6.4. RESULTADOS.

6.4.1. Espacio morfológico.

A continuación se presenta el análisis morfológico construido teniendo en cuenta que algunas de las 30 variables del sistema se han transformado convenientemente en componentes (por ejemplo, la variable nº 1 “Política Fiscal” no podría analizarse por sí sola sino en la compañía de la política monetaria para predecir el comportamiento del nivel de la economía del país).

ANÁLISIS MORFOLÓGICO - ESPACIO MORFOLÓGICO v Componentes Hipótesis de Comportamiento de los Componentes 1. Crecimiento económico negativo, con mayor recesión y mayor desempleo, principalmente a costa de la política fiscal (disminución del gasto público <política de austeridad> e incremento de los impuestos) 2. Crecimiento económico negativo, con mayor recesión y mayor desempleo, principalmente a costa de la política monetaria (disminución de la oferta monetaria con altas tasas de intereses y, en consecuencia, disminución de la inversión) 3. Estancamiento del nivel de la actividad económica, con recesión y desempleo.

4. Crecimiento económico positivo, con incremento del nivel de empleo y de la inflación, principalmente a costa de la política fiscal (aumento del gasto público y el empleo estatal, con disminución o estancamiento de los impuestos) 1 Política Fiscal Nivel de la actividad económica (a través del comportamiento de la política fiscal y de la política monetaria) 5. Crecimiento económico positivo, con incremento del nivel de empleo y de la inflación, principalmente a costa de la política monetaria (con disminución de las tasas de intereses y aumento en la inversión) 1. Aumento en el nivel de desempleo con aumento en la inflación.

2. Aumento en el nivel de desempleo con disminución de la inflación2 .

Nivel de Desempleo Ligado al nivel de inflación. 3. Disminución en el nivel de desempleo con disminución de la inflación 4. Disminución del nivel de desempleo con aumento en la inflación.

1. El valor de la UPC-C se incrementa anualmente pero no es suficiente para cubrir los costos en salud.

2. El valor de la UPC-C se incrementa anualmente y es suficiente para cubrir los costos 3 Valor de la UPC-C en salud 3. Se detiene el incremento en el valor de la UPC-C y es suficiente para cubrir los costos en salud 4. Se detiene el incremento en el valor de la UPC-C y no es suficiente para cubrir los costos en salud 1. Cambio de la política de aseguramiento.

2. Crecimiento del aseguramiento predominantemente por el régimen contributivo.

3. Crecimiento del aseguramiento predominantemente por el régimen subsidiado 4. Descenso del aseguramiento en ambos regímenes 4 Nivel de Aseguramiento y propensión a consumir (Moral Hazard).

5. Permanecen constantes las proporciones de aseguramiento de los dos regímenes 6. Aseguramiento total

v Componentes Hipótesis de Comportamiento de los Componentes 1. Costos de atención en salud elevados debido a un nivel insuficiente de asegurados y de factores de producción (ej, tecnología, insumos, etc) 2. Costos de atención en salud bajos debido a un nivel adecuado de asegurados (tamaño eficiente de aseguramiento) y de factores de producción (ej, tecnología, insumos, etc) 5 Economías de escala 3. Costos de atención en salud elevados debido a un excesivo nivel de asegurados y de factores de producción (ej, tecnología, insumos, etc) 1. Altas tasas de natalidad y mortalidad constantes con bajo crecimiento poblacional.

2. Descenso en la tasa de mortalidad en contraste con una tasa de natalidad constante, lo que trae como resultado una tasa de crecimiento alt6 Perfil Demográfico – a transición. 3. Descenso en la tasa de natalidad y mortalidad, lo que se traduce en un descenso en la tasa de crecimiento 4. Bajas tasas de natalidad y mortalidad constantes, con descenso en el crecimiento poblacional 1. Predominio de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, sobre las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas 2. Coexistencia de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, con las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas 7 Perfil Epidemiológico – transición.

3. Disminución (control) de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, y predominio de las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas 1. Cambios positivos en la morbimortalidad (disminución de la carga de enfermedad) debidos a un énfasis al fortalecimiento del autocuidado y al mejoramiento de los estilos de vida 2. Cambios positivos en la morbimortalidad (disminución de la carga de enfermedad) debidos a causas diferentes al autocuidado y al mejoramiento de los estilos de vida (ej, mejoramiento de los servicios de salud, de las condiciones ambientales) 8 Estilos de vida, cultura de la salud y autocuidado.

3. Cambios negativos en la morbimortalidad a pesar del énfasis en el fortalecimiento del autocuidado y el mejoramiento de los estilos de vida 4. Cambios negativos en la morbimortalidad por deterioro del autocuidado y de los estilos de vida 9 Actitudes con relación a la calidad y al servicio Sistema de Creencias sobre los Servicios de salud.

1. Se mantiene el sistema de creencias tradicional sobre los servicios de salud que los percibe como una responsabilidad exclusiva del estado, y no hay actitudes importantes sobre la calidad y el servicio.

2. Se dan algunos cambios en el sistema de creencias tradicional acerca de los servicios de salud pero estos no modifican realmente las ideas y los conceptos previos de las personas. Puede haber un interés pasivo en la calidad y el servicio.

Capítulo 6 234  v Componentes Hipótesis de Comportamiento de los Componentes 3. Se cambia gradualmente y efectivamente las ideas, y conceptos tradicionales que las personas tienen acerca de los servicios de salud. Hay una exigencia activa sobre la calidad y el servicio, sin participación en el mejoramiento de los mismos.

4. Se cambia totalmente el sistema de creencias tradicional sobre los servicios de salud.

Hay participación activa de los usuarios en el mejoramiento de la calidad y del servicio.

1. Los usuarios de los servicios de salud, las organizaciones comunitarias y los ciudadanos no conocen sus derechos y sus deberes.

2. Los usuarios de los servicios de salud, las organizaciones comunitarias y los ciudadanos, a pesar de que conocen sus derechos y sus deberes, no participan en el cumplimiento efectivo de los mismos.

10 Nivel de conocimiento del usuario sobre derechos, coberturas y procedimientos.

Conocimiento de Derechos y Deberes 3. Los usuarios de los servicios de salud, las organizaciones comunitarias y los ciudadanos conocen sus derechos y sus deberes y los aplican de manera efectiva.

1. Posición pasiva o expectante con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

2. Posición reactiva con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

11 Políticas y/o posiciones de los actores con respecto a las ERC 3. Posición pre-activa (anticipación pero no hay generación de acción) con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

4. Posición proactiva con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas de los demás actores del sector con respecto a las ERC.

1. Incertidumbre hacia el contexto legal del sistema por proliferación de normas, contradicción entre las mismas, y requerimientos legales cambiantes en corto plazo.

2. Modificación sustancial y significativa del SGSSS a través de una “reforma” amplia y radical12 .

Cambios/permanencia en la legislación en salud, en especial de ERC.

3. Estabilización del SGSSS y de la normatividad legal relacionada con su organización y su funcionamiento a partir de un mejoramiento de los mecanismos creados por la Ley y un fortalecimiento en los controles.

1. La Tutela como mecanismo legal para hacer valer los derechos fundamentales desaparece o se transforma en otro mecanismo diferente.

2. El fallo de las Tutelas se hace frecuentemente de manera flexible, beneficiando al tutelante, ampliando desmesuradamente las prestaciones del POS-C. El peritazgo médico al juez no existe o no lo tiene en cuenta.

13 Desarrollo de las Tutelas – Salud como bien meritorio.

3. El fallo de las Tutelas se hace basada en derecho y teniendo en cuenta el concepto del perito, no solo desde el punto de vista técnico-científico sino de las prestaciones del SGSSS.

v Componentes Hipótesis de Comportamiento de los Componentes 1. Se dan las condiciones para que la presión ejercida por la industria disminuya o se mantenga en niveles controlables por los actores.

2. Se aumenta la presión ejercida por la industria y el control de los actores es insuficiente para evitar el incremento en los costos y en el uso de tecnologías poco efectivas.

14 Presión de la industria electromédica y farmacéutica.

3. Se aumenta la presión ejercida por la industria pero el control de los actores es suficiente para evitar el incremento en los costos y en el uso de tecnologías poco efectivas.

1. El tipo de intervenciones que existe para ERC es predominantemente paliativo, reparativo y de rehabilitación.

2. El tipo de intervenciones que existe para ERC es predominantemente para hacer un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno, evitando así la aparición de discapacidad o muerte.

15 Estado del arte en el tratamiento de las ERC.

3. El tipo de intervenciones que existe para ERC es predominantemente preventivo, dirigido a evitar la aparición de la enfermedad.

1. Utilización indiscriminada o desordenada de tecnología de punta sin tener en cuenta los criterios de costo-efectividad y costo-beneficio.

2. Utilización de la tecnología de punta con algunos criterios de racionalidad pero sin evidencia fuerte de costoefectividad o costo-beneficio.

16 Uso de tecnologías de punta.

3. Utilización racional de tecnología de punta con base en evidencia fuerte de costo-efectividad y costo-beneficio.

1. Alto nivel de crecimiento y participación 2. Bajo de crecimiento y alta participaci17 Participación en el ón mercado. 3. Baja participación alto crecimiento 4. Poco crecimiento y baja participación 1. Los actores no hacen ningún tipo de control preventivo ni correctivo con respecto a las frecuencias y a los costos de atención de las ERC 2. Los actores generan barreras de acceso (ej, listas de espera) a los pacientes con ERC con el fin de controlar (no técnicamente) las frecuencias y los costos en la atención.

18 Estrategias para la atención de ERC.

3. Los actores implementan controles técnicos (ej. Gatekeepers, protocolos, juntas médico-quirúrgicas) para las frecuencias y costos de la atención de ERC.

1. La mezcla poblacional de asegurados tiene una proporción importante de usuarios con alto riesgo de generar siniestralidad, lo que se demuestra por un alto nivel de las frecuencias y de los costos de atención.

2. La mezcla poblacional de asegurados tiene una proporción equilibrada de usuarios con y sin alto riesgo de 19 Selección adversa generar siniestralidad.

3. La mezcla poblacional de asegurados tiene una proporción importante de usuarios con bajo riesgo de generar siniestralidad, lo que se demuestra por un bajo nivel de las frecuencias y de los costos de atención.

v Componentes Hipótesis de Comportamiento de los Componentes 1. Restringido o estrecho (selección de usuarios de acuerdo con su riesgo actual y potencial) 2. Ampliado (admitir ingreso de usuarios con cierto riesgo) Descremamiento del mercado Accesibilidad al aseguramiento. 3. Extenso (aseguramiento sin importar el riesgo de los usuarios).

1. La siniestralidad generada por las ERC no justifica el pago de una póliza de reaseguro (reembolsos inferiores al valor de la prima), por lo tanto no existen reaseguros.

2. Se justifica el pago de la póliza, y el reaseguro se hace en forma centralizada y manejado por el estado (ej, a través de una subcuenta especial del Fosyga) 21 Tipos de reaseguro. 3. Se justifica el pago de la póliza, y el reaseguro se hace en forma centralizada y manejado por una entidad privada y/o mixta que agrupe a varias aseguradoras (ej, a través de ACEMI).

4. Se justifica el pago de la póliza pero cada asegurador negocia por su cuenta y riesgo con un reasegurador.

1. No hay implementación de soluciones a los factores (externos e internos) generadores de la crisis, con permanencia o empeoramiento de los factores generadores de la misma.

2. Implementación de soluciones a los factores externos (a los hospitales) generadores de la crisis pero sin solución representativa de los factores internos (gestión 22 hospitalaria).

Estabilidad/Inestabilidad de las instituciones del sector salud.

3. Implementación de soluciones a los factores internos (gestión hospitalaria) generadores de la crisis pero sin solución representativa de los factores externos (a los hospitales) 4. Implementación de soluciones representativas tanto para los factores externos (a los hospitales) como para los factores internos (gestión hospitalaria) generadores de la crisis.

1. Tendencia a la disminución en la siniestralidad por ERC, permaneciendo por debajo del 10% de la UPC-C.

2. Tendencia a la disminución en la siniestralidad por ERC, pero permaneciendo por encima 23 del 10% de la UPC-C.

Nivel de siniestralidad generado por el tratamiento de las ERC - % de la UPCC.

3. Tendencia al aumento en la siniestralidad por ERC, permaneciendo por encima del 10% de la UPC-C.

4. Tendencia al aumento en la siniestralidad por ERC, pero permaneciendo por debajo del 10% de la UPC-C.

1. Posición pasiva o expectante.

El tema de ERC no es esencial ni preocupa a la institución.

2. Posición reactiva: solo interesa el tema de las ERC cuando afecta la siniestralidad y las utilidades de la institución.

24 Política y/o posición institucional con respecto a las ERC.

3. Posición pre-activa: la institución está interesada en el tema de las ERC pero no se siente afectada por sus frecuencias y costos.

4. Posición proactiva: la institución toma acciones preventivas y correctivas para controlar las frecuencias y los costos de tratamiento de las ERC.

25 Condiciones del reaseguro.

1. Se reembolsa un porcentaje del valor de cada evento siempre y cuando sea para tratamiento de ERC.

2. Se reembolsa todo evento que pase de determinado valor, sin importar que sea o no ERC.

v Componentes Hipótesis de Comportamiento de los Componentes 3. Se reembolsa la totalidad del valor de cada evento de tratamiento de ERC.

1. No hay estrategias para contener y controlar el gasto.

2. Estrategia reactiva: solo cuando hay un “pico” en el gasto se desarrollan actividades, generalmente restrictivas, para controlarlo.

26 Estrategia de contención y control del gasto.

3. Estrategia pre-activa (anticipación pero no hay generación de acción). Se tiene la información para prevenir y controlar el incremento en el gasto pero ésta no se utiliza eficazmente para ello. Se cuenta con algunos “filtros” estructurales para controlar el costo.

4. Estrategia proactiva: Se tiene información para prevenir y controlar el gasto y ésta se utiliza eficazmente para ello.

Hay “filtros” estructurales bien diseñados y se evalúan constantemente.

1. No hay evaluación ni control del personal médico.

2. La evaluación y el control es de carácter “policivo” y restrictivo. Existen muchos controles previos o de autorización.

27 Estrategia de evaluación y control del personal médico. 3. La evaluación y el control es posterior y selectivo, pero no existen estrategias estructurales que permitan el desarrollo de un autocontrol.

4. La evaluación y el control tienen actividades preventivas, concomitantes (simultáneas) y posteriores (selectivas) y existen estrategias estructurales y culturales que permiten el desarrollo de la autogestión y del autocontrol.

1. No existe sensibilización respecto a la problemática de las ERC 2. Existe poca sensibilización con respecto a la problemática de las ERC y esto se refleja en pocas acciones de evaluación y de control de las mismas28 .

Nivel de sensibilización respecto a las ERC.

3. Existe alta sensibilización con respecto a la problemática de las ERC, generando acciones de vigilancia epidemiológica de las mismas y acciones de evaluación y control.

1. Las EPS tiene facilidad para la consecución de contratos y poco poder de negociación.

2. Las EPS tienen facilidad para la consecución de contratos y alto poder de negociación.

29 Capacidad de Negociación y de Contratación.

3. Las EPS tienen dificultad para la consecución de contratos y poco poder de negociación.

4. Las EPS tienen dificultad para la consecución de contratos y alto poder de negociación.

v Componentes Hipótesis de Comportamiento de los Componentes 1. El médico ejerce su relación de agencia tomando en consideración solo los reales intereses de salud del paciente, practicando la medicina basada en evidencias y generando las prestaciones únicamente necesarias, con una sana política de control de costos y frecuencias.

2. El médico ejerce su relación de agencia de manera imperfecta, pues aunque consulta los intereses del paciente, no es racional en la utilización de los servicios y, por el contrario, puede generar demanda inducida para satisfacer sus propios intereses o los de la institución en donde trabaja.

30 Papel del médico como agente del paciente (relación de agencia).

3. El médico ejerce su relación de agencia de manera imperfecta obedeciendo a presiones de control del costo y de las frecuencias sin ningún criterio de racionalización por medicina basada en evidencia y análisis de costo-beneficio.