1.5. ANEXOS.

1.5.1. Estructura General del Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano.

Antecedentes: En la Asamblea Nacional Constituyente de 1991, el intenso debate sobre la evaluaci�n de la seguridad social en el pa�s se centr� espec�ficamente en dos puntos: 1) La necesidad de ampliar la cobertura en salud, bien uniendo los conceptos de seguridad social y asistencia p�blica o bien sustituyendo totalmente el segundo por el primero. De esta manera, se acabar�a con la odiosa distinci�n entre beneficiarios de primera y de segunda clase; 2) La presi�n por garantizar el derecho democr�tico de los individuos a seleccionar libremente el mejor sistema de seguridad social ofrecido en el mercado.

Desde este momento, se insinuaron dos posiciones extremas en el debate. De un lado estaban qui�nes defend�an el sistema de seguridad social vigente en el pa�s y abogaban por la conservaci�n y el desarrollo de los principios de solidaridad, integralidad y universalidad. Del otro lado estaban aquellos defensores del principio de libre elecci�n de los usuarios y de libre competencia entre oferentes, como mecanismo para conseguir mayor eficiencia y calidad en la prestaci�n de los servicios. Es de anotar que al interior del propio Gobierno Nacional concurr�an ambas posiciones.

As� las cosas, a�n cuando en la Asamblea Nacional Constituyente hab�a coincidencias sobre la urgencia de modificar la seguridad social, exist�an marcadas diferencias en torno al �c�mo hacerlo�. Estas diferencias se reflejaron en la aprobaci�n del Art�culo 48 de la Constituci�n Pol�tica Nacional, que incorpora principios procedentes de ambos paradigmas: la universalidad, la solidaridad y la eficiencia.

El Art�culo referido dice textualmente:

� La seguridad social es un servicio p�blico de car�cter obligatorio que se prestar� bajo la direcci�n, coordinaci�n y control del Estado, en sujeci�n a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los t�rminos que establezca la Ley.

� Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social.

� El Estado, con la participaci�n de los particulares, ampliar� progresivamente la cobertura de la seguridad social, que comprender� la prestaci�n de los servicios en la forma que determine la Ley. La seguridad social podr� ser prestada por entidades p�blicas o privadas, de conformidad con la Ley.

� No se podr�n destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la seguridad social para fines diferentes a ella.

� La Ley definir� los medios para que los recursos destinados a pensiones mantengan su poder adquisitivo constante.

Luego del acuerdo constitucional, el Gobierno Nacional y sus opositores continuaron enfrascados en un debate. Este debate estaba marcado en sus extremos, por una parte, por las pretensiones y posiciones monop�licas del Instituto de los Seguros Sociales (ISS) y de los sindicatos oficiales y, por otra, por las propuestas por un mercado abierto sin regulaci�n ni solidaridad. Finalmente, en Diciembre de 1993, el Congreso de la Rep�blica logr� rehacer el acuerdo constitucional y dar origen a la Ley 100, combinando los principios de eficiencia, privatizaci�n, libre escogencia y competencia, con los de universalidad, compensaci�n y solidaridad social.

Adicionalmente, incorpor� anhelos de concertaci�n y participaci�n ciudadana, m�s propios del proceso descentralizador. As�, la nueva Ley sintetiz� posiciones flexibles, renunciando a extremos radicales.

Principios Fundamentales.

Los siguientes son los principios fundamentales de la Ley 100 de 1993, que recogen e interpretan los mandatos de la Constituci�n Pol�tica de 1991.

� Universalidad, entendida como la cobertura de todos los colombianos en el aseguramiento para un plan �nico de beneficios (equidad).

� Integralidad, definida como la protecci�n suficiente y completa de las necesidades individuales (promoci�n, prevenci�n, tratamiento y rehabilitaci�n) y de inter�s colectivo en salud.

� Descentralizaci�n y Participaci�n, dados por una mayor responsabilidad de los niveles local y territorial sobre la direcci�n y financiaci�n de los servicios de salud.

� Concertaci�n, entendida como la necesidad de alcanzar un equilibrio sostenible entre los distintos actores (aseguradores, prestadores, usuarios y reguladores).

� Obligatoriedad, en el sentido de que ning�n colombiano puede renunciar a participar en el sistema de aseguramiento y solidaridad.

� Solidaridad, entendida como el subsidio desde las poblaciones con mayor capacidad de pago y m�s sanas, hacia aquellas m�s pobres y vulnerables.

� Libre escogencia por parte de los ciudadanos, tanto para entidades aseguradoras como prestadoras de servicios de salud.

� Gradualidad, en reconocimiento a la imposibilidad de poner en pleno funcionamiento y de manera inmediata todos los mecanismos del nuevo sistema.

� Eficiencia y Calidad, esperados como resultado final de una din�mica de competencia regulada.

Roles y Responsabilidades.

Mientras que el anterior Sistema Nacional de Salud (1975-1993) se esforz� en buscar su eficacia por v�a de la integraci�n funcional de actividades e instituciones, creando dependencias y entidades multifuncionales, la Ley 100 pretende separar funciones, introducir competencia regulada y fomentar la especializaci�n institucional como mecanismos para obtener eficiencia y eficacia.

La Ley 100 busca separar los roles de direcci�n (regulaci�n), aseguramiento y prestaci�n de los servicios de salud. Las funciones de direcci�n y regulaci�n del sistema est�n asignadas, a nivel nacional, al Ministerio de Salud y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS)20. A nivel territorial, las deben asumir las respectivas autoridades departamentales, distritales y municipales, incluyendo los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud. Son estas entidades (y no el mercado libre) las que definen las variables m�s importantes en el desarrollo del sistema de aseguramiento. El aseguramiento en salud, entendido como las funciones de manejo del riesgo en salud y de la administraci�n de la prestaci�n de los servicios de salud, queda en manos de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) para el R�gimen Contributivo y de las Administradoras del R�gimen Subsidiado (ARS), en el r�gimen del mismo nombre. Estos aseguradores, de naturaleza p�blica, privada o comunitaria (tal es el caso de las Empresas Solidarias de Salud � ESS � que operan como ARS), deben, a cambio de un pago capitado por afiliado (la Unidad de Pago por Capitaci�n � UPC � que obra como una prima de un seguro), garantizar la prestaci�n completa del plan de beneficios ordenado por la Ley.

Esta UPC cuenta con un ajuste por riesgo; espec�ficamente, reconoce un mayor valor para afiliados menores de 5 a�os, mujeres en edad f�rtil, ancianos y poblaciones ubicadas en zonas rurales alejadas. Para garantizar la prestaci�n de los servicios ordenados por la Ley, los aseguradores deben constituir redes suficientes de prestadores de servicios, propias o externas, con las cuales contratar la atenci�n integral de sus afiliados.

La prestaci�n de los servicios sigue siendo la raz�n de ser de los hospitales p�blicos, cl�nicas privadas y dem�s oferentes, ahora llamados Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) y contratados por las EPSs y ARSs. Con esto se da continuidad al cambio iniciado con la Ley 10 de 1990, al separar las funciones de direcci�n de aquellas de prestaci�n, otorgando autonom�a administrativa a los hospitales y liberando al Ministerio de Salud y a las Direcciones Locales y Seccionales de Salud de funciones administrativas propias de los hospitales Planes de Beneficios.

El nuevo sistema de salud plantea un plan �nico de beneficios para todos los colombianos, denominado Plan Obligatorio de Salud (POS).

Dicho plan tuvo en cuenta el cruce de caracter�sticas de la carga de la enfermedad en el pa�s, con an�lisis de costos y efectividad de las intervenciones disponibles.

El POS comprende servicios, procedimientos e insumos (incluyendo medicamentos) en todas las fases de la relaci�n salud - enfermedad (promoci�n, prevenci�n, tratamiento y rehabilitaci�n) y en todos los Cap�tulo 1 54  niveles de complejidad 21 . Su contenido, tanto a nivel de procedimientos y servicios como de medicamentos, debe ser revisado y ajustado peri�dicamente por el CNSSS. Al hacerlo, el CNSSS tambi�n debe analizar la suficiencia de la UPC que se reconoce a las EPSs por afiliado, de forma tal que se logre un equilibrio entre prima y p�liza en el seguro.

A diferencia de lo que ocurre con los planes privados de salud, para el POS no se permite aplicar el concepto de preexistencias, que impida la atenci�n de determinadas patolog�as entre los usuarios. No obstante, si existen los llamados �periodos de carencia�, que consisten b�sicamente en semanas m�nimas de cotizaci�n al Sistema exigidas previo a poder demandar determinados servicios. Para �stas, el m�ximo est� en cerca de dos a�os.

Las EPSs y ARSs deben ofrecer un POS que incluya servicios asistenciales en condiciones b�sicas de calidad y suficiencia tecnol�gica y hotelera, determinadas por los organismos rectores del Sistema. La Ley colombiana entendi� el POS como un cubrimiento b�sico, m�nimo, universal y obligatorio. Por ello permiti� su coexistencia con planes complementarios y de seguros prepagados para aquellos colombianos que, de manera voluntaria, quieran y puedan comprar beneficios y comodidades adicionales.

Adicional al POS, la Ley tambi�n determin� la existencia de un Plan de Atenci�n B�sica (PAB), en el cual se incluyen todas las intervenciones de inter�s para la salud p�blica; por ejemplo, los programas de inmunizaciones, las actividades de saneamiento ambiental, el control de vectores y otras. La ejecuci�n del PAB es responsabilidad del Gobierno, en cabeza del Ministerio de Salud y del CNSSS, quienes deben ordenar todo lo referente a su definici�n y desarrollo, y de los Gobiernos Departamentales en lo referente a su implementaci�n.

Por �ltimo, la Ley crea una cuenta especial para el manejo de los recursos destinados a cubrir los costos de salud ocasionados por las cat�strofes naturales y sociales que afectan a muchas personas, as� como para la atenci�n derivada de los accidentes de tr�nsito (para lo cual existe un seguro obligatorio en el pa�s). Adicionalmente, obliga a las EPS a tomar un reaseguro para cubrir las enfermedades ruinosas o catastr�ficas - ERC (aqu�llas de baja ocurrencia individual pero de alto costo unitario). Con estas medidas, y con el ajuste por riesgo en la UPC, busca evitar la selecci�n adversa y garantizar una adecuada financiaci�n de las intervenciones que requieren de alta tecnolog�a.

Transiciones.

Al reconocer importantes limitaciones de tipo financiero e institucional, Colombia se comprometi� en un proceso de cambio gradual hacia el nuevo modelo. En particular, tres transiciones estrechamente relacionadas entre s� fueron planteadas desde el comienzo de la Reforma: Transici�n en la Cobertura del Aseguramiento: Inflexibilidades y limitaciones financieras hac�an imposible que la totalidad de los colombianos ingresara de manera inmediata a un esquema de aseguramiento individual. Mientras que aquellos colombianos con capacidad de pago pod�an incorporarse r�pidamente al Sistema (aunque se esperaba un porcentaje de evasi�n), quienes carec�an de capacidad de pago tendr�an que irse incorporando en la medida en que llegasen recursos suficientes para pagar por ellos. Entre tanto, seguir�an por fuera del aseguramiento, recurriendo a servicios de salud de la manera tradicional: a trav�s de la red asistencial p�blica o mediante el sector privado.

Transici�n en los Subsidios de Oferta a Demanda: Para garantizar una mayor cobertura en el aseguramiento para los colombianos m�s pobres, los recursos hist�ricamente atados en la forma de subsidios a la oferta hospitalaria p�blica deb�an reducirse, convirti�ndose en subsidios a la demanda; es decir, en pagos por capitaci�n (UPC) que aseguraran a los m�s pobres. As�, el esfuerzo en el gasto p�blico ir�a cambiando su �nfasis: en lugar de financiar instituciones a la espera de pacientes, comprar�a seguros de salud que ir�an de la mano de los eventuales pacientes. En este nuevo escenario, los hospitales p�blicos tendr�an necesariamente que vender servicios de salud a los aseguradores de esta poblaci�n ya cubierta.

Transici�n en el Plan de Beneficios: En tercer lugar, la limitaci�n de recursos al inicio del Sistema y el deseo de llegar con el aseguramiento a m�s colombianos obligaron al Estado a recortar el plan de beneficios para los afiliados m�s pobres (integrantes del llamado R�gimen Subsidiado). Este plan de beneficios reducido � conocido como el POS subsidiado (POS-S) � incluy� Cap�tulo 1 56  inicialmente cerca del 50% de las intervenciones del POS contributivo, haciendo �nfasis en los servicios y procedimientos de atenci�n b�sica y de alto costo, as� como en las necesidades del grupo materno - infantil. Se esperaba que para finales del a�o 2000, con la incorporaci�n de m�s colombianos cotizando al Sistema y con el crecimiento en otras fuentes de recursos, el POS-S se igualar�a en contenidos al POS original, conformando un �nico plan obligatorio de beneficios en Colombia.

De culminar con �xito las tres transiciones descritas, el resultado final ser�a el esperado por la Reforma: la totalidad de los colombianos, independiente de su capacidad de pago, cubiertos por un seguro de salud que les da un mismo derecho a un plan �nico de beneficios.

Bases de Financiamiento El financiamiento del nuevo sistema de seguridad social en salud en Colombia es complejo y tiene como ejes al Fondo de Solidaridad y Garant�a (FOSYGA) y a las fuentes financieras de la descentralizaci�n fiscal del pa�s (situado fiscal, participaciones municipales y rentas cedidas, principalmente).

El FOSYGA es el instrumento financiero y administrativo que hace viable un sistema de competencia regulada. Est� compuesto por cuatro subcuentas, que se enuncian a continuaci�n con sus respectivas funciones: � Subcuenta de Compensaci�n: Encargada de recaudar los excedentes y/o compensar los d�ficits que se puedan presentar en las EPSs al recibir las cotizaciones y descontar el valor de las UPCs.

� Subcuenta de Solidaridad: Destinada a cofinanciar, con recursos del R�gimen Contributivo y del Estado, la operaci�n del R�gimen Subsidiado.

� Subcuenta de Prevenci�n y Promoci�n: Garantiza programas de prevenci�n de la enfermedad y promoci�n de la salud entre los afiliados al Sistema.

� Subcuenta de Eventos Catastr�ficos y Accidentes de Tr�nsito: Incorpora y administra recursos para cubrir cat�strofes naturales y sociales, y accidentes de tr�nsito (estos �ltimos provenientes del seguro obligatorio que para tal fin est� vigente en el pa�s).

La base financiera del sistema est� en un aporte obligatorio que deben hacer todos los colombianos asalariados o con capacidad de pago. La cotizaci�n para todo trabajador dependiente es el 12% de su salario, asumido el 8% por parte del empleador y el 4% por parte del empleado (antes de la Reforma, la cotizaci�n obligatoria a la seguridad social equival�a al 8%, en total)22. Los independientes que reporten ingresos iguales o mayores a dos salarios m�nimos mensuales deben asumir enteramente el 12% de la cotizaci�n. Con ello, el cotizante y su familia quedan cubiertos por el R�gimen Contributivo.

Los 12 puntos de cotizaci�n en el R�gimen Contributivo se dividen as�: 11 puntos que ingresan a la Subcuenta de Compensaci�n (del R�gimen Contributivo), en donde se realiza el ajuste financiero necesario para pagar una UPC por cada individuo adscrito a una EPS (proceso llamado de compensaci�n). Esto implica un subsidio cruzado en el R�gimen Contributivo entre los trabajadores con mayores salarios y/o menores grupos familiares hacia aquellos con menores ingresos y/o mayores grupos familiares. El punto restante ingresa a la Subcuenta de Solidaridad, que financia en gran medida el costo del aseguramiento en el R�gimen Subsidiado, y constituye el mecanismo obligado y efectivo de solidaridad hacia los sectores m�s pobres del pa�s.

Aquellos colombianos que no cuentan con empleo y no pueden reportar ingresos suficientes para estar en el R�gimen Contributivo, deben asegurarse con sus familias a trav�s del R�gimen Subsidiado, previa identificaci�n de su condici�n de beneficiarios del subsidio a trav�s de una encuesta (llamada Sistema de Identificaci�n de Beneficiarios, SISBEN), aplicada hasta la fecha por las autoridades municipales o distritales.

Al R�gimen Subsidiado, adem�s del punto de solidaridad proveniente del R�gimen Contributivo y que representa cerca del 45% de su financiaci�n total, se deb�a sumar un punto equivalente aportado por el Gobierno Nacional (conocido como el �paripassu�). No obstante, este compromiso estatal no se ha podido cumplir durante varios a�os por la crisis fiscal de la Naci�n, causando serios trastornos en la solidez y capacidad financiera de este R�gimen. Igualmente, al R�gimen Subsidiado se deb�an incorporar en proporciones ascendentes recursos provenientes del situado fiscal (que se va transformando de subsidios de oferta hacia subsidios a la demanda) y de las transferencias municipales y otros impuestos territoriales. No obstante, esta transformaci�n no se dio en las magnitudes esperadas e, incluso, fue congelada para el a�o 2000 por el propio Gobierno Nacional.

De acuerdo con c�lculos del Ministerio de Salud, el 70% de la financiaci�n total del R�gimen Subsidiado en el pa�s provendr� de los esfuerzos propios de los entes territoriales (v�a transferencias de la Naci�n en forma de situado fiscal y participaciones municipales, y de las rentas cedidas); tan s�lo el 30% corresponder� a recursos girados por parte del FOSYGA. Esta proporci�n evidencia c�mo el Sistema de Seguridad Social en Salud se apoya cada vez m�s en el proceso de descentralizaci�n fiscal del pa�s.

Adicionalmente, las cuatro subcuentas del FOSYGA tambi�n se alimentan con sus propios rendimientos financieros.

NOTA: Es importante se�alar la marcada diferencia entre el modelo colombiano y el modelo chileno de salud, dadas las reiteradas confusiones o comparaciones que al respecto se presentan. La Reforma Colombiana considera un plan definido de beneficios, una UPC fijada por el Gobierno, una obligatoria solidaridad y la existencia del R�gimen Subsidiado, todas estas variables fundamentales que no est�n presentes en el actual sistema Chileno.

Algunas Siglas �tiles En el Sector:

� ISS: Instituto de los Seguros Sociales.

� CCF: Cajas de Compensaci�n Familiar.

� ICN: Ingresos Corrientes de la Naci�n.

� Situado Fiscal: Transferencias de los ICN a los departamentos.

� Participaciones Municipales: Transferencias de los ICN a los municipios.

� ACEMI: Asociaci�n de entidades de medicina integral.

� ERC: Enfermedades ruinosas o catastr�ficas.

En la Reforma de 1993 (Ley 100):

� CNSSS: Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, m�ximo organismo rector del Sistema.

� FOSYGA: Fondo de Solidaridad y Garant�a; fondo financiero en el que se administran los diferentes recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud.

� EPS: Entidad Promotora de Salud (empresa aseguradora en el R�gimen Contributivo, p�blica o privada).

� ARS: Administradora del R�gimen Subsidiado (entidad aseguradora en el R�gimen Subsidiado, p�blica o privada).

� ESS: Empresa Solidaria de Salud (administradora del R�gimen Subsidiado de origen comunitario o solidario).

� IPS: Instituci�n Prestadora de Servicios de Salud (p�blica o privada).

� ESE: Empresa Social del Estado (figura para el hospital p�blico aut�nomo).

� POS: Plan Obligatorio de Salud (plan de beneficios que, en la actualidad, rige para el R�gimen Contributivo).

� POS-S: Plan Obligatorio de Salud para el R�gimen Subsidiado (es un plan de beneficios de car�cter transitorio, menor en contenidos que el POS).

� UPC: Unidad de pago por Capitaci�n; valor que reconoce el Sistema por persona afiliada; hay UPC-C para el R�gimen Contributivo y UPC-S para el R�gimen Subsidiado.

� PAB: Plan de Atenci�n B�sica (incluye todas las intervenciones individuales o colectivas que sean de inter�s para la Salud P�blica).