4.4. RESULTADOS.

4.4.1. Identificación de los actores pertinentes al sistema en estudio (Cruz Blanca EPS y su entorno).

El primer problema que se planteó hizo referencia a la identificación y al número de actores que debía considerarse. Se analizaron los diferentes actores del sistema de seguridad social en salud del distrito capital de Bogotá, y en particular Cruz Blanca EPS y sus usuarios. Se tomó la decisión de considerar únicamente actores institucionales.

Con base en los criterios expuestos se llegó a un número de 7 actores (A), los cuales se relacionan a continuación: 1. Ministerio de Salud. (A1) 2. ACEMI: Asociación de Entidades de Medicina Integral. (A2) 3. Cruz Blanca EPS. (A3) 4. Otras aseguradoras (E.P.S.). (A4) 5. Reaseguradoras. (A5) 6. Asociaciones de Profesionales y de Instituciones de Salud. (A6) 7. Prestadores de servicios de Salud (I.P.S. públicas y privadas).

4.4.2. Localización de los proyectos, objetivos y medios de acción de los actores.

Con el fin de identificar la “Estrategia de los Actores”, estos fueron analizados a través de una matriz (actores X actores), donde: • Se configura un cuadro (7x7) donde se listan los actores en un mismo orden tanto en las filas, como en las columnas. El eje vertical se identifica como “las acciones de” y el eje horizontal como “las acciones sobre”.

• Cada casilla de la diagonal incluye los problemas identificados, los objetivos y las acciones propuestas por cada actor interesado.

• Las otras casillas contienen los medios de acción sobre los demás actores que cada actor posee para realizar su proyecto.

El desarrollo de esta matriz se presenta a continuación. Los números en las casillas corresponden a las citas ( ) de los actores consultadas a través de fuentes secundarias:

ANALISIS DE ESTRATEGIAS DE LOS ACTORES ACCION SOBRE ACCION DE Ministerio de Salud.

(A1) ACEMI (A2) Cruz Blanca EPS.

(A3) Otras aseguradoras (E.P.S.).

(A4) Reasegu radoras.

(A5) Asoc de Prof y de Inst de Salud.

(A6) Prestadores de servicios de Salud.

(A7) Ministerio de Salud.

(A1) 1 2, 3, 4, 11 12 ACEMI (A2) 6, 7, 20, 25 Cruz Blanca EPS.

(A3) Otras aseguradoras (E.P.S.).

(A4) 21, 22, 23, 24 Reaseguradoras.

(A5) 18 Asoc de Prof y de Inst de Salud. (A6) 5, 8, 9, 10, 14, 15, 17, 26 Prestadores de servicios de Salud.

(A7) 13, 19

(1). Para el Ministerio de Salud, las quejas de los empresarios contra una propuesta de Fondo Único para aseguramiento de ERC son entendibles. "La labor del gobierno se debe centrar en la defensa del interés colectivo. La Ley 100 de 1993 necesita ajustes urgentes que no pueden aplazarse por no molestar a unos cuantos a quienes les está yendo bien en su negocio.

Garantizar el derecho a un sistema de salud universal es un compromiso ético que requiere el esfuerzo de todos". (Rev Dinero, 17/ago/01, “Cura, ¿peor que la enfermedad?)

(2). El Fondo Único también solucionaría los problemas de atención de ERC que se han presentado en algunas EPS. (Rev Dinero, 17/ago/01, “Cura, ¿peor que la enfermedad?)

(3). El Ministerio de Salud considera que la medida permitiría que la atención de estos tratamientos se distribuya de manera más equitativa entre las diferentes entidades del sistema. (Rev Dinero, 17/ago/01, “Cura, ¿peor que la enfermedad?)

(4). El Ministerio estaría pensando en sustraer a los regímenes contributivo y subsidiado cierto porcentaje de su correspondiente unidad de pago por capitación (UPC), la prima por afiliado que el Estado les reconoce a EPS y ARS. Este porcentaje sería determinado anualmente por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), lo que en la práctica facultaría al gobierno para determinarlo discrecionalmente, ya que el proyecto no especifica ningún tope ni criterio al respecto. (Rev Dinero, 17/ago/01, “Cura, ¿peor que la enfermedad?)

(5). "La mezcla de recursos provenientes de ambos regímenes daría lugar a un subsidio cruzado que ampararía poblaciones disímiles. Esto contravendría la lógica con que se diseñó el sistema", comenta Juan Luis Londoño, ex ministro de Salud. Del mismo modo, con la medida se rompería con el principio de integralidad que rige el sistema, pues los servicios de salud se fraccionarían entre los de alto costo, cuyo aseguramiento pasaría a manos del Estado mediante el nuevo fondo, y los demás contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (POS), que seguirían asegurados por las EPS y las ARS.

(Rev Dinero, 17/ago/01, “Cura, ¿peor que la enfermedad?)

(6). Para Oscar Emilio Guerra, "el Ministerio, con el argumento de extender los servicios de alto costo a toda la población, en realidad pretende recostarse en los regímenes contributivo y subsidiado para obtener los recursos que no ha sido capaz de gestionar ante el gobierno para asegurar la salud de la población más pobre". (Rev Dinero, 17/ago/01, “Cura, ¿peor que la enfermedad?)

(7). Para ACEMI, esto incrementaría los problemas operativos que presenta Fosyga y haría más lento e ineficiente el flujo de los recursos entre los Capítulo 4 170  actores del sistema. (Rev Dinero, 17/ago/01, “Cura, ¿peor que la enfermedad?)

(8). Para la Asociación Nacional de Empresas Solidarias, el esquema propuesto afectaría la calidad del servicio y restringiría la libre competencia. (Rev Dinero, 17/ago/01, “Cura, ¿peor que la enfermedad?)

(9). La medida también minaría la transparencia del sistema. Según la Asociación de Cajas de Compensación Familiar, mediante esta se crearía un conflicto de intereses, pues el Ministerio además de ser director e inspector, pasaría a ser ejecutor. (Rev Dinero, 17/ago/01, “Cura, ¿peor que la enfermedad?)

(10). De acuerdo con Henry Gallardo, experto de la Fundación Corona, "la existencia de una póliza nacional de alcance universal para el tratamiento de ERC desestimularía la afiliación al sistema". (Rev Dinero, 17/ago/01, “Cura, ¿peor que la enfermedad?)

(11). Frente a las críticas del sector privado, la ministra Ordóñez es enfática al afirmar: "El proyecto fue conocido por el CNSSS2, en donde tienen asiento empresarios y gremios, y viene siendo revisado por un equipo de expertos para solucionar algunos de los problemas señalados por el sector privado".

(Rev Dinero, 17/ago/01, “Cura, ¿peor que la enfermedad?)

(12). Según el Ministerio, se están estudiando alternativas para eliminar la restricción en la contratación de IPS y establecer estímulos financieros para aquellas entidades que lleven a cabo labores efectivas de promoción y prevención. (Rev Dinero, 17/ago/01, “Cura, ¿peor que la enfermedad?).

(13). Tanto empresarios como expertos independientes consideran que la utilización de estos pagos como base de cálculo subestima el costo total de aquellos tratamientos, pues en la práctica las entidades solo reaseguran parte de estos, por lo que los costos reales podrían duplicar lo calculado en el proyecto. (Rev Dinero, 17/ago/01, “Cura, ¿peor que la enfermedad?)

(14). Para Henry Gallardo, "mediante el aseguramiento de EAC el Ministerio pretende arreglar de un solo tajo los problemas de cobertura del sistema, las finanzas del ISS y la crisis de los hospitales públicos". (Rev Dinero, 7/ago/01, “Cura, ¿peor que la enfermedad?)

(15). A la iniciativa de crear un fondo para el aseguramiento de las enfermedades de alto costo se han opuesto desde el ministro de Hacienda, Juan Manuel Santos, las cajas de compensación y las cooperativas, hasta el presidente del Consejo Gremial, Sabas Pretelt. (Periódico El Tiempo, Bogotá, 6/ago/01, “salud al borde del colapso”) 2 CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

(16). El Fondo que se propone centralizaría el manejo de las enfermedades catastróficas; el Gobierno abriría una licitación nacional e internacional para definir el costo de cada uno de los tratamientos, que es lo máximo que se le reconocería a las EPS, ARS y municipios por la atención de cada paciente.

Además, se aplicaría un deducible a las EPS, ARS y municipios con el fin de estimular las labores de promoción de la salud y prevención de las enfermedades para evitar que estas degeneren en catastróficas. (Periódico El Tiempo, Bogotá, 6/ago/01, “salud al borde del colapso”)

(17). Juan Luis Londoño, ex ministro de Salud. La impresión que tengo es que armar un seguro universal para las enfermedades catastróficas de alto costo no es bueno y lleva a desarticular el plan de servicios de salud de las EPS. En los temas de la Ley 100 se sabe como se mete, pero no como se sale.

(Periódico El Tiempo, Bogotá, 6/ago/01, “salud al borde del colapso”)

(18). William Fadul, presidente de FASECOLDA3. “No me gusta el sabor a monopolio del Fondo. Más bien, que las EPS y ARS reaseguren el alto costo y que el Estado arbitre recursos para atender a los 18 millones de colombianos que no están asegurados. Ante los problemas de financiamiento, debe pensarse en subir la cotización o reducir la cobertura de los servicios de salud. Tampoco me gusta la idea de la central única de recaudo. Preferible una cuenta virtual de compensación en beneficio de todos los actores del sistema”. (Periódico El Tiempo, Bogotá, 6/ago/01, “salud al borde del colapso”)

(19). Roberto Esguerra, Director Fundación Santa Fe. “Tengo serias dudas sobre la factibilidad del fondo para el alto costo; no quisiera que se fragmentara la atención a los pacientes. Podría ser un estímulo perverso para la no afiliación al sistema, porque todas las personas estarían protegidas contra ese riesgo. Si el recaudo único propuesto no se hace bien puede llevar a colapsar el sistema; se requiere agilidad en la distribución de los recursos a las EPS y no que se convierta en otro intermediario”. (Periódico El Tiempo, Bogotá, 6/ago/01, “salud al borde del colapso”)

(20). Óscar Emilio Guerra, presidente de ACEMI4. Con o sin central única de recaudo, lo adecuado es que la compensación sea muy veloz para que las EPS les giren rápidamente a clínicas y hospitales y estas les paguen más rápido a los proveedores. El sector prefiere los recursos de manera inmediata y sin rendimientos que en forma tardía y con alguna rentabilidad, porque esto nos perjudica con endeudamiento para financiar nuestros gastos administrativos y pérdida de descuentos por pronto pago a los prestadores del servicio.

(Periódico El Tiempo, Bogotá, 6/ago/01, “salud al borde del colapso”) 3 FASECOLDA: Federación de Aseguradores Colombianos.

ACEMI: Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral.

(21). Guillermo Fino, presidente del ISS. El 70 por ciento de los pacientes con enfermedades catastróficas son atendidos por el ISS, a un costo anual de 300.000 millones de pesos. Hay que distribuir equitativamente las cargas con las demás EPS, porque de lo contrario el sistema no es viable. La idea es que haya un reaseguro obligatorio de todas las EPS para el alto costo. El ISS ha propuesto volver a la facturación para agilizar el flujo de recursos.

Diligenciar un formulario de autoliquidación de aportes es complejo y esto da pie para la evasión y la elusión. (Periódico El Tiempo, Bogotá, 6/ago/01, “salud al borde del colapso”)

(22). La UPC que se le reconozca a las EPS y demás entidades obligadas a compensar por cada uno de sus afiliados, estará conformada por un monto básico que se definirá en función de la edad, el sexo, y la región geográfica donde reside el afiliado, y que será destinada a financiar los contenidos del POS con excepción de las patologías y procedimientos que se consideren ruinosos o catastróficos. Y otro monto adicional, el cual se determinará en función de la desviación de la carga de la enfermedad que representan las patologías de alto costo y que se calculará frente al promedio observado entre todas las EPS y entidades adaptadas al régimen contributivo. (Proyecto de Acuerdo por el cual el CNSSS establece un ajuste adicional de la UPC aplicable al régimen contributivo en función de las diferencias de la carga de la enfermedad observada entre las EPS y entidades adaptadas al régimen contributivo. Propuesta del ISS - sept-oct/01).

(23). Para la definición del monto de la UPC en función de la carga de la enfermedad se tendrán en cuenta las siguientes patologías que se calificarán de alto costo: VIH/SIDA y sus complicaciones, insuficiencia renal, cancer, las enfermedades cardiovasculares (que requieran: estudio electrofisiológico, mapeo y ablación, coronariografía, angioplastia coronaria y/o periférica, colocación de marcapaso, puente coronario, puente aorto coronario, recambio valvular, corrección de cardiopatías congénitas y/o transplante de corazón), reemplazos articulares por enfermedades crónicas diferentes al trauma.

(Proyecto de Acuerdo por el cual el CNSSS establece un ajuste adicional de la UPC aplicable al régimen contributivo en función de las diferencias de la carga de la enfermedad observada entre las EPS y entidades adaptadas al régimen contributivo. Propuesta del ISS - sept-oct/01).

(24). Antes de la Ley 100 el Seguro Social manejaba un volumen alto de las patologías de alto costo, de las enfermedades catastróficas, pero hoy observamos que el Seguro Social maneja el 92% de las enfermedades de alto costo del país, como si las otras E.P.S. que surgieron después de la Ley 100, no hubiesen tenido la posibilidad de recibir también a esos pacientes que demandan realmente recursos de una manera grande en las instituciones.

Nosotros al respecto hemos propuesto que el Seguro Social complete el 100% y que sea el Estado el que le reconozca a través de los fondos de garantía, su cuenta especializada, lo que le corresponde por esa materia.

(Revista Salud Colombia, edición 53, Reportaje a Alberto Pardo Barrios, Vicepresidente Sindicato del ISS).

(25). Con respecto al aseguramiento de enfermedades de alto costo, el artículo 17 de la resolución 5201/94 (MAPIPOS5) dice que los tratamientos para dichas enfermedades “serán cubiertos por algún mecanismo de aseguramiento y estarán sujetos a períodos mínimos de cotización exceptuando la atención inicial y estabilización del paciente urgente y su manejo deberá señirse a las guías de atención integral definidas para ello”.

En concreto, tenemos conocimiento que el gobierno viene trabajando a efecto de establecer cuáles pueden ser los mecanismos de aseguramiento más efectivos y a la vez más económicos para el sistema, como sería el constituir portafolios especiales con el producto de ingresos o instrumentos de naturaleza fiduciaria para su administración. De hecho, la constitución de fondos especiales o la asunción directa del riesgo con cargo a los recursos recibidos son una forma que puede calificarse de aseguramiento. Este hecho parece ser entendido por el legislador cuando alude “algún mecanismo de aseguramiento” (no se olvide que tanto la corte constitucional como la defensoría del pueblo no han dudado de calificar de aseguradoras a las EPS).

En la misma línea es de observar que resulta imposible descartar dentro del proceso de aseguramiento que se haga con terceros, la necesidad de establecer alternativas para concretar la asunción directa del riesgo, considerando las condiciones de las pólizas y el concepto conocido del deducible. En estos términos, es perfectamente legal el que las entidades hubieran asumido por cuenta propia el aseguramiento de los riesgos mencionados. De hecho, si las compañías no tienen desviaciones, no es procedente el reaseguro. De esta forma, para ciertos tamaños, al verificarse el principio de dispersión del riesgo, resulta más que obvia la improcedencia del reaseguro por no concretarse la desviación. Corresponde a la Superintendencia probar la necesidad e identificar la presunta desviación dado que es la EPS la que debe asumir el riesgo en las cuantías previsibles y no el reasegurador, que solo debe concentrarse en la desviación que puede o no considerarse como reasegurable. (Circular Externa nº 078, 25/sep/01, Cámara Régimen Contributivo, ACEMI).

(26). Féliz Martínez, Presidente de FEDESALUD6. “La única forma de distribuir el riesgo y el costo equitativamente en el Sistema es tomar como denominador a toda la población colombiana. Universalizar el seguro de alto costo traerá claridad financiera en el sistema y evitará la selección adversa y las quiebras de las aseguradoras”. (Las enfermedades de alto costo y el principio de universalidad en el SGSSS. Congreso Nacional de Enfermedades de Alto Costo) 5 MAPIPOS: Manual de actividades, procedimientos e intervenciones del POS.

El uso de este instrumento (matriz actores X actores) permitió perfilar cada actor, identificar su papel en el sistema de estudio y las acciones ejercidas por unos actores sobre otros. Esto se constituyó en insumo para el siguiente paso en la metodología.