3.6. CONCLUSIONES.

• Con los planos PMD preliminares, sin todavía haber procesado la información de la matriz MAE con el MICMAC, se evidenció un incremento potencial (para el futuro) en la motricidad – y por ende, de la importancia - de 2 variables que influyen sobre la totalidad del sistema, que están estrechamente relacionadas con el objeto del estudio y que también fueron clasificadas como variables esenciales o primarias luego del análisis de impactos cruzados (MICMAC). Estas variables son: v15 (estado del arte en el tratamiento de las ERC) y v16 (uso de tecnologías de punta). Lo anterior reafirma los hallazgos encontrados en el Capítulo 2 respecto a que el desarrollo en las técnicas de diagnóstico y tratamiento de las ERC va de la mano con un incremento en el uso de nuevas tecnologías más costosas y no necesariamente con una apropiada relación de costo-efectividad y, ni siquiera, de costo beneficio. Es una realidad que actualmente se percibe incipiente pero que en el futuro tendrá un peso enorme por su contribución al incremento de la siniestralidad generada por las ERC al interior de las compañías aseguradoras.

• En el mismo primer análisis de la matriz MAE con los planos PMD, se encontró que la variable v11 (políticas y/o posiciones de los actores respecto a las ERC) tomaría en el futuro una mayor importancia en cuanto a su motricidad sobre las demás variables del sistema estudiado. En el Capítulo 1 se describió la evolución que han tenido las políticas de aseguramiento y financiación de las ERC en Colombia que, sumada a este hallazgo, permite predecir a mediano plazo la aparición de nuevas propuestas de manejo de estas enfermedades y, por supuesto, de mayores polémicas entre los actores sobre las mismas. De una manera más precisa, el Capítulo 4 analiza los retos estratégicos del futuro y los campos de batalla relacionados con las ERC que en ese entonces librarán los actores del sistema.

• La opción n° 6 del MICMAC se encontró más apropiada para establecer las variables esenciales del sistema estudiado, toda vez que el interés del estudio se centra más en el futuro que en el presente y esta opción tiene en cuenta las relaciones fuertes (F), medianas (M) y potenciales (P) entre las variables del sistema, excluyendo las relaciones débiles (D) o la ausencia de relaciones entre las variables (N) que no aportan mucho al conocimiento de las tendencias y cambios que se presentarán en el futuro.

• Las 10 variables esenciales (“clave”) así obtenidas, tienen una clara relación con el incremento de la frecuencia de uso de servicios por causa de las ERC y su consecuente incremento en el gasto (siniestralidad). En la siguiente tabla se explica esta relación:  v13. Desarrollo de las Tutelas – salud como bien meritorio.

El Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo (POS-C) contempla un período mínimo de cotización de 100 semanas para el tratamiento de las ERC y en el listado de prestaciones sanitarias excluye algunos servicios requeridos para este tratamiento. Las Tutelas interpuestas por los afiliados y sancionadas por un Juez de la República a favor de ellos han exigido a las aseguradoras prestar un servicio que va más allá del establecido legalmente y que no está cubierto por el valor de la UPC-C. La tendencia del uso de este mecanismo para asegurar el tratamiento va en aumento.

v11. Políticas y/o posiciones de los actores con respecto a las ERC La política del reaseguro obligatorio de las ERC genera incentivos perversos como cualquier sistema de aseguramiento, al menos dos: selección adversa y riesgo moral por parte de la EPS. La primera porque la EPS que tenga mayor riesgo de siniestralidad por ERC tomará el reaseguro. El segundo, porque al saberse reasegurada contra el riesgo de ERC, la EPS disminuye o desestimula los esfuerzos para tratar precozmente las enfermedades, incrementando el costo agregado de estos pacientes.

Por su lado, la política de un reaseguro universal – como se afirmó en el Capítulo 1 – incentivaría la evasión puesto que al asumir directamente la cobertura de las ERC para toda la población automáticamente elimina el riesgo financiero que para un individuo puede representar una enfermedad de alto costo.

También desincentivaría las Acciones de Prevención: separar en dos fondos (uno competitivo y el otro público y monopólico) la prestación del servicio de salud generaría como incentivo perverso la reducción de las acciones de promoción y prevención.

v16. Uso de tecnologías de punta.

La tecnología es un factor sociocultural determinante en la utilización de los servicios de salud y contrario a lo que se podría pensar no depende de la organización de los servicios, ya que el control que de ella tienen los administradores de servicios de salud es relativamente bajo. La tecnología de punta se introduce en los países en desarrollo inicialmente para la élite debido a que los recursos solo alcanzan para garantizar un plan básico de prestaciones sanitarias. Sin embargo, una vez introducida la tecnología, ésta se hace objeto de reclamación por parte de todos. Además, no necesariamente la tecnología de punta – con frecuencia muy costosa – tiene adecuadas relaciones de costoefectividad, costo-utilidad y costo-beneficio.

v26. Estrategia de contención y control del gasto.

Cuando una aseguradora presiona al médico para disminuir el gasto, éste siente en primera instancia que debe negar algunas prestaciones sanitarias lo cual genera una Subutilización de servicios principalmente de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, reduciendo también la calidad en la atención del usuario, con la generación consecuente de mayores problemas de salud en el futuro, un incremento en la frecuencia de uso del servicio de consulta externa y mayor gasto. Desafortunadamente, las aseguradoras incluso han llegado a premiar con incentivos económicos a los médicos que tienen bajo índice de utilización de servicios tales como imagenología, medicamentos y laboratorio clínico.

v22. Estabilidad/inestabilidad de las instituciones del sector salud.

Siempre se ha hablado de crisis en el sector salud; sin embargo, tras la reforma de éste en Colombia en 1993 la “crisis” no es la misma: “cuando a los grandes hospitales se les acababa el dinero, la opinión pública se movilizaba y el Congreso conseguía recursos adicionales”.2 “La crisis hospitalaria se apoya en parte en una situación coyuntural debido a la caída en el recaudo de algunas fuentes financieras como el situado fiscal y las rentas cedidas; a lo cual se agrega la conversión de los subsidios de oferta en demanda; también se apoya, aunque en forma secundaria, en la falta de liquidez originada en la mora en los pagos por 2 Londoño, Juan Luis. Economía, Salud y Finanzas: ¿Qué esperar en estos tiempos difíciles?.

En: Revista Vía Salud, primer trimestre 2000.Pág. 6.

Capítulo 3  141 VARIABLES RELACIÓN CON LA FRECUENCIA DE USO Y LA SINIESTRALIDAD los servicios prestados a las EPS y a las ARS. Pero el problema estructural de fondo radica en que muchos hospitales siguen operando como antes de la reforma, continúan dependiendo de los subsidios a la oferta y las transferencias incondicionales, no se manejan autónomamente y con criterio gerencial y habitan en entidades territoriales que no se han descentralizado efectivamente y a las cuales no se les puede exigir un esfuerzo financiero como corresponde. A esto se agrega la implantación, por parte del Ministerio de Salud, de una estrategia al parecer equivocada para desarrollar la transformación de los subsidios de oferta en demanda”.3 Las deficiencias en el flujo de recursos financieros hacia los prestadores de servicios de salud generan negación de servicios, aplazamiento de los mismos, listas de espera interminables, o la prestación de un servicio incompleto o de mala calidad que genera mayor utilización de servicios e incremento del gasto.

v10. Nivel de conocimiento del usuario sobre derechos, coberturas y procedimientos.

En el sistema de salud colombiano la relación entre el hospital y el usuario paso de ser una relación benefactor (hospital público de beneficencia) - beneficiado (ciudadano pobre) a una donde hay oferentes de servicios en un modelo de aseguramiento (hospital como empresa social) y asegurados según tipo de vinculación al sistema o de acuerdo con el tipo de evento a ser atendido. Esta condición facilita por parte del usuario la defensa de sus derechos y la exigencia de una atención con calidad.

El desconocimiento de los derechos sobre los servicios del Plan Obligatorio de Salud es un importante hallazgo de la Encuesta Nacional sobre Demografía y Salud, llevada a cabo por PROFAMILIA en el año 2000, dicho estudio reveló que en el Régimen Contributivo el 64.1% de los cotizantes encuestados manifestaron no conocer sus derechos, al igual que el 71.3% de los beneficiarios. Por su parte, el 73% de los afiliados al Régimen Subsidiado manifestaron no conocer sus derechos sobre el POS.4 3 FESCOL-CORONA. Evaluación del Régimen Subsidiado en Salud, coyuntura en 1998-1999.

Resumen ejecutivo. “La crisis hospitalaria”. Bogotá, mayo de 1999. Págs 5 y 6. 4 PROFAMILIA. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. 2000

En la medida en que el usuario conoce y hace valer sus derechos en cuanto a coberturas, condiciones de prestación de servicios y medios para hacerlas valer (v.gr. derechos de petición y Tutelas), junto con la presencia de un riesgo que tiene todo sistema de aseguramiento: Moral Hazard o riesgo moral, se incrementan las frecuencias de uso de servicios de salud y el gasto consecuente. Para el caso de las ERC, el uso de las Tutelas ha implicado un incremento en el gasto por servicios que no están incluidos en el POS-C o por prestaciones a las que el usuario no tenía acceso aún por no haber cumplido un período mínimo de cotización establecido por la misma ley.

v14. Presión de la industria electromédica y farmacéutica.

La percepción de calidad que tiene el usuario en la medida en que se utilicen equipos médicos de avanzada, tratamientos farmacológicos de última generación e instalaciones suntuosas, permite, en virtud a la asimetría de la información que se da en los servicios de salud, que el paciente, que carece de elementos de juicio para evaluar la calidad técnica de su atención, base sus decisiones de utilización de servicios y exigencia de los mismos en los criterios anteriormente expuestos, ya que son desde su óptica los que le dan a entender que la calidad de la atención que recibe es elevada. Esto genera que los proveedores de servicios adquieran tecnología de punta, para ganar posición en el mercado frente a la competencia; los costos de adquisición y utilización de los equipos son derivados finalmente a quien financie el sistema.5 v15. Estado del arte en el tratamiento de las ERC.

La actual protección de los colombianos contra ERC permite al sistema disponer de más de $120.000 millones de pesos anuales6 para garantizar también el desarrollo científico y tecnológico de la medicina de más alta complejidad en el país. Entre los tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas se incluyen7: Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer; diálisis para la insuficiencia renal crónica, transplante renal, de corazón, de médula ósea y de córnea; tratamiento para el SIDA y sus complicaciones; tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central; tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito; tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor; terapia en unidad de cuidados intensivos; reemplazos articulares (hombro, cadera y rodilla).

Como se afirmó en el apartado correspondiente al uso de tecnologías de punta y a la presión de la industria electromédica y farmacéutica, la tecnología introducida o desarrollada en el país para el tratamiento de las ERC se vuelve rápidamente exigible, así no cuente con adecuadas relaciones de costo-efectividad, costoutilidad y costo-beneficio. Esta tecnología aumenta los costos en salud, al convertir las enfermedades otrora mortales en enfermedades crónicas, con lo cual se genera un aumento en la prevalencia de dichas enfermedades y un aumento en la demanda de servicios. Esto se explica por la aplicación de "Tecnologías a medias" o "No tecnologías", el ejemplo típico de esta situación es la terapia antirretroviral combinada en pacientes con SIDA la cual prolonga la sobrevida de los pacientes, pero a un costo muy alto para el sistema de salud.

v28. Nivel de sensibilización respecto a las ERC.

Tan solo a partir del Proyecto de Ley 089 de 2000 que proponía un Fondo Único para la financiación de casos de alto costo, las EPS empezaron a preocuparse verdaderamente por el tema de las ERC y su impacto económico. Este proyecto, analizado ampliamente en el Capítulo 1, no prosperó pero inició todo un proceso de desarrollo de una política sobre ERC en Colombia).

Los controles al gasto aplicados por las EPS, sin embargo, continuaron muy centrados en aquellos servicios de alta frecuencia de ocurrencia y bajo costo unitario, lo que permite abrir una brecha al gasto en salud generado por ERC que todavía no cuentan con estrategias de control (tanto de frecuencia como de gasto) sistematizadas y efectivas.

v1. Política fiscal.

El nivel de la actividad económica (a través del comportamiento de la política fiscal y de la política monetaria) es el estado en el que se encuentra la economía del país y cuyo grado puede fluctuar entre los extremos de la recesión y de la inflación. Este nivel tiene relación directa con el manejo de las políticas fiscal y monetaria.

Los efectos de la crisis económica sobre el sector salud se pueden resumir de la siguiente manera8: .. Al reducirse el empleo y el ingreso de las familias, en especial las de ingresos bajos y medios, se presenta un aumento del riesgo de enfermar debido al deterioro en las condiciones de vida (alimentación y vivienda) y a la privación de servicios de salud por retiro de la seguridad social y la exclusión de los mismos por razones de precios.9 .. El sector salud se ve abocado a una explosión de la demanda por los servicios financiados con recursos públicos al tiempo que la disponibilidad se ve alterada.

.. En el caso del régimen contributivo, el balance macro resulta amenazado por menores recaudos propiciados por el retiro de quienes resultan desempleados y por la reducción en los ingresos que sirven de base en la cotización.

.. Por su parte, en el régimen subsidiado se incrementa la población potencial para recibir el subsidio público.

• Las variables esenciales secundarias también tienen una estrecha relación con el incremento de la frecuencia de uso de servicios por causa de las ERC y su consecuente incremento en el gasto (siniestralidad), lo que demuestra – al igual que con las esenciales – que la metodología acertó en la selección de las variables explicativas del modelo. La siguiente tabla explica esta relación: 8 Restrepo, Jairo. “Reactivación para el Sector Salud”, en: periódico El Pulso, nº8, Medellín, Colombia, mayo de 1999. Pág 6.

9 Una encuesta realizada por la firma Napoleón Franco señaló que al menos un 8% de la población habría perdido su afiliación a la seguridad social en 1998.

v18. Estrategia de atención de ERC.

Se refiere a la forma en que se organizan y disponen los recursos, el personal y los procedimientos necesarios para la atención de las ERC. (ej listas de espera, “paquetes de atención”, etc). Recientemente se están explorando formas de contratación de servicios con capitadores que incluyen el nivel IV de complejidad (ERC) dentro de la capitación, lo cual reduce el riesgo para la EPS, trasladándolo al prestador. Otra estrategia observada es el empaquetamiento de servicios relacionados con una ERC y pagados a un costo fijo.

V30. Relación de agencia.

A través de la relación de agencia el paciente delega en el agente – el médico – la toma de decisiones en su nombre. Las conductas generadas por los médicos presentan mucha variabilidad dada la diferencia en conocimientos, experiencias y actitudes de los mismos.

Esta variabilidad se manifiesta por excesos (sobreutilización de servicios) y defectos en la atención (subutilización de servicios). Debido a la relativa complejidad en el tratamiento de las ERC se presume una sobreutilización de servicios que no agregan valor ni al diagnóstico ni al tratamiento de los pacientes, incrementando el costo en la atención.

V27. Estrategia de evaluación.

La estrategia para la evaluación/control implica la existencia, pertinencia, coherencia y conocimiento de los mecanismos que la empresa ha desarrollado con el fin de poder garantizar que la gestión adelantada realmente se ajuste al cumplimiento de las condiciones esperadas; permitiendo realizar los ajustes y/o modificaciones requeridas de acuerdo a los cambios del entorno en que se desarrolla (normas de desempeño, la medición de la gestión, la comparación con estándares de desempeño, la formulación de medidas correctivas, etc.).

Existe en Cruz Blanca EPS un sistema formalmente establecido de evaluación y control de la gestión del personal de salud. El alto nivel de sistematización y de automatización de la información en salud ha permitido obtener estadísticas e indicadores oportunamente y hasta individualizados (por médico, enfermera, odontólogo, etc). La presión que tienen los médicos de Capítulo 3 146  VARIABLES RELACIÓN CON LA FRECUENCIA DE USO Y LA SINIESTRALIDAD las EPS para cumplir unos estándares en sus indicadores de siniestralidad y de frecuencias puede reducir inicialmente los gastos pero suele tener un efecto de rebote a mediano y largo plazo.

V23. Nivel de siniestralidad generado por el tratamiento de las ERC.

El evidente incremento en la prevalencia de las ERC, el uso de tecnología costosa para su diagnóstico y tratamiento y la ampliación de cobertura de prestaciones no incluidas en el POS-C a través de tutelas, genera un incremento en el costo por concepto de ERC.

V12. Legislación en salud.

Desde la aparición de la Ley 100 en 1993 y su consecuente reglamentación se ha generado la imagen de que existe una gran proliferación de normas, algunas veces contradictorias entre si, y que las condiciones generadas por los requerimientos legales varían año tras año, lo cual no permite un ambiente estable en el Sistema para que se desarrolle.

• En las gráficas generadas por el MICMAC al correr la opción n° 6, los problemas se ubican en el plano cartesiano de manera excluyente de la siguiente forma: Sector 1: Variables motrices o generadoras. Variables muy motrices y poco dependientes. Son las variables explicativas (responsables) que condicionan el resto del sistema. Son muy fuertes y poco vulnerables por lo que influyen sobre la mayoría de las variables y dependen poco de ellas. Cualquier modificación que ocurra en ellas tendrá repercusiones en todo el sistema.

En este sector están ubicadas las variables esenciales v15 (estado del arte en el tratamiento de las ERC) y v14 (presión de la industria electromédica y farmacéutica), las cuales no sufren mayor desplazamiento al evaluar su motricidad y dependencia indirecta. La variable v01 (política fiscal) que se encuentra en el plano directo dentro de las variables límite, muestra un desplazamiento importante hacia el sector 1 en el plano indirecto, volviéndose más motriz y menos dependiente. La variable v10 (nivel de conocimiento del usuario sobre derechos, coberturas y Capítulo 3  147 procedimientos) se ubica en el límite entre los sectores 1 y 2 en el plano directo pero luego sufre un desplazamiento importante hacia el sector 1 en el plano indirecto volviéndose más motriz y menos dependiente.

Se observa que la variable no esencial v04 (nivel de aseguramiento y propensión a consumir – Moral Hazard) pasa al sector 5 en el plano indirecto por lo que no puede asegurarse un comportamiento futuro motriz o independiente.

Sector 2: Variables de enlace o de conflicto. Variables a la vez muy motrices y muy dependientes. Son las variables de enlace inestables por naturaleza. En efecto, cualquier acción sobre estas variables repercutirá sobre las otras y tendrá un efecto “boomerang” sobre ellas mismas que amplificará o desactivará el impulso inicial. Estas variables son a priori variables clave retos del sistema, aquellas a cuyo alrededor se van a desarrollar conflictos entre los actores en razón de su carácter inestable. Son consecuencia de las variables generadoras pero son causa a su vez de las resultantes (o de salida). Reciben la influencia del sistema pero a su vez influyen sobre el mismo.

En este sector solo hay una variable no esencial (v24: política y/o posición institucional con respecto a las ERC), las demás son esenciales.

Las variables esenciales primarias que se comportan como enlace en el sistema son: v13 (desarrollo de las tutelas – salud como bien meritorio) que en el plano indirecto muestra un desplazamiento importante dentro del sector volviéndose más motriz y menos dependiente, v11 (políticas y/o posiciones de los actores con respecto a las ERC), v16 (uso de tecnologías de punta), v26 (estrategia de contención y control del gasto) la cual se desplaza en el plano indirecto volviéndose más dependiente pero igualmente motriz, v22 (estabilidad/inestabilidad de las instituciones del sector salud), y v28 (nivel de sensibilización respecto a las ERC).

Las variables esenciales secundarias que están ubicadas en este sector son: v18 (estrategias para la atención de ERC), v30 (papel del médico como agente del paciente – relación de agencia), y v27 (estrategia de evaluación y control del personal médico).

Sector 3: Variables resultantes o de salida. Variables poco motrices y muy dependientes. Son las variables resultantes, cuya evolución se explica por las variables de la zona de alta motricidad (sectores 1 y 2).

La variable esencial v23 (nivel de siniestralidad generado por el tratamiento de las ERC - % de la UPC-C), está ubicada en el límite inferior del sector 2 en el plano directo pero pasa al límite superior del sector 3 en el plano indirecto.

Sector 4: Variables autónomas. Variables poco motrices y poco dependientes (próximas al origen). Estas variables constituyen tendencias fuertes o factores relativamente autónomos; no son determinantes cara al futuro. Así, pues, sin mayores escrúpulos pueden ser excluidas del análisis.

En este sector no hay variables esenciales, lo que era de esperarse porque no influyen significativamente sobre las otras variables ni son influenciadas por ellas. Este hecho apoya y valida la metodología utilizada para obtener las variables esenciales del sistema.

Las variables no esenciales que se comportan de manera autónoma son: v02 (nivel de empleo), v07 (perfil epidemiológico – transición), v29 (capacidad de negociación y de contratación), v06 (perfil demográfico – transición), y v08 (estilos de vida, cultura de la salud y autocuidado).

Sector 5: Variables frontera (borderline). Variables medianamente motrices y/o dependientes. Nada se puede decir a priori de estas variables.

Solo hay una variable esencial (secundaria) en este sector: v12 (cambios/permanencia en la legislación en salud, en especial de ERC).

Las variables frontera no esenciales son: v17 (participación en el mercado) y v09 (actitudes con relación a la calidad y al servicio.

La variable v25 (condiciones del reaseguro) que aparece en este sector en el plano directo, se desplaza al sector 3 (resultantes) en el plano indirecto.

Capítulo 3  149 • Recopilando un poco, las variables que aparecen más motrices y determinantes en el sistema a través de la difusión de sus impactos por los caminos y bucles de reacción (relaciones indirectas, que no se evidenciaban claramente con la aplicación de la matriz MAE) son: v01 (política fiscal), v10 (nivel de conocimiento del usuario sobre derechos, coberturas y procedimientos), v13 (desarrollo de las tutelas – salud como bien meritorio). La variable v13 es consecuencia directa de la v10.

• La variable v23 (nivel de siniestralidad generado por el tratamiento de las ERC - % de la UPC-C), ubicada definitivamente en el sector 3 de las variables resultantes, es el output de este estudio, por lo cual es la más importante de todo el sistema. Siendo una variable de resultado para el estudio, su comportamiento como variable de enlace se explica por las variables no esenciales que aparecen en el sector 3, las cuales son consecuencia de las decisiones que podría tomar cualquier entidad promotora de salud (EPS) bajo la presión de un determinado nivel de siniestralidad: v05 (economías de escala), v20 (descremamiento del mercado), v21 (tipos de reaseguro), v25 (condiciones del reaseguro). La variable v03 (valor de la UPC-C), se comporta de manera muy similar a la v23, ya que al ser variable de enlace, puede generar cambios en las variables de resultado mencionadas. A su vez, al ser también de resultado, explica los cambios anuales en el valor de la UPC-C establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, como consecuencia del comportamiento de las variables motrices (sectores 1 y 2).

• En la página siguiente se presenta el plano indirecto (MICMAC, opción 6) con el nombre de las variables para una mejor comprensión del sistema.

• Finalmente, esta forma de agrupación en 5 sectores es muy importante ya que su contenido es tenido en cuenta para las fases siguientes, en pro de garantizar la coherencia y la consecuencia del estudio. Es así como estas variables se ven reflejadas y utilizadas en: el análisis del “Juego de Actores”, en la definición de los retos estratégicos y sus objetivos asociados (Capítulo 4); el análisis morfológico, para definir los componentes que deberán conformar los escenarios (Capítulo 6); la definición de los eventos cuyas probabilidades simples y condicionadas (positiva y negativa) deben ser evaluadas a través del método SMIC (Sistema Matricial de Impacto Cruzado) que es con el que se obtiene el futurible “base” de la simulación de escenarios. (Capítulo 7); y la simulación de los escenarios exploratorios. (Capítulo 8).