2.4.5. ANÁLISIS ESTRUCTURAL DEL SISTEMA.

Para ilustrar mejor el propósito del análisis estructural, que es la parte inicial y más importante de la construcción de la base analítica, se hace necesario introducir los principales conceptos: Las técnicas de prospectiva tales como el análisis estructural, el juego de actores, la matriz de impacto cruzado y los escenarios, no emergen como fruto del azar sino que están fundamentadas en los principios del Funcionalismo y el Estructuralismo.

Un elemento aislado de la totalidad no tiene sentido, porque las partes guardan entre si relaciones de encadenamiento que hacen que sea imposible conocer completamente a una sin conocer a las otras y sin conocer el todo.

La estructura es una abstracción de la realidad que reconstruye conscientemente los hechos vividos que en la realidad serían inconscientes. Esta abstracción tiene dos niveles: en el primer nivel, la estructura se encuentra como percepción y descripción de la realidad.

Lo cual da lugar a un “Modelo conceptual” que, como se ve, no es muy elaborado. En el segundo nivel de abstracción – llamado “Modelo teórico” – se llega al análisis y a la interpretación de la estructura. Este modelo es “perfecto”.

La mayoría de los científicos han permanecido en el Modelo Conceptual, porque el Modelo Teórico es muy exigente, pues requiere involucrar todos los elementos del problema y, además, demanda que su análisis conduzca a la previsión de nuevos hechos. El “Análisis Estructural” se encamina hacia este ideal, aún cuando no necesariamente lo alcance.

Con la aparición de corrientes neo-marxistas (años 60) se originó una polémica interesante con respecto al estructuralismo que Jean Cazeneuve recoge al decir: “el estructuralismo muestra cómo está constituido el hecho social pero no cómo evoluciona”, tendría el pecado de ser “estático” y no “dinámico”.

Sin embargo, los métodos prospectivos se salvan de esta objeción, pues también, si bien el “Análisis Estructural” puede dar lugar a una visión estática de la situación, los restantes (“El Juego de Actores”, el “Impacto Cruzado” y los “Escenarios “) muestran como evoluciona el problema. Son pues dinámicos. Están enmarcados dentro de un proceso genérico del estructuralismo.

El análisis estructural, los escenarios, y la matriz de impacto cruzado son técnicas estructuralistas. El juego de actores se orienta más hacia las teorías funcionalistas.

El Análisis Estructural es una técnica que permite identificar los elementos de un problema y mostrar la manera como estos guarda relación unos con otros. Parte del principio que una variable (o elementos) no existe sino en virtud de las relaciones que guarda con las demás que conforman el sistema. Es decir la estructura.

Para poder establecer estas relaciones se determina previamente la fuerza con que una variable influye sobre las otras (lo cual se denomina grado de motricidad) y el peso que tiene el sistema mismo sobre cada variable (lo cual se llama grado de dependencia).

El sistema total se puede apreciar en un plano cartesiano donde las relaciones de una variable con las otras se observan según su grado de motricidad y su grado de dependencia y dan lugar a una clasificación en cuatro modalidades: - Variables motrices - Variables intermedias o de enlace - Variables resultantes - Variables excluidas LOCALIZACIÓN DE LAS RELACIONES EN LA MATRIZ DE ANÁLISIS ESTRUCTURAL.

En una visión sistemática del mundo, una variable solo existe por sus relaciones. De hecho, en la elaboración de las listas de variables externas e internas, fue precisamente la presencia intuitiva de algunas relaciones lo que hizo pensar en la existencia de una u otra variable.

Se procedió, entonces, a interrelacionar las variables en un cuadro de doble entrada (Matriz de Análisis Estructural). Este cuadro tiene la siguiente estructura: Figura 2.4.

MAE 1 - MATRIZ DE ANALISIS ESTRUCTURAL SOBRE: INFLUENCIA DE: VARIABLES INTERNAS VARIABLES EXTERNAS VARIABLES INTERNAS I II VARIABLES EXTERNAS III IV

I Acción de las variables internas sobre ellas mismas.

II Acción de las variables internas sobre las externas.

III Acción de las variables externas sobre las internas.

IV Acción de las variables externas sobre ellas mismas.

Cada relación de estas variables se calificó de la siguiente forma:

1. Influencia débil.

2. Influencia media.

3. Influencia fuerte.

P. Influencia potencial.

Antes de concluir que existía una relación entre dos variables, hubo que responder sistemáticamente a las siguientes tres preguntas: .. Ejerce la variable A una acción efectiva sobre la variable B, o la relación será mas bien de B hacia A? .. Ejerce A una acción sobre B, o existe más bien una colinealidad, es decir, que una tercera variable C actúa sobre A y B? .. La relación entre A y B es directa, o mas bien se realiza a través de otra variable Q de las incluidas en la lista? Algunas variables que hoy ejercen poca influencia podrían ser más importantes en el futuro dentro de un contexto diferente.

Por consiguiente, fue necesario tener en cuenta esas relaciones potenciales (P) que, según el caso, podrían agregarse a las relaciones de referencia, es decir, a las relaciones ciertas.

Este análisis efectuado a cada variable requirió un buen conocimiento de la situación de las mismas (lo cual se logró a través de la investigación de fuentes primarias y secundarias) y de la consulta frecuente a “expertos” dentro y fuera de Cruz Blanca EPS.

Conviene advertir que el relleno de la matriz es en general cualitativo (existencia o no existencia de las relaciones entre las variables), pero también cuantificado.

De esta forma, se distinguen varias intensidades de las relaciones directas: fuertes, medias, débiles y potenciales.

El cumplimiento de la matriz se analizó también: por líneas (anotando la influencia de cada variable sobre todas las demás) y por columnas (anotando qué variables ejercen una influencia en cada variable).

La Matriz MAE se presenta en las 2 páginas siguientes completamente desarrollada. Los puntajes de influencia entre las variables del sistema tuvo el siguiente comportamiento:

A continuación de la matriz MAE hay una lista de comentarios que se hacen para respaldar el puntaje asignado para algunas de las celdas. La identificación de las celdas se hace por coordenadas (ej. Celda D5) de acuerdo con la identificación de las columnas (letras) y de las filas (números) que tiene la matriz.

En el apartado 2.7. (Anexos) se presentan 7 tablas en donde están ordenadas las variables del sistema, de mayor a menor, a través de varios criterios; esto con el fin de conocer aún más el comportamiento actual y futuro del sistema.

Celda Comentario D5 El Estado es el principal empleador del país. Al incrementarse el gasto social, se aumenta el empleo.

E5 El principal mecanismo con el que cuenta el Estado para regular los costos del sector salud es precisamente el valor que autoriza anualmente para la UPC.

F5 Al aumentar el gasto social aumenta también el empleo, en consecuencia aumenta el número de asegurados en el régimen contributivo. Una persona asegurada tiende a consumir más servicios.

H5 El gasto público está relacionado con un mejoramiento de la infraestructura pública y la calidad de vida en un país. Esto hace que a largo plazo se mejoren las condiciones sociosanitarias y por ende se sucedan las fases de la transición demográfica.

J5 Si el gasto público destinado a salud hace énfasis en la promoción de la salud y en la prevención de la enfermedad, se lograría impactar a largo plazo en los estilos de vida.

M5 Un mayor gasto público en salud puede reflejarse en mayores coberturas para el tratamiento de las ERC.

N5 La legislación en salud va de la mano de la política fiscal.

O5 Precisamente por la falta de cubrimiento de algunos procedimientos en el POS-C es que se presenta un número considerado de tutelas.

P5 Un mayor gasto público en salud atrae a la industria electromédica y farmacéutica, quienes a su vez presionan sobre las instituciones de salud y los profesionales para el uso de nuevas tecnologías y moléculas.

Q5 Es potencial siempre y cuando parte del gasto público en salud haga énfasis en la investigación y en la aprobación de tecnologías.

S5 Al aumentar el gasto público se incrementa el empleo y se aumenta la cobertura de prestaciones en el régimen contributivo y, por ende, un aumento en la participación de algunas EPS en el mismo.

W5 Un mayor gasto público para un mayor cubrimiento del tratamiento de ERC modificaría, en parte, la forma en que se pactan los reaseguros.

Y5 Si un incremento sostenido en el gasto público transforma el perfil demográfico y epidemiológico, la aparición de ERC será mayor y, por lo tanto, se incrementaría el nivel de siniestralidad.

AB5 Una restricción en el gasto público en salud podría aumentar la rigidez en el control del gasto en las EPS.

C6 Es precisamente el nivel de la economía y el nivel de empleo lo que hace que se establezca una política fiscal determinada (restrictiva o expansiva).

Celda Comentario E6 Si no aumenta el empleo, no aumenta el aseguramiento en el régimen contributivo y esto podría influenciar la decisión que el gobierno tome sobre el valor de la UPC-C, aunque pesa más el incremento agregado en el gasto en salud.

N6 El sector salud depende de las cotizaciones de los trabajadores formales y del presupuesto de ingresos del Estado para poder funcionar. Un sostenimiento de los niveles altos en la tasa de desempleo durante varios años podría desencadenar una reforma en la forma de asegurar a la población pobre. Ya incluso el Ministerio de Salud colombiano dejó entrever en el 2000 la posibilidad de abolir el aseguramiento en el régimen subsidiado y volver a los recursos vía oferta para financiar los hospitales públicos y la atención de los más pobres.

O6 En la medida que la población conozca sus derechos y los medios para hacerlos proteger, puede incrementarse el volumen de tutelas en salud, en especial de la población desempleada y sin recursos.

R6 El nivel de empleo está ligado a la capacidad de pago, la cual es variable fundamental para inducir la demanda de tecnología de punta.

S6 El régimen contributivo depende de la tasa de empleo.

F7 El valor de la UPC-C es el principal instrumento que tiene el Estado para controlar los costos del régimen contributivo. Una UPC-C estable, sin mayores incrementos, permite al Estado disponer de otros recursos para ofrecer más seguros en el régimen subsidiado.

G7 Una contención del valor de la UPC-C generada por el Estado obliga a que las EPS utilicen economías de escala para reducir los costos.

V7 Si la UPC-C es percibida como insuficiente por parte de las EPS, éstas pueden incurrir en prácticas de selección de riesgos.

W7 El valor de la UPC-C puede cambiar las prácticas de reaseguro: si es escasa, incentiva el incremento del volumen y cubrimiento de reaseguros; pero si es suficiente, desestimula el reaseguro.

K8 Tener un seguro hace que la gente consuma mayor cantidad de servicios, y si este seguro no es subsidiado por el Estado la gente tiende más a exigir calidad y oportunidad.

X8 Una EPS requiere de un nivel determinado de usuarios para diluir el riesgo. Si la tasa de desempleo es alta, el aseguramiento disminuye y el mercado para las EPS se contrae pudiendo afectar el equilibrio financiero de estas instituciones generando un “efecto dominó” por el no pago a los proveedores e IPS.

K9 Una economía de escala podría mejorar el servicio y generar cambios en la percepción del mismo y en las expectativas de calidad por parte de los usuarios.

Celda Comentario AE9 Si las IPS se agrupan para negociar, su capacidad se incremente.

D10 El total de la población económicamente activa influye sobre la proporción de puestos de trabajo.

AF15 El médico, al estar institucionalizado, está influenciado por las políticas que se tomen sobre el manejo de las ERC y además está motivado por los incentivos o desincentivos del sistema de evaluación.

O16 Si el POS contributivo es ampliado a través de la legislación, las tutelas pueden disminuir.

M17 El fuerte auge que han tomado las tutelas en salud está modificando las políticas con respecto a las ERC en aspectos tales como el reaseguro, estrategias de contención del gasto, y estrategias de atención de pacientes.

AF17 La eminencia de una tutela puede influenciar la relación de agencia del médico con el paciente.

Y18 La industria puede influir en la utilización de tecnologías con pobre relación costo-efectividad.

H19 Si se logra hacer cada vez más un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno, y a ello se le adiciona el uso de tecnología costo-efectiva, puede a la larga modificarse el perfil demográfico.

U20 Un usuario informado puede practicar selección adversa en contra de la aseguradora que ofrezca mayor tecnología para su problema de salud.

V23 Se conoce que la respuesta institucional contra la selección adversa es precisamente el descremamiento del mercado (selección de riesgos).

R26 Un déficit presupuestal puede ayudar a disminuir la utilización de tecnologías de punta sin siquiera evaluar los costos contra las utilidades.

U26 Los usuarios informados podrían seleccionarse adversamente en contra de una aseguradora financieramente estable.

F27 La población con riesgo tiende más a adquirir el seguro y a consumir servicios, más aún cuando la ERC ya está manifiesta.

W27 Las reaseguradoras reajustan las pólizas cada año de acuerdo con el nivel de siniestralidad producido.

F30 La aseguradora puede limitar o ampliar la capacidad de aseguramiento de acuerdo con lo que considere que es su TEA (tamaño eficiente de aseguramiento).

O30 Una estrategia muy restrictiva hace que se dispare el número de acciones de tutela por parte de los usuarios.

E34 En la medida en que los médicos tomen cada vez más conciencia de su papel de agentes y de su posibilidad de generar demanda inducida ineficiente, es probable que los costos se contengan mejor y el valor de la UPC-C no tenga que aumentar tanto.

Celda Comentario X34 Gran parte de la ineficiencia financiera es producida por una inadecuada relación de agencia, ya que el médico “tiene la chequera” del sistema.