9.4.2. FORMULARIO PARA LA RECOLECCIÓN DE DATOS DEL PROTOCOLO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE ERC.

CRUZ BLANCA EPS VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE ERC Nombre del paciente: Historia Clínica No.: Edad: Sexo: CMF: Médico de Cabecera: Está hospitalizado?: IPS: Quien reporto el caso?: Cargo: Tiempo de Afiliación a Cruz Blanca EPS: Médico de cabecera: No. de consultas por: MAP: P&P: Ha estado hospitalizado antes?: IPS: Costo: Diagnósticos: Conclusiones y Recomendaciones  367 INSTRUCTIVO Este formulario esta diseñado para identificar a los pacientes que serán revisados nuevamente y se les realizará auditoria de historia clínica, esto quiere decir que no todos los casos serán estudiados sino solo aquellos que permitan hacer un análisis de la calidad de atención.

Nombre del paciente: Nombre completo del paciente reportado.

Historia Clínica No.: Número de historia clínica.

Edad: edad en años del paciente, si es menor de un año se colocará cero.

Sexo: genero del paciente.

CMF: centro medico familiar asignado.

Médico de Cabecera: nombre del médico de cabecera asignado ¿Está hospitalizado?: sí o no.

IPS: institución donde se encuentra hospitalizado.

¿Quién reportó el caso?: nombre de la persona que reporta el paciente.

Cargo: cargo de la persona que reporta el paciente.

Tiempo de Afiliación a Cruz Blanca EPS: tiempo en meses que el paciente se encuentra afiliado a Cruz Blanca EPS.

No. de consultas por médico de cabecera: Número de consultas realizadas por médico de cabecera (Consulta médica general de adulto o infantil) MAP: Número de consultas realizadas por médico de atención prioritaria.

P&P: Número de consultas realizadas por Enfermera jefe o médico de cabecera en prefijo 002.

¿Ha estado hospitalizado antes?: sí o no.

IPS: instituciones donde ha sido hospitalizado antes.

Costo: costo de estas hospitalizaciones.

Conclusiones y Recomendaciones 368  Las historias que serán auditadas son aquellas de pacientes que tengan una antigüedad en la empresa de más de 6 meses o por lo menos dos atenciones de algún tipo durante el periodo que lleve en Cruz Blanca EPS.

Adicionalmente a todos los casos reportados se les hará seguimiento a seis meses para comprobar el costo final de la atención, la calidad del seguimiento y control en cada CMF y las posibles complicaciones que se presenten.