3.7 Sistema Nacional de Salud en México

Es a principios del siglo XX cuando el estado mexicano empezó a participar en ciertas actividades de salud pública (Tabla 3.3).
Anteriormente los hospitales no eran instituciones médicas ni la medicina una profesión hospitalaria; funcionaban estos bajo esquemas de caridad, quienes trabajaban en ellos lo hacían para expiar culpas o servir a Dios atendiendo a los desprotegidos, y fue con la independencia del país cuando estos esquemas entraron en un franco período de decadencia a consecuencia de la inestabilidad política, conflictos armados y otros (Frenk y Gómez, 2008:19-28).

En México la historia de los derechos sociales está ligada a la desigualdad. Si bien en la Constitución de 1917 se lograron conjugar las garantías individuales y los derechos sociales, el modelo corporativo de distribución emanado de la Revolución necesariamente conllevó a un ejercicio diferenciado de derechos y, por lo tanto de la ciudadanía desde su definición más amplia.

Con la mediación de las organizaciones corporativas como modelo, el estado mexicano posrevolucionario privilegió el acceso a bienes y servicios colectivos –incluidos, por supuesto, los relacionados con la salud- sobre el acceso individual, ignorando con ello el criterio de repartición universal de satisfactores, fundamento de los derechos humanos (Pérez Argüelles, 2010:119).

México se encuentra inmerso en un mundo globalizado con una intensa interdependencia de la economía, sería insensato pensar que el sistema de salud mexicano que es una parte importante de la economía y de la sociedad, pueda vivir de espaldas del resto de los países desarrollados.

Al respecto Frenk y Gómez, (2008:15) explican que la salud es uno de los principales objetivos del desarrollo, constituye un bien preciado en si mismo y una condición indispensable para la igualdad de oportunidades; además, se le ha reconocido como un insumo especial de la seguridad global, el crecimiento económico y el avance democrático.

La actividad sanitaria no es preponderante de las instituciones específicamente creadas para atender los problemas de salud de la población, ya que la salud pública está influida o ligada con otros factores como la educación, la vivienda, el medio ambiente, etc., sin embargo las instituciones más relevantes para el desarrollo de esa actividad son las administraciones públicas en su diferente campo de acción.

De acuerdo a la OMS (2003:118), el sistema de salud abarca todas las organizaciones, las instituciones y los recursos de los que emanan iniciativas cuya principal finalidad es mejorar la salud. Por sistema de atención sanitaria en cambio son las instituciones, las personas y los recursos implicados en la prestación de atención de salud a los individuos.

El diseño del sistema de salud en México ignoró el criterio de repartición universal de satisfactores, fundamento de los derechos humanos, ya que fue concebido de tal forma que la población organizada y asalariada fue la receptora de los beneficios de la seguridad social, entre los cuales se encuentra el acceso a los servicios sanitarios.
Así nacieron las instituciones de seguridad social como el IMSS y el ISSSTE, que atendían a la población inserta en el sector formal de la economía (Pérez Argüelles, 2010:119).

Tabla 3.3 Historia Contemporánea del Sistema de Salud mexicano

1905	Nace el Hospital General de México.
1917	Se crea el Consejo de Salubridad General y destaca en la nueva Constitución, el capitulo IV del articulo 123 la responsabilidad de los patrones.
1922	Se crea la Escuela de Salubridad, la primera de América Latina, formadora de profesionales de la medicina, hoy denominada Escuela de Salud Pública de México;
1925	Se amplía el ámbito de influencia de los servicios sanitarios del país de los territorios, puertos y fronteras a todas las entidades federativas
1931	Con el apoyo de la Fundación Rockefeller y por iniciativa del Departamento de Salubridad Pública nacen en 1931 los servicios de Higiene Rural con servicios de vacunación, higiene escolar y materno-infantiles.
1935	Se crea el servicio social para extender la atención a la salud a las comunidades rurales del país y para profundizar el conocimiento del Departamento de Salubridad Pública sobre las condiciones locales de salud.
1937	Nace la Secretaría de Asistencia Pública con el que se fusionaron el Departamento de Asistencia Social Infantil y la Junta de Beneficencia Pública
1943	Nace la Secretaría de Salubridad y Asistencia fusionando el Departamento de Salubridad Pública en la Secretaría de Asistencia así como la primera generación de reformas del sistema de salud, la Ley del Seguro Social y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
1944	Da inicio la prestación de servicios por parte del IMSS en el Distrito Federal.
1958 a 1964	Se afianzan las reformas para ampliar la cobertura en salud, hasta alcanzar niveles de un 17% de la población nacional.
1960	Con las reformas al artículo 123 Constitucional que otorgó derechos sociales a los trabajadores del Estado, nace el ISSSTE.
Finales de 1970	Llega a su límite el modelo sanitario, los servicios se encarecen con la demanda, el sistema no llegaba a la población rural, las enfermedades no transmisibles se incrementaron, se recurre al servicio privado.
1979	Se implanta el Programa IMSS Coplamar, denominado después IMSS-Solidadridad y luego IMSS-Oportunidades para ofrecer cobertura a la zona rural.
1982 a 2002	Segunda generación de reformas, sustituye al Código Sanitario la Nueva Ley General de Salud, se cambia de nombre a la Secretaría de Salubridad y Asistencia por Secretaría de Salud y los servicios de salud para la población no asegurada se descentralizan a los gobiernos estatales.
2003	Creación del Sistema de Protección Social en Salud (Seguro Popular).

Fuente: Modificado por el autor de esta tesis a partir de Frenk y Gómez (2008:19-28)

Los sistemas nacionales de salud (Frenk y Gómez, 2008:9) constituyen la respuesta social organizada para que los países puedan contender con los grandes retos que van enfrentando para mejorar, mantener y acrecentar el nivel de la salud de los ciudadanos. Son, así, poderosos instrumentos que contribuyen al bienestar social y un recurso invaluable que es preciso desarrollar para solucionar los problemas de salud del presente y prever lo que se espera en esta materia en el futuro.
A diferencia de la mayor parte de los países de América Latina, México mantiene un sistema de salud que nació dividido al separar a la población entre aquellos que tenían derechos sociales perfectamente definidos a quienes llamó derechohabientes y aquellos que eran sujetos a la acción asistencial del Estado, a quienes eventualmente se les denominó población abierta.

En el caso de México y a escala de organización, la prestación de servicios en salud ha sufrido un sustantivo proceso de transformación en los últimos años, buscando con ello la cobertura universal del aseguramiento en salud (Figura 3.6), desde la creación de los seguros sociales en los años cuarenta y sesenta, así como en 2003 con la implementación del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS). La seguridad social nace el 1 de enero de 1943 con la fundación del IMSS, meses más tarde, el 15 de octubre del mismo año se formalizan los servicios públicos de la SSA, cuyo nombre tenia implícita una concepción asistencial, para atender principalmente a los mexicanos de escasos recursos (González, Barraza, Gutiérrez y Vargas, 2006:18).

El sistema de salud en México está conformado por dos sectores: el público y el privado. El sector público incluye a las instituciones de seguridad social (IMSS, ISSSTE, Petróleos Mexicanos (PEMEX), Secretaría de la Defensa (SEDENA), Secretaría de Marina (SEMAR) y las instituciones de seguridad social para los trabajadores de los gobiernos estatales, así como a las instituciones y programas que protegen o prestan servicios a la población sin seguridad social (SS, Servicios de Salud (SESA), IMSS-OPORTUNIDADES y SPS). El sector privado incluye a las compañías aseguradoras privadas y a los prestadores de servicios que trabajan en consultorios, clínicas y hospitales privados, en general bajo un sistema lucrativo. Este sector comprende también a los proveedores de servicios de medicina alternativa, que por lo general trabajan en consultorios o unidades ambulatorias de salud (Frenk y Gómez, 2008:51).

Es en esta división del sector inspirada en el corporativismo de la época donde puede identificarse gran parte del origen de la realización desigual del derecho a la salud en México, la universalidad y la no discriminación, principios esenciales de los derechos humanos, estaban claramente ausentes bajo este esquema.
Si bien en teoría la Secretaria de Salud debía atender a la población sin seguridad social, las deficiencias estructurales de esa institución –principalmente la falta de personal e infraestructura, la desigual distribución de recursos entre entidades y la importante diferencia existente entre el financiamiento de la salud pública con respecto a las instituciones de seguridad social -derivaron en una institución endeble-, con un importante déficit de recursos de todo tipo, con mínima capacidad resolutiva y, por lo tanto, incapaz de responder íntegramente a las obligaciones del Estado mexicano en la materia (Pérez Argüelles, 2010:120).

De acuerdo a Pérez Argüelles (2010:120) existen datos divergentes en el cálculo de derechohabientes y población no asegurada, según el II Conteo de Población y Vivienda, para el año 2005 la población abierta, estaba conformada por más de 51 millones de personas en todo el país.
No solo eso. En el peor de los casos las deficiencias del sistema público de salud, particularmente la desinversión que le caracterizó por muchos años, conllevó al recrudecimiento de la pobreza, derivado de los eventuales desembolsos dirigidos a la preservación de la salud. Según información generada por el propio gobierno, para principios de esta década (2000-2010) más del 50% del gasto total en salud provenía del gasto privado, y de éste más del 90% estaba relacionado con el gasto personal de bolsillo. Se calculaba que cada año entre dos y tres millones de hogares mexicanos se veían obligados a hacer uso de más de la tercera parte de su ingreso disponible para financiar la atención de su salud, incurriendo así en lo que se llama gastos catastróficos.

Al respecto, Frenk y Gómez (2008:48-51) comentan que más de la mitad de todo el gasto en salud proviene del bolsillo de las familias.
Y este pago de bolsillo es la forma más injusta y más ineficiente de financiar un sistema de salud. Es injusta porque hace que el más enfermo pague más. Aquí hay un componente ético muy claro: la enfermedad no es culpa de la gente y por lo tanto no es justo que el más enfermo pague más. Hay que crear mecanismos solidarios, donde solidaridad significa, simple y llanamente, que los que están sanos ayuden a financiar la atención de los que están enfermos. Y como todos algún día nos enfermamos, esos mecanismos son inherentemente justos porque establecen esa solidaridad entre sanos y enfermos, que es fundamental para el financiamiento de un sistema justo de salud, nadie sabe cuándo se va a enfermar o a sufrir un accidente grave, y si postergamos el momento de pagar, al momento de usar los servicios se corre el riesgo de que esos gastos sean verdaderamente catastróficos.

Si se requiere un sistema de salud universal y eficiente mencionan Frenk y Gómez (2008:15-16), debe financiarse predominantemente con recursos públicos; los costos de los bienes y servicios de salud (medicamentos, hospitalizaciones, servicios médicos) también influyen en la eficiencia de los sistemas de salud; la sociedad quiere estar segura que los recursos que está dedicando la atención a la salud están generando los frutos esperados: quiere más dinero para salud, pero también más salud por el dinero invertido.

En el capítulo II de este trabajo de investigación, observamos el derecho a la salud como parte del marco teórico, allí comentamos la Observación General (OG) 14 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) de la Asamblea de Naciones Unidas; por la necesidad de comentar lo referente a la accesibilidad y calidad y las obligaciones mínimas de los servicios de salud que proporciona el estado mexicano, nuevamente se enfatizará ese pacto ya que los elementos señalados y la Ley General de Salud (LGS) como contexto local se podría concebir el derecho a la salud como uno de los requisitos esenciales para el disfrute de beneficios y obligaciones ciudadanas y, por lo tanto, como una condición de la democracia sustantiva.

La importancia del PIDESC en este contexto radica en que nos detalla los lineamientos para que los Estados cumplan a cabalidad con el derecho a la salud; establece el pacto, los estándares internacionalmente reconocidos bajo los cuales es posible evaluar el SPSS desde el punto de vista de derechos y valorar la congruencia y factibilidad del programa con los compromisos que México ha adquirido en la materia.

En especifico se retoman dos lineamientos del pacto, que a su vez emanan del OG 14 y que son de interés para el monitoreo puntual del SPSS como para la definición ulterior de indicadores.
El primer lineamiento se refiere a las obligaciones mínimas a la que los Estados parte están obligados a cumplir. El objetivo del contenido mínimo de garantizar que el Estado quede obligado a asegurar una protección mínima indispensable de cada derecho de los ciudadanos.

El segundo lineamiento se refiere a los estándares mencionados en el párrafo doce de la OG 14 que señala que el derecho a la salud en todas sus formas y a todos los niveles abarca los siguientes elementos esenciales e interrelacionados: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad (Pérez Argüelles, 2010:123).

La LGS representa el marco legal de referencia inmediata ya que no solo provee los lineamientos generales para el ejercicio del derecho a la salud en México, sino que ésta incorpora como materia de salubridad general la protección en salud para dar paso al SPSS.
La reforma a la LGS implicó la creación del marco legal que trazaría los lineamientos para lo que seria la política pública más grande en materia de salud, con miras a atender a la población no derechohabiente. Por ello los parámetros que ofrece esta ley son de suma importancia, ya que es en ellos donde se definen las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud definidas por el propio Estado mexicano (Pérez Argüelles, 2007:124).

Respecto al segundo lineamiento, en 2002, la Comisión de Derechos Humanos53, principal órgano político que se ocupa específicamente de los derechos humanos en el sistema de las Naciones Unidas, decidió nombrar un Relator Especial (Paul Hunt), sobre el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, el derecho a la salud.
Hunt realizó un estudio que mostraba los indicadores sobre el derecho a la salud que se refieren a dos rasgos principales: 1) derivan de normas concretas del derecho a la salud y 2) su utilidad está vinculada a lograr rendición de cuentas de los responsables; dichas propuestas fueron recogidas por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CDESC) del pacto, también sugirió el relator, el manejo de tres tipos de indicadores: estructurales, de proceso y de evolución.

En referencia al párrafo anterior Pérez Argüelles (2010:124) comenta: tomando en cuenta que los indicadores de derecho a la salud deben estar relacionados con una norma específica, cada indicador se encuentra asociado con uno o varios de los lineamientos establecidos en el pacto (PIDESC).
Los indicadores para evaluar el seguro popular, a través del marco relacionado con el derecho a la salud han sido elegidos tomando en cuenta tres de los problemas concretos en salud que dieron origen al programa: desigual acceso a la salud, déficit de recursos humanos e infraestructura y asignación diferenciada de recursos financieros. Es importante mencionar que, atendiendo el señalamiento de Hunt que señala que los indicadores de derecho a la salud se derivan de normas concretas, la elección de indicadores también estuvo supeditada a la identificación del vínculo que existe entre los lineamientos de la OG 14 (accesibilidad, aceptabilidad, calidad, disponibilidad, participación ciudadana, no discriminación) y los artículos de la LGS (Pérez Argüelles, 2010:124).

Al referirse al tema Elola (2001:32) menciona que un menor costo del sistema de salud o de los servicios de salud puede traducirse en una menor eficiencia (Figura 3.8) si compromete a los distintos componentes que definen la eficacia del sistema y servicios de salud.

Un sistema de salud debe incorporar una implícita asunción de objetivos relevantes que se resumen en tres:
 La mejora de los niveles de salud para el conjunto de la población.
 La equidad en el acceso a los servicios de salud.
 La legitimación del sistema ante la población, al ser este un componente esencial para su sostenibilidad financiera y viabilidad social.
Para que un sistema de salud sea globalmente eficiente debe, con los recursos disponibles
(control del gasto) asignarlos a los servicios con mejor relación entre su eficacia y costo para alcanzar los objetivos perseguidos (eficiencia asignativa) y generar incentivos para producir servicios de calidad al mínimo costo posible (eficiencia técnica) (Elola, 2001:32-34).

En ese orden de ideas, Drummond (1989:59-74) comenta que la eficiencia asignativa o económica tiene en cuenta no sólo la eficiencia productiva con la que los sistemas de salud obtienen sus resultados sino también el cómo estos se distribuyen en la comunidad. Entiéndase que la eficiencia asignativa es mayor en tanto la asignación de los recursos maximice los resultados alcanzados desde la perspectiva de la sociedad en general.

Por su parte Palmer (1999:318) explica que la eficiencia técnica se alcanza cuando a partir de una cantidad dada de recursos se logra obtener el máximo de resultados. Se entiende entonces que una intervención es técnicamente ineficiente cuando los mismos resultados pueden obtenerse consumiendo menos cantidad de al menos un tipo de los recursos necesarios.

Recalca Elola (2001:34) que la definición de eficiencia no es un dogma, existen otras posibles definiciones de eficiencia en un sistema de salud.

Eficiencia es un término de uso común al cual suelen dársele variados significados. El diccionario de la Real Academia Española la define como la virtud y facultad para lograr un efecto determinado, pero en su acepción más técnica la eficiencia contempla también el esfuerzo que se hace para lograr un efecto.

Ortun citado por Elola (2001:34) menciona que la eficiencia social pasa por producir al menor costo aquellos bienes y servicios que más valora la sociedad; en salud, se valora la cantidad y calidad de vida producida por los servicios de salud.

Elola (2001:34), también cita a la OMS que señala la relación de los costos totales de la asistencia en salud y los niveles agregados del Estado de salud. Para la OMS los objetivos de los sistemas de salud son:
 Mejorar el Estado de salud.
 Reducir las desigualdades de salud.
 Atender las expectativas razonables.
 Aumentar la eficiencia.
 Proteger a los individuos, familias y comunidades de problemas financieros.
 Aumentar la justicia en el financiamiento y provisión de asistencia en salud.

Si se observan los tres primeros objetivos propuestos por la OMS coinciden con la Figura 3.8 (niveles de salud, equidad, legitimación), mientras que los últimos tres se engloban en la definición propuesta de eficiencia.

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