7.4. RESULTADOS.

Paralelamente a la ejecución de encuestas SMIC, se tomó un grupo de 11 personas de los 66 expertos consultados, todos conocedores del tema y con experiencia y responsabilidades diferentes dentro del sistema estudiado, a quienes se les hicieron 3 bloques de preguntas relacionadas con el estudio, así:

7.4.1. Bloques de preguntas:

1. Bloque 1: Durante los próximos 5 años, ¿la frecuencia, la severidad y los costos de las enfermedades ruinosas o catastróficas van: a aumentar, a disminuir o permanecen estables?, ¿Cuáles son las causas que generarían tal comportamiento?, ¿Cuál es la evidencia en que soporta su respuesta?, ¿O su experiencia? 2. Bloque 2: En el año 2.000 el costo del nivel IV correspondió al 8,05% de la UPC en el país. ¿Dispone de otra cifra?, ¿Cuál es la fuente?, ¿Cuáles serían los porcentajes aproximados para los próximos 5 años?, ¿En qué sustenta su respuesta?, ¿O su experiencia? 3. Bloque 3: ¿Cuál ha sido la experiencia de los reaseguradores en Colombia?, ¿Qué metodologías de reaseguro conoce?, ¿Cuál sería el comportamiento más probable del mercado de reaseguramiento en los próximos 5 años?, ¿En qué sustenta su respuesta?, ¿O su experiencia? Las respuestas a los anteriores bloques de consultas se presentan en el siguiente cuadro: Tabla 7.3.

Manuel Camacho – CGH: Centro de Gestión Hospitalaria (A6) Creo que van a aumentar por el envejecimiento, por que continua la violencia y por la falta de inversión en prevención específica y promoción de la salud.

El desempleo y la depresión asocian a mayor siniestralidad y eso tampoco se ha tenido en cuenta.

El Ministerio de Salud habla de cifras del 15% al 20% Esto se relaciona directamente con el tema de sí la cobertura de aseguramiento crece o decrece, si decrece es de esperarse que se mantengan los más enfermos en el sistema disparando el costo de los reaseguros.

Por otro lado creo que el envejecimiento y otras causas harán que el peso porcentual de las catastróficas crezca, ampliando el mercado de reaseguro.

Sí el aseguramiento aumenta, el segmento de mercado de reaseguro crecerá rápidamente pero posiblemente el costo del reaseguro por caso disminuirá.

Ramón Abel Castaño – Consultor independiente Se incrementan los costos, debido a la presión de la tecnología de punta que continuamente ofrece nuevas respuestas a problemas que antes no tenían solución; para citar un ejemplo, en el tratamiento del cancer está apareciendo una nueva generación de medicamentos basados en la biología molecular del cancer, los cuales salen al mercado bajo patente y con altos precios; esto permitirá prolongar la vida de estos pacientes y por lo tanto el valor presente neto de los costos incurridos en su manejo será mayor. De otra parte, de aprobarse el proyecto de ley de alto costo, se estimularía, por efecto del riesgo moral, la demanda de tecnologías de alto costo, así como el “code creep” en aquellas que están cerca del umbral y la aparición de pacientes que antes no tenían esperanza alguna de cubrir los gastos de sus patologías catastróficas; de otra parte, al poder prescindir de la necesidad de interponer acción de tutela para obtener beneficios por fuera del POS, se levantará una barrera más al acceso al alto costo, los médicos, por su parte, no tardarán en introducir todo tipo de tecnología de punta con el fin de generar ingresos, lo cual lograrán induciendo demanda.

El estudio de Minsalud muestra que en Régimen contributivo el monto pagado por alto costo en el 2001 fue de $ 297.048 millones (7,69% de la UPC); en Régimen subsidiado es de 216.846 millones (14,66%). De acuerdo a lo expuesto en la anterior respuesta, esta cifra sin duda alguna crecerá.

No tiene información

Van a aumentar en frecuencia, costo y severidad. Razones: Comportamiento de la morbilidad (predominio de enfermedades crónicas degenerativas), Envejecimiento de la población (“cada vez son más los viejos y alcanzan mayores edades”), Avances tecnológicos, que permiten sobrevidas de personas mayores cada vez más enfermas, Avances tecnológicos que llevarán a diagnósticos más sofisticados y tratamientos cada vez más costosos, Exigencia del público que cada vez está más informado con grandes expectativas (a veces esperanzas irreales) con respecto a tratamientos para sus problemas.

No tiene información No tiene información David Palacio Valero – Ministerio de Salud (A1) Van a aumentar en frecuencia, por los cambios demográficos de la población, el envejecimiento de la misma, la mayor cobertura en servicios y el incremento en tecnología y esperanza de vida. La severidad podría incrementarse en parte por lo mismo y el costo se incrementaría por la mayor severidad y mayor tecnología, acompañada de mayores coberturas en el POS.

Entre el 15 y el 20%.

La experiencia de los reaseguradores ha sido mala, porque loa frecuencias de eventos no se han comportado como se esperaba y la calidad de la información con la cual se tomaron fue deficiente.

Conozco muchas, la mas usada es la de exceso de perdida de X con un tope por evento Y.

En los próximos años se incrementaran significativamente las primas de reaseguro consecuencia de lo expuesto en la pregunta 1 y por la situación de las reaseguradoras después de los hechos del 11 de septiembre.

Marcela Herrera – Cafesalud EPS. (A4) Se van a incrementar por la disminución en la capacidad resolutivas de los niveles de atención primarios, y en la calidad actual de la atención en salud, por la falta de continuidad en la atención, por No tiene información La tendencia es a buscar mayores reaseguros, no hay una cultura sobre el uso y el cobro de los reaseguros que posibilite a las EPS mayores beneficios.

Bloque 1 Bloque 2 Bloque 3 N O T A S la situación sociopolítica, por las condiciones socioeconómicas de la población, por la disminución en la cobertura de enfermedades inmunoprevenibles, por el cambio en el perfil epidemiológico. La experiencia laboral , en donde he evidenciado el cambio en la calidad, las cifras de Minsalud en cuanto a cobertura para enfermedades inmunoprevenibles, el aumento del desempleo, el incremento de la violencia, la no valoración del impacto de la violencia sobre la salud de las victimas indirectas, la actual “guerra biológica”.

Samuel Gómez – Coomeva EPS (A4) En cuanto a la frecuencia esta deberá tender a aumentar obedeciendo al aumento del desarrollo tecnológico cada vez más especializado y al precepto constitucional del derecho a la vida sin tener en cuenta el derecho a la muerte inevitable. La severidad del problema dependerá de la disponibilidad de recursos a futuro versus las tutelas interpuestas en derecho. Como están dadas las cosas en este mercado de salud cada vez más imperfecto la tendencia a futuro es el incremento progresivo de los costos en la proporción de desarrollos tecnológicos acompañados de una oferta sobredimensionada agregado a los futuros y ya especializados fallos de tutelas.

Como fuente el régimen subsidiado Coomeva en un estimativo aproximado para el departamento de Antioquia el componente del costo en la UPC es del orden de un 20 a 23 por ciento.

Situación que se refleja en las cotizaciones de pólizas de reaseguro por el orden de 23% las más favorables. Esta situación obliga a las administradoras a asumir unas pólizas con deducibles de hasta $100.000.000 de pesos De mi experiencia personal el sistema deberá proponer un sistema de aseguramiento único para toda la población sin diferencias en los planes acompañado de un seguro por parte del estado para los altos cotos a través de convenios con la red publica fortalecida con adecuación tecnológica acorde al desarrollo del país. Lo anterior deberá acompañarse de una corte especializada que maneje las jurisprudencias del sistema.

PREGUNTAS EXPERTOS Bloque 1 Bloque 2 Bloque 3 N O T A S Martha Campazano – Hospital Clínica San Rafael (A7) Van en aumento en frecuencia y costos. Hay mayor cobertura de la población más posibilidad de diagnostico y posibilidad de tratar a la población.

Los costos por mayor tecnología y costos en los medicamentos hacen que estos aumenten.

De acuerdo a nuestras estadísticas estamos hablando para el año 2001 de un 12 % de la UPC para el alto costo, ya que hay aumento en frecuencia de los eventos y sus costos también se han incrementado.

Creo que en cinco años se podría hablar de un margen de 10 a 12 % porque en lugar de disminuir va aumentar la frecuencia de casos.

Ha sido poca la experiencia del Reaseguro, lo hemos hecho con montos mayores de 50 millones de pesos y 70 millones de pesos, no nos pagaron ninguno de los casos presentados. Muchas veces el soporte que ellos solicitan para la auditoria de las facturas, no es la misma que la E.P.S. solicita para su revisión.

Julián Osorio – Universidad CES (Centro de Estudios de la Salud) (A6) La frecuencia, la severidad y los costos de las enfermedades ruinosas o catastróficas van a aumentar debido a los cambios demográficos, al riesgo moral y a las imperfecciones del mercado., No tiene información Utilidad toral, establecimiento de franquicias al gane-gane.

Reaseguro estatal debido a tendencias de mercado y control de sobrecostos vía oferta.

Julio Alberto Rincón – COSESAM (Corporación de Secretarios de Salud Municipales) (A6) Se aumentaron por incremento de Diagnóstico y Oportunidad de acceder al tratamiento.

Por mayor información acerca de cómo solicitar y acceder a tratamiento.

No tiene información No tiene información Enrique Bayer – Clínica Puente del Común (A7) Va a aumentar la frecuencia y severidad, pero los costos pueden disminuir progresivamente en algún porcentaje. Casos como el de los costos de los medicamentos del SIDA, son claros. Igualmente el Si la UPC no se actualiza, pienso que este puede mantenerse o crecer un poco más. De lo contrario, No tiene información pienso que tendera a bajar el costo un poco, asi incremente su frecuencia.

Juan José León – Clínica del Country.

(A7) El costo de las enfermedades ruinosas y catastróficas tiende a aumentar. La causa de ello es que patologías como el cáncer, el sida, las enfermedades cardiovasculares, aumentan en la medida que un país se va desarrollando.

Adicionalmente, el sistema no privilegia la promoción y la prevención, de tal manera que hay un absoluto fracaso de las EPS en este punto, lo cual permite que las patologías sigan disparadas.

No tiene información Se ha perdido tanto dinero en este negocio, que poco a poco estas compañías van saliendo del país. Este mercado va con casi total seguridad hacia el reaseguro universal en manos del Estado. Conozco los reaseguros proporcionales y no-proporcionales.

Adicionalmente el de “exceso de perdida”. Mi respuesta se sustenta en la experiencia que tuve en Colseguros E.P.S. y en conversaciones con reaseguradores, ahora desde el campo de los prestadores de servicios.

NOTAS: (1) En la medida en que no se desarrolle un ambiente de rendición de cuentas en el que las EPS tengan que demostrarle a los afiliados, empleadores y sociedad en general que están agregando valor con su papel entre el Fosyga y los prestadores, será muy difícil que pasemos de una cultura centrada en la atención de la enfermedad a una cultura en la que ésta se equilibra con la gestión de la salud; si las EPS no tienen que rendir cuentas en el sentido de mantener su población sana y generar desenlaces óptimos (menor mortalidad, menor morbilidad, mejor estatus funcional y pacientes satisfechos), no tendrán que competir con calidad sino viendo a ver cómo rebajan precios o niegan servicios. En un contexto en el que el gasto médico se controla a base de estos dos, las enfermedades catastróficas no tendrán como reducirse, pues en la medida en que haya a quien echarle el bulto, las EPS tratarán de hacerlo; veo con mucha complacencia que Cruz Blanca y otras cuantas EPS le juegan a lo que verdaderamente es: mantener la población sana, y cuando se enferme atenderla rápido para obtener un desenlace óptimo al menor costo posible; pero esto es más la excepción que la regla.

(2) La falta de resolución en el primer nivel, el poco impacto sobre los estilos de vida y los comportamientos saludables impacta el alto costo en un plazo de 5 años o más, no es posible evidenciar cambios en el alto costo a corto plazo. Capítulo 7 290  Los cambios en el alto costo con impacto inmediato son medidas contencionistas que no redundan en el mejoramiento de las condiciones de salud de la población. El Estrés postraumático en nuestro país no ha sido valorado con suficiente profundidad por tanto no hay medidas de fondo que puedan mejorar las condiciones “Neuropsicoinmunes” tan relacionadas hoy día con las enfermedades ruinosas o los eventos catastróficos. El alto costo no se aborda solamente desde lo económico, lo económico es el resultado de una buena gestión en la salud integral y en el desarrollo socioeconómico.