1.1 Planteamiento del Problema

El desarrollo económico en un país implica avanzar hacia sociedades integradas que potencien la formación  del  capital  humano,  generen  empleo  productivo  y  espacios  de  participación ciudadana. En este marco, la protección social debe operar con enfoque universal, eficiencia en el uso de recursos, solidaridad en  sus  criterios y capacidad para articular urgencias de corto plazo, con inclusión social a futuro.

Los esfuerzos realizados por las naciones con la implantación del modelo de Bienestar Social en la posguerra, suponía una situación de pleno empleo y mejoría para la población, sin embargo el mercado de trabajo no ha tenido la capacidad integradora necesaria y los países no cuentan con los mecanismos adecuados de protección  contra el riesgo de exclusión del mercado laboral formal.

La exclusión en salud, definida como la falta de acceso de algunos individuos y/o grupos de la sociedad a las  oportunidades, bienes y servicios de salud que otros miembros de la sociedad disfrutan, es un problema que, en sus diferentes manifestaciones, afecta a un elevado porcentaje de habitantes del mundo, esta exclusión tiene consecuencias  sobre la duración y calidad de vida de las personas, sus familias y sus comunidades, pero  además, afecta de manera crucial la capacidad de los países para generar riqueza y mejorar las condiciones de vida para todos sus habitantes. Cuando las personas o las familias no encuentran los medios para resolver de manera adecuada sus problemas de salud y a causa de ello se encuentran inhabilitadas de generar sus propios  medios de subsistencia y aportar a la vida diaria de su comunidad, sus problemas de salud dejan de ser  personales y se convierten en un problema colectivo, lo que impacta la economía de los países y puede causar estragos en el funcionamiento de las instituciones y de la sociedad en su conjunto. (Andersson, Acuña, y Rosenberg, 2006:3).

Las políticas públicas surgen para dar respuesta a los conflictos sociales que se generan en el seno  de las  formaciones  sociales,  en  este sentido  constituyen  los  espacios  de gestión  y de solución de aquellos conflictos que no pueden solventarse ni total ni parcialmente dentro de la esfera del mercado privado y de otras esferas  sociales públicas. Ante la insuficiencia de los mecanismos  de  la  sociedad  civil  para  satisfacer  demandas   específicas  para  situaciones conflictivas, el sector público interviene desde la esfera de la regulación político-estatal y desde la intervención directa en la vida social (Ruiz Viñals, 2004:52).

Los retos que hoy enfrentan los sistemas de salud en América y particularmente en México obedecen  a  diferencias  y carencias  históricas  y a la dificultad  de adecuarse  a los  cambios generados por la demanda a raíz de las dinámicas demográficas, epidemiológicas y tecnológicas, que requieren nuevas prestaciones y tratamientos,  lo que incrementa los costos y gastos en dichos servicios y por consecuencia limita la cobertura efectiva y  uso de servicios de salud adecuados, acceso real a servicios oportunos y de calidad, existe escasez de recursos humanos y financieros, problemas de gestión, etc. (González, 2007:1-12).

En México, la historia de los derechos sociales está ligada a la desigualdad. Si bien en la Constitución de 1917 se lograron conjugar las garantías individuales y los derechos sociales, el modelo corporativo de  distribución  emanado de la Revolución necesariamente conllevó a un ejercicio  diferenciado de derechos y, por  lo tanto de la ciudadanía  desde su definición más amplia. Con la mediación de las organizaciones corporativas como modelo, el Estado mexicano posrevolucionario privilegió el acceso a bienes y servicios colectivos –incluidos, por supuesto, los relacionados con la salud-  sobre  el acceso individual, ignorando con ello el criterio de repartición universal de satisfactores, fundamento  de los derechos humanos (Pérez Argüelles, 2010:119).

Las políticas en salud protegen la salud pública; es decir, tienen como objetivo asegurar la integridad física y psíquica del individuo, y se concretan en una serie de servicios de atención primaria, hospitalaria y de prestaciones de tipo farmacéutico. La salud pública abarca todos los ámbitos de la acción social; por tanto, también se refiere al campo de la salud laboral y a las previsiones sanitarias necesarias para asegurar el  bienestar  en salud en el ámbito social y del trabajo. El reto de la política sanitaria es conseguir la extensión universal de la red pública de asistencia en salud, garantizando la extensión de la cobertura sanitaria, todo ello  mediante un sistema de gestión económica que sea sostenible (Ruiz Viñals, 2004:90).

En los Estados Unidos Mexicanos la atención de salud se encuentra garantizada por el Artículo 4 de la Constitución Nacional. El mismo afirma: ―…toda persona tiene derecho a la protección de salud. La ley definirá las bases y modalidades de acceso.

Sin embargo, no todos han podido ejercer ese derecho por igual. Hasta 2003 la mitad de la población (Frenk y Gómez, 2008:52), por motivos de sus estatus laboral, disfrutaba de seguridad social y, por lo tanto, de derechos en salud legislados. La otra mitad había quedado marginada de todo  tipo  de  protección  social  en  materia  de  salud  y  recibía  servicios  bajo  un  esquema estrictamente asistencial. El sistema mexicano de salud, de hecho, es un sistema segmentado con tres grandes grupos de beneficiarios:
1)  Trabajadores del sector formal de la economía, jubilados y sus familias.
2)  Auto-empleados, trabajadores del sector informal, desempleados y personas que se encuentran fuera del mercado de trabajo, y sus familias.
3)  Población con capacidad de pago.

La salud es uno de los aspectos que se reconocen ampliamente como prioritarios dentro de los planes de desarrollo de una sociedad. La forma más común en que las sociedades han organizado las acciones dirigidas al cuidado de la salud es lo que se reconoce como sistema de salud.

El diseño  del  sistema  de  salud  en  México  ignoró  el  criterio  de  repartición  universal  de satisfactores,  fundamento de los derechos humanos, ya que fue concebido de tal forma que la población organizada y asalariada fue la receptora de los beneficios de la seguridad social, entre los cuales se encuentra el acceso a los  servicios sanitarios. Así nacieron las instituciones de seguridad social como el IMSS y el ISSSTE, que atendían a la población inserta en el sector formal de la economía (Pérez Argüelles, 2010:119).

En nuestro país muchas personas empleadas por cuenta propia, llámense tenderos, pequeños agricultores,  taxistas, artesanos etc., presentan problemas de identificación y de cumplimiento adecuado  de  la  legislación  de  seguridad  social  debido  a  las  características  de  su  actividad netamente personal en la cual no existe una relación laboral. Se han efectuado modificaciones a la Ley del Seguro Social (Leyes de1973 y 1995) para  incorporar a esos sectores mediante el seguro voluntario y el seguro de la familia, pero no se ha tenido éxito. Lo cierto es que la mayoría de los  regímenes en los que contribuyen patrones, trabajadores y gobierno cubren a trabajadores que dependen de un empleo remunerado dejando a otros grupos de la población la tarea de adoptar sus propias medidas; sin embargo para quienes pasan por problemas de salud, se les puede brindar protección mediante la asistencia social o regimenes universales financiados con cargo al presupuesto de egresos federal.

El 15 de octubre de 1943, nace la Secretaria  de Salubridad  y Asistencia, hoy denominada Secretaría de Salud (SS), ese año se crearon además otras dos importantes instituciones de salud: el IMSS y el Hospital Infantil de México, el primero de los institutos nacionales de salud (Frenk,
2008:24). El IMSS  mediante la aplicación de la Ley del Seguro Social ofrece un conjunto de prestaciones en especie (atención medica, medicinas, hospitalización, intervenciones quirúrgicas, etc.) y en dinero o económicas (subsidios, ayudas y pensiones) a los trabajadores asalariados de la economía formal y sus familias (Ruiz Medina,  2007:71-115); mientras que la Secretaría de Salud, cuyo nombre asumía implícita una concepción asistencial, para atender principalmente a los mexicanos de escasos recursos (Frenk y Gómez, 2008:24).

Así, nuestro sistema de salud nació dividido al separar a la población entre aquellos que tenían derechos sociales  perfectamente definidos -a quienes llamó derechohabientes- y aquellos que eran sujetos a la acción asistencial del Estado, a quienes eventualmente se les denominó como población abierta. De esta manera, nuestro sistema de salud se caracteriza, hoy en día, por el ejercicio desigual de los derechos  relacionados con la salud,  resultado de la fragmentación institucional asociada a la condición socioeconómica y principalmente laboral de la población.

Posteriormente y bajo esta misma división de origen entre la seguridad social y los servicios públicos,  se  crearon  en  paralelo  otras  instituciones  de  seguridad  social.  Entre  ellas,  cabe mencionar la creación en 1960 del ISSSTE que ofrece cobertura en salud para los trabajadores de la administración pública federal (Frenk y Gómez, 2008:25).

Adicionalmente  al  modelo  de  protección  social,  la  problemática  en  salud  de  México  se caracteriza por  transiciones en los ámbitos demográfico, epidemiológico, social, económico y político que se han suscitado en los últimos años. Durante las últimas décadas del siglo XX y en los  albores  del  siglo  XXI, los  países  de  la  región  de  América  Latina  y  el  Caribe  se  han caracterizado principalmente por periodos de crisis económicas  que han afectado a todos los sectores de la sociedad y a sus instituciones. La protección social, que incluye al  sistema de salud, no ha estado exenta de los efectos de las crisis y, en consecuencia, ha sido objeto de cambios importantes a través de una serie de reformas emprendidas en los países del a región.

El modelo actual ya no responde a la realidad de nuestro país, ha alcanzado sus límites, el costo de los servicios se ha incrementado de manera importante como resultado de la demanda y la complejidad tecnológica de atención. En la actualidad, el mayor reto del sector salud es romper las barreras institucionales y construir un  auténtico sistema universal de protección social en salud, que comprenda no sólo la seguridad social formal, sino también para quienes no participan como asalariados en el sector formal de la economía.
El esfuerzo progresivo de la integración y articulación del sistema de seguridad social y el servicio público es fundamental no solo para incrementar la equidad en el acceso y cobertura -al facilitar la instauración de mecanismos solidarios- sino también para potenciar la eficiencia y la capacidad de oferta de servicios, además de evitar la duplicidad de funciones y el desperdicio de recursos.

En este contexto, muchos países en todo el mundo están llevando a cabo reformas de sus sistemas de salud.  Estas reformas si bien difieren de acuerdo con las características del país, comparten muchas de sus políticas, y una de estas es la promoción de la participación social en salud entre los esfuerzos concretos para la promoción de reformas a los sistemas de salud de la región destaca el estudio Economía y Salud desarrollado por la  Fundación Mexicana para la Salud en la década de los años noventa (Vázquez, Siqueiro, Da silva y Leiteb, 2000:30-38).

La conformación de los sistemas de salud y su operación, como cualquier otro sistema, se sustentan en principios y valores fundamentales que comparten los individuos en sociedad. En esencia, su organización y administración buscan mantener ese núcleo de valores y cumplir los objetivos que cohesionan a la sociedad y permiten satisfacer sus necesidades y solucionar los conflictos, dada la diversidad de grupos, individuos e intereses específicos. Este planteamiento conceptual establece, como uno de los objetivos de los sistemas de salud, lograr la equidad en las contribuciones financieras (Tapia-Cruz, 2006:114).

Este objetivo general de los sistemas de salud fue abordado en la 26ª. Conferencia Sanitaria Panamericana en septiembre del 2002, en dicha reunión se trató el tema de la extensión de la protección  social  en  salud,  y   posteriormente  se  impulsó  una  iniciativa  conjunta  de  la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud con el objetivo principal de reducir las inequidades en el acceso y  financiamiento a los servicios de salud (González Pierre, Barraza, Gutiérrez, Vargas, 2005:16).

Esto significa  que  los  hogares  no  deben  verse  obligados  a  empobrecerse  o  a  pagar  una proporción excesiva de sus ingresos para obtener atención médica. Esto conlleva la solidaridad social en los riesgos financieros, y el principio de que los hogares con menores ingresos deben contribuir financieramente en menor proporción al sistema de salud que los hogares con mayores ingresos, es decir, los que menos tienen requieren de  servicios de salud a un costo menor o gratuito según el grado de pobreza en que subsistan. Las contribuciones financieras al sistema deben reflejar las desigualdades en el nivel de ingreso de los hogares.

La iniciativa más importante de los gobiernos de la alternancia en lo que se refiere al sector salud en México es la  creación del Sistema de Protección Social de Salud, que se ha denominado Seguro Popular de Salud (SPS)  dirigido a brindar protección económica a la población no derechohabiente, mediante un seguro de salud, público y voluntario, orientado a reducir el gasto de bolsillo y fomentar la atención oportuna a la salud.

De la iniciativa se definió la extensión de la protección social en salud como: La garantía que la sociedad otorga,  por conducto de los poderes públicos, para que un individuo o grupo de individuos,  pueda  satisfacer  sus  necesidades  y  demandas  de  salud,  al  obtener  el  acceso adecuado a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas existentes en el país, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo.
Partiendo de principios de equidad, protección financiera, eficiencia, accesibilidad, efectividad y calidad  de  la  atención,  dichas  reformas  han  consolidado  la  diversificación  de  opciones  de servicios  de  salud  en  tres  subsistemas:  el  subsistema  de  servicios  de  salud  para  población asegurada  (servicios  públicos  para  población  de  la  economía  formal),  el  subsistema  para población no asegurada (servicios públicos para población fuera de la economía formal y con los mayores índices de marginación) y el subsistema para población con poder de compra (sector privado). Los tres subsistemas han mantenido un desarrollo por separado, con la consecuente fragmentación del sistema de salud. El segundo subsistema, es decir el de los servicios públicos de salud dirigidos a los no asegurados, y particularmente los programas prioritarios a los grupos de mayor marginación, son justamente el objeto de análisis de análisis de este documento.

En consecuencia, la exclusión de la protección social en salud se entiende como la imposibilidad de un individuo de obtener la garantía de acceso y financiamiento a la salud.

Cabe destacar que el grupo de personas que conforman a la población excluida de la protección social en salud está compuesto generalmente por los pobres, los adultos mayores, las mujeres, los niños, los grupos indígenas, los  trabajadores no asalariados, los trabajadores de la economía informal, los desempleados, los subempleados, así como la población rural (Acuña, et al, 2003:3-
10).

Los sistemas nacionales  de salud (Frenk  y Gómez, 2008:9)  constituyen la respuesta social organizada para  que los países puedan contender con los grandes retos que van enfrentando para mejorar, mantener y acrecentar el nivel de la salud de los ciudadanos. Son así, poderosos instrumentos  que  contribuyen  al  bienestar  social  y  un  recurso  invaluable  que  es  preciso desarrollar para solucionar los problemas de salud del presente y prever lo que se espera en esta materia en el futuro. A diferencia de la mayor parte de los países de América  Latina, México mantiene un sistema de salud que nació dividido al separar a la población entre aquellos que  tenían  derechos  sociales  perfectamente  definidos  a  quienes  llamó  derechohabientes  y aquellos que eran sujetos a  la  acción asistencial del Estado, a quienes eventualmente se les denominó población abierta.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), los objetivos finales, básicos o intrínsecos de los sistemas de salud son tres: 1) Mejorar la salud de la población; 2) Ofrecer un trato adecuado a los usuarios de los servicios de salud, y 3) Garantizar seguridad financiera en materia de salud.

Las recientes reformas formuladas e implementadas en el año 2004 referentes a los servicios de salud   dirigidos   a   la   población   más   marginada   de   México,   bajo   la   estrategia   de   la descentralización en salud, han diseñado emprender cambios para llegar a una mayor equidad, mayor acceso, mayor cobertura y mayor protección financiera para que los usuarios no incurran en gastos catastróficos al presentar daños a su salud;  estrategias que forman parte del Plan Nacional de Desarrollo (PND) y del Programa Nacional de Salud (PNS), con un eje conductor en materia de justicia social para contribuir desde el sector salud, a la reducción de la pobreza y la desigualdad a través de una mayor protección social en salud.

Sin embargo, de acuerdo a versiones periodísticas y rumores de la población los servicios que el Seguro Popular ofrece funcionan con grandes deficiencias, no reúne los requisitos de calidad ni existe satisfacción de los usuarios toda vez que no están incluidos algunos medicamentos y atención en algunas enfermedades y servicios, obligando a los que menos tienen a postergar su atención médica por motivos económicos o en otro caso a  incurrir en gastos no contemplados en su presupuesto y en el peor de los casos fallecer a consecuencia de la falta de atención. La falta de disponibilidad de medicamentos en los servicios públicos obliga a los pacientes a adquirirlos en el sector privado a un costo excesivo que impone una carga especial a las familias de bajos ingresos.

Para tal efecto, desde los inicios del programa del Seguro Popular, tanto el Gobierno Federal como los Estados han destinado grandes cantidades de recursos provenientes de los impuestos vía presupuesto de egresos, con la intención de orientar el gasto desde una visión propulsora de la equidad y multiplicadora de impactos asertivos  en  el bienestar social de la población que carece de servicios de salud.

Una  de  las  características  destacadas  del  sistema  de  salud  en  nuestro  país,  situación  ya comentada con anterioridad, es el hecho de que la mitad del valor total de la oferta de servicios de salud se origina en el sector  privado; aunque existen muchas razones para elegir servicios privados  como:  la  cercanía  con  el  prestador  del  servicio,  tiempos  de  espera  más  cortos, preferencia por servicios de mejor calidad, también puede ser reflejo  de la escasez de oferta pública y/o del uso ineficiente de los recursos con que cuenta el sector público, debido a que, en el contexto mexicano, un mayor nivel de cobertura y aseguramiento de servicios médicos para la población  requerirá de mayor oferta de prestadores públicos de servicios, es de importancia fundamental mejorar la eficiencia de los servicios de salud pública.

La situación descrita puede llevar a desalentar a la población y en particular a los usuarios a continuar utilizando servicios que no ofrecen lo que se convino desde su contratación, en donde se oferta a los necesitados un servicio de salud como eficiencia, infraestructura adecuada, trato digno, suficiente dotación de medicamentos, ocasionando más empobrecimiento a la población al invertir su poco patrimonio en gastos en salud dejando a las  autoridades de salud tanto del ramo federal como del estatal en evidencia al desaprovechar la inversión cuantiosa asignada en los presupuestos de egresos con la finalidad de alcanzar la cobertura universal tan deseada y a proteger a la población con servicios de calidad, a valorar el programa como otro proyecto llevado a la práctica que queda en el fracaso y a provocar falta de credibilidad en cuanto a los logros en esa materia, lo que impediría desarrollar más estrategias que garanticen el éxito futuro de los sistemas de salud. De no dar atención al  problema, los escenarios futuros no son nada halagadores, ya que se incrementará el número de decesos a causa de enfermedades y en otros casos representará más pobreza para la población al incurrir en erogaciones no  contempladas para atender su salud.

Por  otra  parte,  las  autoridades  de  salud  deben  diseñar  y aplicar  una  estrategia  orientada  a capacitar a su  personal directivo en temas de calidad y diligencia en el servicio y otros de naturaleza análoga, de tal suerte que le permita dar solución a los problemas de incrementos en costos de salud ante la nula prevención médica,  disminución en la esperanza de vida de la población por pésima atención, complicaciones secundarias en enfermedades crónicas y otras, y llevar al programa hacia el logro de mejores escenarios.

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