2.4.2. NIVEL DE IMPORTANCIA DE LAS VARIABLES EXTERNAS Y GRADO DE DOMINIO DE LA EPS SOBRE ELLAS.

Estas variables externas se analizaron y presentaron gráficamente sobre un plano (Matriz de Importancia y Dominio – MIDO). Se evaluó el grado de dominio que actualmente tiene Cruz Blanca EPS sobre los mismos. En el eje de ordenadas se representó la importancia de los cambios; en el eje de las abscisas, el dominio actual. La estructura de este plano es la siguiente: Figura 2.1.

MIDO – MATRIZ DE IMPORTANCIA Y DOMINIO Fuerte A Impor- B tancia del cambio Débil C D Fuerte Débil Dominio actual Se distinguen cuatro zonas: .. ZONA A: Los cambios críticos, retos de futuro: son los cambios importantes que no se dominan actualmente.

.. ZONA B: Cambios importantes bien controlados.

.. ZONA C: Cambios poco importantes que no se dominan, no es grave (puntos débiles no culpables).

.. ZONA D: Cambios poco importantes que se controlan, es, sin duda, de aquellos que a menudo se habla demasiado (puntos fuertes).

La aplicación de la Matriz MIDO se presenta a continuación:

Se identificaron variables que en el momento del estudio tenían una determinada cuantificación de su importancia o dominio pero que los actores consultados consideraron que tendrían una evolución diferente a mediano plazo (ya sea aumentando o disminuyendo la cuantificación de estas características). Esto se muestra en el cuadro a través de un flecha, ejemplo:

1. Política Fiscal La carga impositiva (continuas reformas tributarias) afectaría a mediano plazo las utilidades obtenidas por las aseguradoras. El gasto público en salud influye sobre las aseguradoras solo en cuanto el Estado sea flexible o no con los incrementos en el valor de la UPC.

Sobre la política fiscal las aseguradoras no tienen ningún dominio.

2. Nivel de empleo 5 .. 6 Del nivel de empleo depende el número de afiliados al régimen contributivo. La calidad de empleadores influye sobre la liquidez de las aseguradoras ya que una alta proporción de afiliados morosos generaría retraso en el recaudo de ingresos de las aseguradoras.

Las aseguradoras no tienen ninguna influencia en el aumento o disminución del nivel de empleo en el país.

3. Valor de la UPC-C 6 Del valor de la UPC-C depende el nivel de ingresos de las aseguradoras, lo cual va ligado a una mayor elasticidad-ingreso (mientras mayor sea el ingreso, hay mayor tendencia a gastar o, en este caso, a controlar los costos de la atención en salud).

Es probable que por las formas de asociación entre aseguradoras (v. gr. ACEMI) se pueda influir sobre las decisiones del CNSSS en materia de incremento en valor de la UPC-C.

4. Nivel de aseguramiento y propensión a consumir (Moral Hazard).

Si el número de afiliados se incrementa, sin que los beneficios del plan sufran modificaciones, los ingresos serán mayores. Si sucede lo contrario, los egresos se incrementarán 4 .. 5 Las aseguradoras no pueden influir sobre el control de la evasión. Por otro lado, las asociaciones de aseguradoras pueden mediar ante el CNSSS para la toma de decisiones sobre Capítulo 2 88  VARIABLES EXTERNAS IMPORTANCIA DOMINIO reforzado con una mayor tendencia a consumir por parte de los afiliados. Dado que la propensión a consumir está ligada a la existencia del seguro, las aseguradoras deben implementar controles para evitar la sobreutilización.

En forma análoga lo deben hacer con las IPS de la red adscrita para evitar la demanda inducida.

En cuanto al Moral Hazard, las aseguradoras tienen a su disposición varios y efectivos controles: primer nivel de atención propio, cuotas moderadoras, copagos, gate .. uicio.. , formulario único de medicamentos esenciales, guías de atención y manejo.

5. Economías de Escala.

Las aseguradoras cuentan con estrategias de asociación para disminuir los costos de determinados servicios: por ejemplo, entre varias pueden hacer la compra de medicamentos en gran volumen, logrando así descuentos financieros importantes.

A pesar de haber avances en la utilización de economías de escala (ej. Epsyfarma, Epsyclínicas) todavía no se ha aprovechado eficientemente esta estrategia.

6. Perfil Demográfico – transición.

Al igual que el perfil epidemiológico, este perfil condiciona la organización de los servicios, ya que al haber cada vez mayor población por encima de los 50 años, la incidencia y prevalencia de enfermedades de la vejez es mayor.

Las aseguradoras no tienen ninguna posibilidad de influir en la transición demográfica ya que ésta es el resultado de los cambios producidos en el país desde lo económico, lo social y lo cultural, así como en el mejoramiento de la infraestructura sanitaria y la calidad de vida.

7. Perfil epidemiológico – transición.

El perfil decide y orienta el desarrollo de los servicios de salud y las acciones (por ejemplo las del POS). Se espera que las aseguradoras conozcan completamente el perfil de su población e incidan en él modificándolo. Las EPS han influenciado en el perfil. El volumen de servicios y actividades como vacunación, salud pública, programas especiales (control de HTA, DM, etc), sí puede modificarlo a largo plazo.

8. Estilos de vida, cultura de la salud y autocuidado.

Las creencias orientan las acciones de los servicios de salud, pero la salud es intersectorial y el sector influye solo en una parte.

Pobre desarrollo del conocimiento de estas variables en la población afiliada.

9. Actitudes con relación a la calidad y al servicio.

Conocer las creencias determina las formas de relacionamiento con los usuarios y las creencias de éstos sobre los servicios.

A pesar de que es muy difícil incidir desde la aseguradora en la percepción y en las actitudes de los usuarios frente a estos temas, sí se adelantan acciones tales como: educación en el momento del triaje, información impartida por el médico acerca de la atención primaria, la salud familiar y de la calidad de las actividades que las conforman.

10. Nivel de conocimiento del usuario sobre derechos, coberturas y procedimientos.

El conocimiento de los derechos y los deberes facilita el funcionamiento del sistema. Por otro lado, el mayor conocimiento de estas variables estimula la utilización de los servicios por parte de los usuarios.

Se han realizado acciones para promover este conocimiento, pero no han impactado como se quisiera. Hace falta hacer más énfasis en las obligaciones del usuario para que exista un equilibrio en el momento de la exigibilidad de los derechos.

11. Políticas y/o posiciones de los actores con respecto a las ERC.

El direccionamiento del sistema establece su organización y le da finalidad. Los usuarios, a través de grupos organizados (asociaciones de usuarios – art 200 L100/93 y Dec 1757/94 , 4 Las EPS no son “cualquier interlocutor” (son fuertes – ej. ACEMI) y por lo tanto pueden influir en la política de direccionamiento.

12. Cambios / permanencia en la legislación en salud, en especial de ERC.

Afecta al sistema. Debe tenerse en cuenta, pero no determina la vida de la organización ya que ésta es adaptativa.

La influencia es poca por Cruz Blanca EPS, pero ha participado en algo, por ejemplo con los Foros Regionales, las propuestas y las demandas a través de ACEMI (del decreto 806/99 sobre afiliaciones, la reforma tributaria, el proceso de duplicados, etc).

13. Desarrollo de las Tutelas – salud como “bien meritorio”.

A través de este mecanismo se ha tratado de “ampliar” la cobertura del POS haciendo que las EPS incurran en gastos no previstos de atención.

Adicionalmente, en ocasiones se falla a favor de tecnologías con una pobre relación de costoefectividad.

Las tutelas deben resolverse dentro de las 48 horas después de haber sido falladas. No obstante, en la sustanciación del proceso, la parte jurídica de las aseguradoras pueden hacer una adecuada sustentación a favor de las mismas.

14. Presión de la industria electromédica y farmacéutica.

El tratamiento de las ERC requiere, en su gran mayoría, el uso de tecnología de punta que es la más costosa. Por otro lado, el empleo de tecnología de punta se hace ver por parte de las aseguradoras en un factor más de competitividad en el mercado. Finalmente, el hecho de haber un tercero pagador hace que la demanda inducida de este Las aseguradoras vienen implementando mecanismos de evaluación y control de los profesionales para que utilicen la tecnología de manera racional y basada en evidencias. El solo hecho de tener gate .. uicio..  propios, es por sí mismo un factor controlador al uso de la tecnología. El análisis de las terapias disponibles para una misma patología con el Gate-keeper: literalmente “portero”. Son profesionales de primera línea, no especializados (médico, odontólogo).

15. Estado del arte en el tratamiento de ERC.

En algunos casos, como por ejemplo el VIH/SIDA, se desconocen aspectos sobre la enfermedad y esto genera la utilización de tratamientos costosos que no siempre son lo suficientemente efectivos para mejorar la calidad y la expectativa de vida del paciente. Precisamente en las ERC se presentan las variaciones más frecuentes en los protocolos de diagnóstico y manejo, incluyendo la tecnología de punta. El hecho de que las ERC generen una carga grande en la sociedad (no solo por su tratamiento sino también en los costos de rehabilitación) estimula el uso de tecnología de punta en un intento de disminuir la aparición de complicaciones o muerte (prevención secundaria y terciaria).

En Cruz Blanca EPS se ha promovido una apropiación de los protocolos basados en evidencia para el diagnóstico y tratamiento de las ERC. Además, es posible influenciar en la red de prestadores para que la aplicación de estos protocolos se lleve a cabo correctamente. A través del POS, las aseguradoras tienen un gran arsenal de terapias disponibles para hacerle frente al manejo de estas patologías.

16. Uso de tecnologías de punta.

Cada vez se hace más necesario contar con procesos sistematizados y automatizados, redes de información, Internet, Intranet, manejo de datos en tiempo real. Estos factores pueden influenciar positivamente en el conocimiento y en la toma de decisiones respecto al 5 Cruz Blanca EPS cuenta con un sistema de información desarrollado a partir de su propia investigación, la captura de la información clínica se hace directamente a través del sistema lo que permite obtener información confiable, oportuna y en tiempo real para la toma de Capítulo 2 92  VARIABLES EXTERNAS IMPORTANCIA DOMINIO manejo de las ERC. decisiones.

Adicionalmente, Cruz Blanca EPS basa su organización en un enfoque de salud familiar que hace parte de su estrategia competitiva y que por sí sola se constituye en un avance tecnológico (blando) importante que permite un manejo más apropiado de las ERC.

17. Participación en el mercado. La participación no es el único factor para sobrevivir.

Puede haber disminución en la participación pero una alta rentabilidad y altas utilidades.

Cruz Blanca EPS no es la aseguradora con mayor participación en el mercado pero sí es una de las que mayores utilidades generan en proporción al tamaño del mercado al que sirve. Sin embargo, la participación en el mercado crece cada año.

18. Estrategias para la atención de ERC.

Las estrategias que implementen las EPS las afectan a ellas mismas positivamente o negativamente (ej listas de espera).

Hace falta implementar mecanismos como: notificación y vigilancia epidemiológica de ERC, promover la lealtad y persistencia de los pacientes de ERC tratados para que no se trasladen a otra EPS.

19. Selección adversa.

En primer lugar se tiene el problema de la evasión (personas que no están afiliadas al POS-C, pudiendo hacerlo, dado su nivel de ingresos). Estas personas podrían considerar que el costo de obtener el seguro es mayor que el costo de cubrir directamente el evento cuando éste se presente.

Con los evasores, e incluso con los elusores, es poco o nada lo que las EPS pueden hacer aunque existen herramientas legales para denunciar estos casos, debido a que el soporte probatorio es difícil de recolectar.

Con respecto a las afiliaciones de las personas con mayor carga de Capítulo 2  93 VARIABLES EXTERNAS IMPORTANCIA DOMINIO Esto hace que el sistema, y las EPS como tal, dejen de percibir ingresos por parte de una población relativamente sana ya que de no ser así estarían dispuestos a cubrirse con el seguro.

Por otro lado, las personas que tienen más riesgo de enfermar o que actualmente tienen un evento crónico (v.gr. HTA, Diabetes Mellitus) son las que más generan fidelidad con las EPS, máximo cuando para afiliarse no se tienen en cuenta pre-existencias.

enfermedad, la legislación no permite excluir o negar su ingreso, siempre y cuando cumplan con los requisitos dispuestos por ley.

20. Descremamiento del mercado.

En Colombia está prohibido hacer selección de riesgos, sin embargo algunas EPS crean mecanismos que se constituyen en “bloqueos funcionales” para el ingreso de algunos segmentos considerados de alto riesgo.

Estos “bloqueos” no son más que la exigencia completa de requisitos para la afiliación.

La fuerza de ventas, por su parte, no dedica sus esfuerzos a ingresar segmentos más favorables debido a lo competido y cerrado que se encuentra el mercado del régimen contributivo.

Directamente las EPS no pueden hacer selección de riesgos ya que es ilegal.

De manera indirecta se consideraría una selección de riesgos positiva el desarrollo de estrategias que incrementaran la lealtad y la permanencia de aquellos afiliados que presentan una baja siniestralidad.

21. Tipos de reaseguro.

El reaseguro (contra ERC) en Colombia es obligatorio para todas las EPS, bajo el supuesto de que éste evita la selección adversa de los 5 Cruz Blanca EPS cuenta con un reaseguro que solo cubre los tratamientos que pasen de un determinado monto. Esto permite que la Capítulo 2 94  VARIABLES EXTERNAS IMPORTANCIA DOMINIO diversos grupos de bajos ingresos y alto costo de atención.

Existen diferentes tipos de reaseguro, por ejemplo: cubrir los eventos que sobrepasen un nivel determinado de costo, cubrir todos los gastos de tratamiento para las ERC (incluido aquellos que no son de alto costo tales como analgésicos, cirugías, etc), cubrir solo los tratamientos de alto costos para ERC (v.gr. .. uicio y radioterapia, prótesis para reemplazo articular, etc).

empresa asuma ciertos costos que no son tan relevantes dado su baja frecuencia o su costo unitario. Esto puede permitirse ya que el sistema de información que refleja las frecuencias y los costos de las atenciones es bastante fidedigno y los reportes se generan oportunamente.

22. Estabilidad de las instituciones del sector salud.

Un mal crónico no es un “mal”. Sin embargo, moviliza acciones y recursos. Corrupción, evasión, elusión, morosidad, demora en giro de compensaciones se constituyen en los factores que amenazan la viabilidad financiera de las instituciones de salud.

Cruz Blanca EPS ha sabido manejar estas circunstancias y se ha aprovechado de otras para evitar los efectos negativos de los factores que producen la inestabilidad de las instituciones de salud. Entre otros, la empresa ha utilizado economías de escala, descuentos financieros y comerciales, poder de negociación, etc.