AP�NDICE � A�O 2.003

La prospectiva es una �indisciplina mental� que conspira contra el futuro EVOLUCI�N DE LA LEGISLACI�N COLOMBIANA SOBRE LAS ERC DESPU�S DE PROYECTO DE LEY 089 DEL 2000.

La ponencia del Proyecto de Ley 089 (de la C�mara de Representantes) que apoyaba el Ministerio de Salud, estimaba el costo de las patolog�as de alto costo para una poblaci�n de cerca de 40 millones de personas en $900.000 millones.

No obstante, tal como lo mencionaban en su momento algunas comunicaciones del Ministerio de Hacienda y Planeaci�n, era una estimaci�n que pod�a resultar baja por cuanto s�lo consideraba la parte del costo que paga el asegurador y no la que asume directamente la EPS.

El Estado colombiano, reconociendo su responsabilidad con la vida de sus ciudadanos afectados por las ERC, expidi� a trav�s del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud los Acuerdos 217 de 2001 y 227 de 2002 con el �nimo de solucionar algunos problemas en la prestaci�n de servicios de salud a estos enfermos.

Ante la ineficacia de la aplicaci�n de estas normas el mismo Consejo expidi� otro Acuerdo, el 245 de 2003 (que derog� los Acuerdos 217 y 227), mediante el cual redistribuyen entre las aseguradoras los pacientes con ERC que al parecer causan m�s dificultades en el sistema de salud colombiano en sus procesos de atenci�n y financiaci�n: los de VIH-Sida y los de Insuficiencia Renal Cr�nica, adoptando de paso una propuesta de pol�tica para atender en adelante a los enfermos de alto costo.

ACUERDO N�MERO 217 DE 2001 Por el cual se establece un mecanismo para el reconocimiento de la desviaci�n del perfil epidemiol�gico de la atenci�n en salud del r�gimen contributivo.

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud deb�a adoptar medidas con el prop�sito de lograr una distribuci�n equilibrada de los costos de la atenci�n de los distintos tipos de riesgos, contener el gasto y garantizar el equilibrio financiero del SGSSS. Por ello, estableci� que el valor de la Unidad de Pago por Capitaci�n que el Sistema General de Seguridad Social en Salud les reconocer�a a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) por cada uno de sus afiliados, deb�a tener en cuenta la desviaci�n del perfil epidemiol�gico en cada una de ellas, a trav�s del conocimiento de la frecuencia de ERC presentada.

El porcentaje de la Unidad de Pago por Capitaci�n que se destin� para la distribuci�n por ajuste epidemiol�gico se hizo teniendo en cuenta: � El n�mero y tipo de eventos de ERC por EPS.

� Calculo de medidas estad�sticas que reflejaran un rango por encima del cual se entend�a que existe desviaci�n del perfil epidemiol�gico por cada uno de los eventos, con base en la poblaci�n efectivamente compensada de las EPS.

� Calculo de las desviaciones por EPS sobre las cuales se determinaba el porcentaje a descontar por ajuste epidemiol�gico.

El porcentaje definido ser�a descontado de cada una de las UPC que el Sistema les reconoc�a a las EPS y se distribuir� de conformidad con lo siguiente: � Con la informaci�n reportada por las EPS se determinar�a la frecuencia de los eventos del trimestre anterior por cada una de ellas.

� A cada uno de los eventos de ERC se le asignar�a una Unidad de Valor que reconociera las diferencias en valores de cada uno.

� Una vez obtenida esta informaci�n se multiplicar�a el n�mero de eventos de cada EPS por la Unidad de Valor correspondiente y se efectuar�a la sumatoria por EPS, sobre las cuales se obtendr�a el porcentaje de la UPC a redistribuir.

� Posteriormente el resultado de cada EPS se dividir�a entre la sumatoria de los resultados de todas las EPS y dicho valor ser�a el porcentaje que la EPS recibir�a de los recursos previstos para el ajuste epidemiol�gico.

ACUERDO N�MERO 227 DE 2002 Por el cual se establece un mecanismo para el reconocimiento de la desviaci�n del perfil epidemiol�gico de la atenci�n en salud del R�gimen Subsidiado y se dictan otras disposiciones.

El procedimiento descrito en el r�gimen subsidiado era similar al del r�gimen contributivo.

EVENTOS DE ERC.

Con la informaci�n de eventos de ERC reportada por las EPS del pa�s durante el primer semestre de 2002, el Ministerio de Salud elabor� un informe1 en donde afirma que para ese per�odo, se reportaron y fueron aceptados como v�lidos dentro del proceso de verificaci�n un total de 2,355,806 eventos en todas las categor�as definidas en el Acuerdo 217.

Destaca la relaci�n existente entre el total de eventos y la poblaci�n compensada por entidad, donde el ISS EPS con el 24.86% de la poblaci�n, asumi� el 47.47% del total de eventos; en tanto las EPS privadas quienes agrupan el 69.75% de la poblaci�n, asumieron el 45.45% del total de eventos.

1 Ministerio de Salud de la Rep�blica de Colombia. Direcci�n de Aseguramiento. Estudio de la desviaci�n del perfil epidemiol�gico en el r�gimen contributivo y propuesta de distribuci�n de los recursos. Informaci�n reportada seg�n Acuerdo 217, per�odo enero a junio de 2002. Bogot�, Colombia, diciembre de 2002.

Conclusiones y Recomendaciones 372  Tipo de Evento seg�n origen de la entidad Primer semestre de 2002 Las EPS con proporcionalidad mayor de afiliados con enfermedades de alto costo (se�aladas por el Acuerdo 217) tienen que invertir forzosamente m�s recursos de UPC que el resto de entidades, al punto que el ISS asumi� el 60% del total del valor de los eventos reportados durante el 1� semestre de 2002, $51.829 millones, las EPS privadas el 33.7%.

POSTRASPLANTE MED. SIDA QUIMIORADIOTERAPIA REEM.

ARTICULARES RENALES CRONICOS TRASPLANTES ISS EPS PRIVADAS PUBLICAS ADAPTADAS Ap�ndice  373 UPC promedio vs. Per c�pita eventos Ac. 217 por entidad.

1� Semestre 2002 Nota: Cruz Blanca es la EPS023 Gasto por Tipo de Entidad I semestre/02 EPS RENALES MED. CANCER MED.

* El 2.73% es igual para las entidades que no entregaron informaci�n completa durante el trimestre y por ende se les calcula frecuancia cero para todo el periodo.

TOTAL Nota: Para su aprobaci�n ante el CNSSS se presento el porcentaje a descontar de la UPC promedio que recibir�n las EPS en el a�o 2003, utilizando la UPC promedio 2002 ajustada en un 6%.

RECONOCIMIENTO DE LA DESVIACI�N DEL PERFIL EPIDEMIOLOGICO LIQUIDACION OFICIAL DE RECURSOS TOTAL EPS QUE RECIBEN RECURSOS Ap�ndice  377 ACUERDO 245 DE 2003.

Por el cual se establece la pol�tica de atenci�n integral de patolog�as de alto costo, para los reg�menes contributivo y subsidiado del SGSSS.

Este Acuerdo, actualmente vigente, derog� los Acuerdos 217 de 2001 y 227 de 2002.

El Acuerdo 245 de 2003 considera: � Que mediante los Acuerdos 217 y 227 el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud adopt� un mecanismo con el prop�sito de lograr una distribuci�n equilibrada de los costos de atenci�n de distintos tipos de riesgos, contener el gasto y garantizar un equilibrio financiero del SGSSS teniendo en cuenta la desviaci�n del perfil epidemiol�gico de las EPS y las ARS2; � Que la informaci�n reportada por las EPS en cumplimiento del Acuerdo 217 ha permitido determinar que la atenci�n en salud de las patolog�as cuyo tratamiento se ha definido como de alto costo, con mayor impacto financiero y mayor desviaci�n del perfil epidemiol�gico dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, son VIH-SIDA e Insuficiencia Renal Cr�nica; � Que se evidenci� una concentraci�n de pacientes con estas patolog�as en algunas EPS que afecta principalmente al grupo de 15 a 44 a�os frente a los dem�s grupos de et�reos; � Que la redistribuci�n de costos contemplada en el Acuerdo 217 presenta dificultades de �ndole operativo; � Que es necesario establecer una pol�tica de alto costo tanto en el r�gimen contributivo como en el subsidiado, que permita corregir y prevenir la concentraci�n de costos por tratamientos para las patolog�as mencionadas y prevenir el desequilibrio financiero mencionado; � Que la Direcci�n General de Aseguramiento, del entonces Ministerio de Salud3 recomend� redistribuir los pacientes con patolog�as de VIH-SIDA e Insuficiencia Renal Cr�nica, dentro de sus diferentes propuestas para solucionar los efectos 2 ARS: Administradora del R�gimen Subsidiado.

3 Actualmente Ministerio de la Protecci�n Social (fusi�n entre los antiguos Ministerios de Salud y del Trabajo).

Conclusiones y Recomendaciones 378  del alto costo como acci�n de corto plazo. A mediano y largo plazo propuso un cambio en el modelo de atenci�n que fortalezca las acciones de Promoci�n y Prevenci�n, la detecci�n temprana, el adecuado seguimiento y control de las enfermedades cr�nicas, as� como su tratamiento adecuado; � Que las acciones a mediano y largo plazo evitan que se aplique indefinidamente el mecanismo de redistribuci�n permanente, que podr�a generar desincentivos a la realizaci�n de actividades de Promoci�n y Prevenci�n; Dadas las anteriores consideraciones, la pol�tica de alto costo de que trata este Acuerdo, tiene los siguientes componentes: � Redistribuci�n del riesgo.

� El control de la selecci�n del riesgo.

� El Modelo de atenci�n.

� Vigilancia Epidemiol�gica.

De manera excepcional y por una sola vez se realizar� la distribuci�n de pacientes con Insuficiencia Renal Cr�nica y VIH/SIDA que est�n siendo atendidos por Entidades Promotoras de Salud y Administradoras de recursos del R�gimen subsidiado que presenten concentraci�n de estos, hacia las entidades Promotoras de Salud y Administradoras del R�gimen Subsidiado que tengan desviaci�n por debajo de la tasa promedio de pacientes por cien mil afiliados, para lo cual se aplicar�n las siguientes reglas en el R�gimen Contributivo: 1. Se identificar�n los pacientes con diagn�stico comprobado con tales patolog�as a 31 de diciembre de 2002 con la informaci�n reportada en el Acuerdo 217.

2. Se definir� el n�mero esperado de pacientes con estas patolog�as utilizando la tasa promedio del n�mero de pacientes por cien mil afiliados de la totalidad de las EPS m�s una desviaci�n del 20% para cada patolog�a, seg�n informaci�n recibida durante el segundo semestre de 2002, en cumplimiento del Acuerdo 217.

3. A partir de la diferencia entre el n�mero esperado de pacientes y el n�mero realmente atendido, se definir� para cada EPS, el n�mero de pacientes adicionales que recibir� seg�n corresponda hasta el cupo establecido por EPS. El proceso se har� por departamento de tal manera que la redistribuci�n de los traslados se realice entre las EPS Ap�ndice  379 que operen en el mismo sitio de residencia y de atenci�n de los pacientes con las patolog�as de que trata el presente acuerdo.

4. La selecci�n de los pacientes que se trasladar�n de algunas EPS al igual que los que recibir�n otras EPS, ser�n seleccionados por grupos et�reos seg�n el mecanismo que defina y aplique el Ministerio de la Protecci�n Social.

5. Deber� informarse a los pacientes objeto de distribuci�n y a su grupo familiar sobre las EPS a las cuales se puede trasladar, conforme a lo establecido por el Ministerio de la Protecci�n Social. Dichos pacientes deber�n elegir la EPS a la cual se trasladar�n dentro del mes siguiente a su notificaci�n por parte de la EPS de la cual se traslada. Si dentro de este per�odo el paciente y su grupo familiar no han elegido la EPS, el Ministerio de la Protecci�n Social proceder� a escoger la EPS a la cual ser�n trasladados. En cualquier caso, el traslado se har� efectivo el primer d�a h�bil del mes subsiguiente al de la escogencia.

6. Durante todo el proceso se deber� garantizar la confidencialidad de la informaci�n del diagn�stico del paciente.

Medida para control de selecci�n del riesgo. Para todos los traslados que se efect�en de manera regular con posterioridad a la vigencia del acuerdo 245, como medida para evitar la selecci�n de riesgo, se establece el siguiente mecanismo de cofinanciaci�n del costo de la atenci�n de los afiliados con VIH/SIDA y/o IRC que se trasladan entre EPS, habiendo cumplido los per�odos m�nimos de permanencia, durante el primer a�o de traslado: 1. La EPS o ARS que atienda por VIH/SIDA y/o Insuficiencia Renal Cr�nica un paciente trasladado de otra EPS o ARS, tendr� derecho durante el a�o siguiente, a exigir el reconocimiento y pago de la EPS o la ARS de la cual se traslada, una proporci�n del costo de la atenci�n.

2. La EPS o ARS que recibe al paciente pagar� el total de la atenci�n y recobrar� a la EPS o ARS de la cual se traslada la proporci�n que resulte de dividir el n�mero de semanas que faltan para completar un a�o de permanencia en ella, sobre el total de semanas del a�o (52 semanas).

Conclusiones y Recomendaciones 380  3. Este porcentaje se aplicar� al total del costo de los servicios prestados a la fecha de la prestaci�n de los mismos, relacionados con las patolog�as mencionadas.

4. El cobro por parte de la EPS que recibe los pacientes, ante la anterior, se efectuar� mediante la presentaci�n de las cuentas de cobro correspondientes, donde se identifique claramente la fecha y el valor de la prestaci�n de los servicios, con base en los cuales se calcular� la proporci�n por pagar entre las partes.

Modelo de atenci�n. El modelo de atenci�n para manejo integral y prevenci�n del riesgo de patolog�as cuyo tratamiento sea calificado como de alto costo debe incluir los siguientes aspectos: 1. Definici�n por el Ministerio de la Protecci�n Social de las normas t�cnicas de obligatorio cumplimiento por parte de las EPS y ARS, as� como gu�as de manejo cl�nico de las patolog�as VIH/SIDA y las asociadas a Insuficiencia Renal Cr�nica. Se incluir�n las acciones de promoci�n y prevenci�n primaria, secundaria y terciaria espec�ficas para el manejo de patolog�as cr�nicas, de acuerdo con los contenidos del POS.

2. Manejo eficiente y con calidad de los medios de diagn�stico, medicamentos, materiales e insumos, que permitan tener impacto en la salud del paciente y controlar el costo en la prestaci�n de los servicios requeridos por los pacientes.

3. Organizaci�n de la red prestadora de servicios de salud que garantice la atenci�n integral de los pacientes confirmados como VIH/SIDA e Insuficiencia Renal Cr�nica, que permita la contrataci�n que incentive el cumplimiento de las gu�as de manejo definidos por el Ministerio de la Protecci�n Social y racionalicen el costo de la atenci�n con manejo eficiente y de calidad.

Vigilancia Epidemiol�gica por grupo de edad. El Ministerio de la Protecci�n Social establecer� un mecanismo de vigilancia epidemiol�gica de patolog�as de alto costo, por grupos de edad, considerando la incidencia y prevalencia, la distribuci�n de frecuencias, los costos de atenci�n en la poblaci�n afiliada a los reg�menes contributivo y subsidiado y para la poblaci�n general del pa�s, as� como la informaci�n adicional que se requiera.

Ajuste de la UPC por grupo de edad. Para la definici�n de la UPC del a�o 2004 el Ministerio de la Protecci�n Social presentar� al Consejo Nacional de Seguridad Social un ajuste de la UPC del r�gimen contributivo y subsidiado, por edad y sexo, que reconozca el efecto de las tasas de prevalencia de las enfermedades de que trata el presente acuerdo.

CONCLUSIONES:

Con lo descrito en este ap�ndice se evidencia, entre otras, el cumplimiento de las siguientes previsiones obtenidas con el desarrollo de la Tesis: � La no implementaci�n de un Fondo �nico de Aseguramiento para ERC.

� La redistribuci�n del riesgo de siniestralidad por ERC entre las EPS.

� La implementaci�n de un programa de vigilancia epidemiol�gica de las ERC.

� El ajuste del valor de la UPC para cubrir la siniestralidad por ERC.