo.

En Cruz Blanca EPS el porcentaje de siniestralidad generado por ERC es muy bajo en la actualidad. Sin embargo, dentro del plan estratégico de la empresa se encuentran acciones tendientes a controlar y contener la frecuencia y los costos generados por ERC.

24. Política y/o posición institucional con respecto a las ERC.

Es importante para las EPS contar con una política establecida desde el ápice estratégico de la organización con respecto a la contención y el control de las ERC, dado su potencial efecto negativo en los ingresos, como ya se ha visto en países más desarrollados.

Cruz Blanca EPS no cuenta con una política formalmente establecida para el control de las ERC.

A pesar de ello, ya se mencionó que la empresa adelanta algunas acciones, no sistemáticas, para tal efecto.

25. Condiciones del Reaseguro.

De la negociación de las condiciones del reaseguro depende el equilibrio financiero de la póliza y el adecuado cubrimiento de los siniestros generados por el tratamiento de las ERC.

Las EPS conocen ya el mercado de reaseguramiento y, en ocasiones, han tenido la oportunidad de pactar pólizas con dos o más de estas empresas. Sin embargo, cada vez más las EPS están asumiendo el riesgo por su propia cuenta, al considerar que pueden asumir los siniestros.

26. Estrategia de contención y control del gasto.

De la estrategia que adopten las EPS para la contención del gasto depende en gran parte sus resultados financieros.

Mientras en otras EPS el énfasis se hace en limitar el número de ayudas diagnósticas y terapéuticas que puede generar el médico, y en crear barreras de acceso al servicio (v.gr. las listas de espera, trámites innecesarios), en Cruz Blanca EPS la estrategia consiste en fortalecer la capacidad de resolución de los médicos, hacer diagnósticos precoces y tratamientos oportunos, realizar prevención primaria-secundaria y terciariautilizar racionalmente las ayudas diagnósticas y terapéuticas, etc. Sin embargo, estos mecanismos todavía no están del todo bien desarrollados.

27. Estrategia de evaluación y control del personal médico.

El desarrollo de un sistema de evaluación y control de las actividades de los médicos permite a las EPS ajustar sus estrategias para el control del costo de las ERC.

Cruz Blanca EPS cuenta con un sistema de información propio que permite obtener estadísticas e indicadores oportunamente para la toma de decisiones. No se han desarrollado mucho todavía los instrumentos de autogestión y autocontrol que deben llevar los profesionales de salud.

28. Nivel de sensibilización respecto a las ERC.

La sensibilización respecto a este tema es esencial para informar y motivar al personal de salud, y para generar políticas y estrategias tendientes al control de las ERC.

Dado que el nivel de siniestralidad causado por las ERC en Cruz Blanca EPS es muy bajo en la actualidad, se tiende a desestimar el tema como un potencial generador de gasto.

29. Capacidad de negociación y de contratación.

Una buena negociación por parte de las EPS se traduce en menores costos, mejor calidad y oportunidad en la prestación de servicios dirigidos al tratamiento de las ERC.

Hace pocos años, Cruz Blanca EPS pagaba a las IPS por medio del FFS (Fee for Service, pago por evento). Más adelante, dada la excelente relación comercial con los prestadores (pagos oportunos, seriedad en el cumplimiento de los contratos, volumen asegurado de atenciones, entre otros) se pudo concertar el diseño de “paquetes” de atención a un menor costo (ej, un precio único por toda atención que requiera una embarazada desde el momento del diagnóstico hasta la terminación del mismo, sin importar la vía o la presencia o ausencia de complicaciones).

30. Papel del médico como agente del paciente (relación de agencia).

La relación de agencia puede producir demanda inducida y gastos innecesarios si el médico no utiliza racionalmente los recursos que tiene a su disposición (v.gr. utilización de terapias de efectividad no comprobada, ejercicio de medicina defensiva, enfoque exageradamente academicista, o simple desconocimiento del diagnóstico y manejo de una patología).

Por otro lado, el paciente puede presionar para que se le realice un examen o se le formule un tratamiento que no necesita.

Los médicos de Cruz Blanca EPS están, en general, sensibilizados y motivados al uso racional de los recursos con que cuentan para un adecuado diagnóstico y tratamiento.

Se hace mucho énfasis en el mejoramiento de la capacidad resolutiva del médico a través de capacitación continua, entrenamiento, y la implementación de instrumentos de autocontrol.

Como pudo observarse, en la matriz anterior se analizó la importancia y el desarrollo de 8 variables internas, de las 30 consideradas para el estudio.