8.5. CONCLUSIONES.

El ejercicio de prospectiva realizado hasta el momento con el desarrollo de la Tesis está en capacidad de ayudar a enunciar los supuestos con los que podrá “moverse” el modelo de simulación.

Estos supuestos son los input (entradas) que deben ingresarse al sistema (red básica) en forma iterativa para hacerlo mover y generar Capítulo 8  337 cambios en el comportamiento del output (variable v23). Estos supuestos se describen con base al análisis efectuado en las fases anteriores de la Tesis, así: Tres futuribles o escenarios exploratorios (que puedan simularse): 1. Óptimo (positivo, optimista), 2. Intermedio (referencial), y 3. Pésimo (pesimista).

La construcción de estos supuestos para mover el modelo supone un ejercicio de simulación que pretende recrear imágenes futuras probables.

8.5.1. Descripción del Futuro (2002-2006).

Los logros en prospectiva obtenidos a través del desarrollo de los Capítulos 4, 5, 6 y 7 de esta Tesis, permiten describir el escenario futuro más probable (referencial). Esta descripción se hace a continuación dividida en tres componentes para su mayor entendimiento, así: Futuro del Sistema, Futuro de Cruz Blanca EPS, Futuro de las ERC (frecuencias y siniestralidad) en Cruz Blanca EPS.

8.5.1.1. Futuro del Sistema (2002-2006).

Nivel de la economía colombiana (macroeconomía): La economía colombiana tendrá un crecimiento positivo a través de la disminución de las tasas de interés y el aumento de la inversión privada (política monetaria). El nivel de desempleo disminuirá. Esta recuperación se prevé más a mediano plazo que a corto plazo, por lo que será tan solo a mediados del quinquenio 2002-2006, es decir a partir del año 2004, que la economía empezará a arrojar cifras de crecimiento positivo e incremento en la tasa de empleo.

Legislación en salud.

Habrá estabilización del SGSSS y de la normatividad legal relacionada con su organización y su funcionamiento a partir de un mejoramiento de los mecanismos creados por la Ley y un fortalecimiento en los controles. No se producirán reformas sustanciales al sistema o a alguno de sus componentes, aunque Capítulo 8 338  podrá incrementarse la cobertura de prestaciones para ERC y/o el número de ERC a cubrir.

Régimen contributivo: Se desacelerará el incremento en el valor de la UPC-C (su poder adquisitivo disminuirá año tras año con respecto al incremento del IPC3 para salud) y no será suficiente para cubrir los costos en la prestación de servicios. Esto sucederá a pesar de que el CNSSS4 continúe consultando el comportamiento de la siniestralidad en el régimen contributivo para hacer la actualización de la UPC-C. Se sobreentiende que el valor de esta unidad es el principal mecanismo de control del costo que tiene el Estado sobre el sistema de salud.

Habrá un descenso en el nivel de aseguramiento en el régimen contributivo, aunque parezca paradójico por el incremento previsto de las tasas de empleo; esto se deberá a que el número de duplicados en el sistema se disminuirá, aumentarán los niveles de evasión, se generará mayor empleo temporal que fijo y permanecerá la informalidad en el empleo. En consecuencia, el crecimiento del mercado de aseguramiento en el régimen contributivo será bajo aunque con una mayor participación por parte de las aseguradoras (dado que es probable que el mercado se concentre).

La mezcla poblacional de asegurados tendrá una proporción importante de usuarios con alto riesgo de generar siniestralidad (debido a la selección adversa, entre otras causas), lo que se reflejará en un alto nivel de las frecuencias y de los costos de atención. Dado que no puede hacerse selección de riesgos (descremamiento de mercado), la accesibilidad al aseguramiento será ampliada, admitiendo el ingreso de usuarios con cierto riesgo.

Población General.

Se mantendrá la transición demográfica y epidemiológica, con descenso en la tasa de mortalidad en contraste con una tasa de natalidad constante, lo que traerá como resultado una tasa de crecimiento alta; y coexistencia de morbimortalidad debida a causas exógenas, infecciosas y prevenibles, con las enfermedades endógenas, crónicas y degenerativas.

Comportamiento de los asegurados.

No habrá todavía un impacto en los estilos de vida, cultura de la salud y autocuidado. Por el contrario, los cambios positivos en la morbimortalidad (disminución de la carga de enfermedad) serán debidos a causas diferentes como el mejoramiento de los servicios de salud y de las condiciones ambientales y económicas.

Se darán algunos cambios en el sistema tradicional de creencias acerca de los servicios de salud (actitudes con relación a la calidad y al servicio) pero estos no modificarán realmente las ideas y los conceptos previos de las personas, aunque podrá haber un interés pasivo en la calidad y el servicio.

Los usuarios de los servicios de salud, las organizaciones comunitarias y los ciudadanos, a pesar de que conocen sus derechos (coberturas y condiciones del servicio) y sus deberes, no participarán en el cumplimiento efectivo de los mismos, excepto en condiciones extremas relacionadas con exclusiones y períodos mínimos de cotización en cuyo caso seguirán acudiendo al mecanismo de Tutela. Precisamente, el fallo de las Tutelas se seguirá haciendo frecuentemente de manera flexible, beneficiando al tutelante y ampliando desmesuradamente las prestaciones del POS-C. El peritazgo médico al juez seguirá como hasta ahora: no existe o no lo tiene en cuenta.

Instituciones de salud (aseguradores y prestadores).

Se continuará la implementación de soluciones a los factores internos (gestión) generadores de la “crisis” financiera de las instituciones pero sin una solución representativa de los factores externos que son responsabilidad del Estado colombiano (lo que afectará principalmente a los prestadores).

Los costos de atención en salud serán elevados debido a un nivel insuficiente de asegurados y de factores de ineficiencia en la utilización de los factores de producción (tecnología, insumos, etc) Las EPS continuarán teniendo una posición dominante en el mercado, con facilidad para la asignación de contratos de Capítulo 8 340  prestación de servicios de salud a los prestadores y alto poder de negociación.

En general, habrá una posición pre-activa (anticipación pero no hay generación de acción) con respecto a los cambios en frecuencias, costos y decisiones estratégicas con respecto a las ERC.

Reaseguramiento.

No se implementará un fondo único en el país a cargo del Estado (ni a nivel privado o mixto) para el reaseguramiento de las enfermedades de alto costo. Habrá un mercado competitivo de reaseguramiento, mayor exigencia por parte del Estado hacia las aseguradoras para que se reaseguren contra el riesgo financiero generado por las ERC y la posibilidad de que cada EPS pacte individualmente las pólizas de reaseguro para ERC bajo su propia cuenta y riesgo.

Prestación de servicios para ERC.

Los aseguradores y los prestadores continuarán asumiendo una posición reactiva: solo interesará el tema de las ERC cuando afecte la siniestralidad y las utilidades de la institución; por lo tanto, solo cuando hay un “pico” en el gasto se desarrollarán actividades, generalmente restrictivas, para controlarlo.

El tipo de intervenciones para ERC serán predominantemente paliativas, reparativas y de rehabilitación. La utilización de la tecnología de punta en estos casos se hará con algunos criterios de racionalidad pero sin evidencia fuerte de costo-efectividad o costo-beneficio.

Para defenderse un poco del riesgo generado por las ERC, los actores generarán barreras de acceso (ej, listas de espera) a los pacientes con el fin de controlar (no técnicamente) las frecuencias y los costos en la atención.

Personal sanitario.

El médico seguirá ejerciendo su relación de agencia con el paciente de manera imperfecta obedeciendo a presiones de control del costo y de las frecuencias sin mayor criterio de racionalización y pertinencia por medicina basada en evidencia y análisis de costo-beneficio.

La evaluación y el control del personal asistencial seguirá siendo de carácter “policivo” y restrictivo, con muchos controles previos o de autorización.