“POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD Y SU IMPACTO EN EL SEGURO POPULAR EN CULIACÁN, SINALOA, MÉXICO”

Manuel Ildefonso Ruiz Medina

3.9.3 Financiamiento de los Servicios de Protección social en Salud

El SPSS ha producido un significativo incremento del gasto público en los servicios de salud, lo cual ha  supuesto la aparición de esfuerzos para prevenir y controlar amenazas globales como pandemias y otras enfermedades; de la misma manera la atención a la salud como derecho social ya comentado en el capítulo II de este trabajo de investigación, genera beneficios tangibles para toda la sociedad, lo que contribuye a legitimar la tan deseada democratización del sistema.
Existe un principio rector que llamado democratización de la salud y que tiene un concepto muy profundo de ver a la salud como un derecho y como parte central de una democracia integral, con valores como inclusión social, justicia financiera y autonomía de la persona, y principios como universalidad, solidaridad financiera y rendición de cuentas.
Hay dos ideas centrales de esta reforma: primero, una distinción de todo el universo que se beneficia  de los servicios de salud, y segundo el origen del financiamiento de los servicios (Frenk y Gómez, 2001:281-288).

En referencia al financiamiento de los bienes y servicios del SPS, representan recursos que son necesarios para sufragar los gastos que se requieren en este tipo de programa social; si bien es cierto la afiliación al sistema representa un costo económico para las usuarios, gran parte de ellos no cubre la cuota por encontrarse en un nivel de ingresos bajo en su situación económica que lo coloca en parámetros de exención de pago o por ser  beneficiados en políticas sociales del gobierno.

La atención de la salud no se puede entender absolutamente como una respuesta biológica pasiva del individuo que puede ser modificada por un equipo lidereado por el médico, sino que es algo determinado socialmente e influyen de una u otra manera todos los sectores de la sociedad y la economía de un territorio58 (Salas y Chamizo, 2002:55-63).

Entre 2002 y 2006, (Frenk y Gómez, 2008:88) la relación entre el gasto público per-cápita entre la población sin seguridad social (incluidos los afiliados al SPS) y la población cubierta por la seguridad social disminuyó de 2.3 a menos de 2.
De la misma manera las inequidades en la distribución de los recursos públicos entre los Estados también se redujeron, así como la diferencia en las asignaciones federales per-cápita entre los Estados que recibían la mayor o la menor asignación disminuyó de 5 a 4 veces y la desigualdad en las contribuciones estatales para financiar la salud también se redujo. Se amplió la infraestructura pública en salud y mejoró la disponibilidad de medicamentos y la oferta de servicios tuvo una mayor utilización en sus servicios ambulatorios y servicios hospitalarios; el número de afiliados al SPS se ha incrementado y se ha reducido la participación de gastos de bolsillo en salud así como la frecuencia  de los gastos catastróficos y empobrecedores, lo anterior es particularmente notable en los hogares que están recibiendo los beneficios del SPS.

Se prevé que en 2010, mediante esta movilización de recursos, el gasto en salud representará alrededor de 7% del PIB.
Aunque  se  trata  de  un  incremento  importante,  esta  cifra  todavía  se  ubicará  apenas  en  el promedio latinoamericano —y muy por debajo del nivel de gasto de otros países de ingresos medios de la región. Para alcanzar el nivel de inversión que permita atender las necesidades de salud de nuestra  población se requerirán recursos que tendrán que movilizarse por medio de estrategias innovadoras y sustentables de ampliación y redistribución del gasto público.
La atención adecuada de estas necesidades exigirá también la implantación de diversas medidas que  garanticen mayor salud por el dinero invertido, lo que supone una oferta de servicios
oportunos, seguros y efectivos (Valdéz, 2006:25-31).

Tabla 3.6 Aportaciones federales para financiamiento del SP

Fuente: a partir de LGS: 77 BIS 12 y 77 BIS 13

Para financiarse y de acuerdo a LGS: 77 BIS 12 el SPS opera un marco tripartita con aportaciones federales, cuota solidaria estatal y cuotas familiares que se describe a continuación:
a)   Aportaciones federales. Las aportaciones federales se componen de una cuota social y una  aportación solidaria federal, como indica en la Tabla 3.6. De las aportaciones federales para financiamiento del SPS(LGS: 77 BIS 17), la SSA canalizará anualmente el 8% de dichos recursos al Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPGC) concepto que se analiza un poco más adelante, adicionalmente, se canalizará también el 3%  de  dichos  recursos  para  la  constitución  de  una  previsión  presupuestal  anual, aplicando  dos  terceras  partes  para  atender  las  necesidades  de  infraestructura  para atención primaria  y especialidades  básicas en  los Estados  con  mayor  marginación social, y una tercera parte para atender las diferencias imprevistas en la demanda de servicios durante cada ejercicio fiscal, así como la garantía del pago por la prestación interestatal de servicios (LGS:77 BIS 18) .
b)  Cuota Solidaria Estatal. Los gobiernos de los Estados y el Distrito Federal tienen la obligación  de  efectuar  aportaciones  solidarias  por  persona  beneficiada,  lo  cual  es equivalente a la mitad de la cuota social (LGS: 77 BIS 13).

Tabla 3.7 Cuota familiar según decil de ingreso 2010

Fuente: Elaborada por el autor de esta tesis a partir de información del Seguro Popular

c)   Cuotas familiares. Con el objetivo de reducir el gasto de bolsillo, esta aportación se realiza por familia62  de forma anticipada, anual y progresiva según el nivel de ingreso familiar. La cantidad a pagar se determina a partir de una evaluación socioeconómica llevada a cabo al  momento de la afiliación y que ubica a las familias por decil   de ingreso, de acuerdo a la Tabla 3.7 (LGS: 77 BIS 21).

De acuerdo a LGS (77 BIS 26), el nivel de ingreso o la carencia de éste no podrán ser limitantes para  incorporarse  y ser sujeto de los beneficios que se deriven del  SPS. Por lo anterior se establece un régimen no contributivo que aplica a aquellas familias cuyo ingreso no les permite acceder a los satisfactores de capacidades básicas (alimentación, educación y salud).
El artículo 127 del Reglamento (de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud)   establece   que   se   podrán   considerar   sujetas   de   incorporación   al   régimen   no contributivo, aquellas familias que cumplan cualquiera de los siguientes supuestos:
I.   Tener un nivel de ingreso familiar disponible tal que los ubique en los deciles I y II del ingreso a nivel nacional.
II.   Ser beneficiario de los programas de combate a la pobreza extrema del Gobierno Federal.
III.   Ser residente de localidades rurales de muy alta marginación con menos de doscientos cincuenta habitantes; y
IV.   Otros supuestos que fije la Comisión Nacional del Protección Social en Salud (CNPSS).

Al 30 de junio de 2010 las aportaciones por concepto de Cuota Familiar, como resultado de las evaluaciones  socioeconómicas  sumaron  134.2  millones  de  pesos.  Cabe  señalar  que  en  la información que se presenta, se  consideraron las aportaciones de todas aquellas familias del régimen contributivo que estuvieron vigentes  durante uno o más trimestres, así como de las denominadas  familias  unipersonales,  es  decir,  de  un  solo  integrante  afiliado,  que  aportan únicamente el 50% de la Cuota Familiar que corresponda a su decil de ingreso.

Otra de las innovaciones financieras, recalcan González, et al (2006:56) para financiar el SPSS y garantizar  la  provisión  de  las  intervenciones,  así  como  cubrir  los  gastos  relacionados  con enfermedades de alta especialidad y elevado costo:
En los artículos 77, Bis 17, 77 Bis 2966  y 77 Bis 30 de la LGS se crea el FPGC, cuyo objetivo es apoyar  a las entidades federativas en el financiamiento del tratamiento de padecimientos que representan un riesgo asegurable bajo la lógica clásica de aseguramiento y en consecuencia, representan un riesgo financiero o gasto catastrófico desde el punto de vista institucional67. Con este fondo se garantiza que la población afiliada quede cubierta ante la ocurrencia de dichos padecimientos al constituirse como la fuente financiera que permite el acceso y la provisión de tratamientos de alta especialidad y alto costo a los afiliados del SPSS.

Con este fondo agregan González et al, también se promoverá un financiamiento más eficiente de los servicios  de alta especialidad, garantizando la continuidad e integralidad de la atención médica al apoyar una mejor interfase entre los servicios de primer y segundo nivel y aquellos de alta especialidad, mediante la constitución de centros regionales de alta especialidad y redes de prestadores de servicios.

De acuerdo a Pérez Torres, (2010:5-35), un paso de trascendental importancia en el proceso de descentralización  del gasto público federal tuvo origen a finales de 1997, con motivo de la reforma y adición del Capítulo V a la Ley de Coordinación Fiscal (LCF), que se tradujo en la creación de la figura de Aportaciones Federales  para Entidades Federativas y Municipios, lo cual a su vez dio origen a la creación del Ramo 33, incorporado al Presupuesto de Egresos de la Federación (PEF) para el ejercicio fiscal 1998.
En la propuesta original presentada por el Ejecutivo Federal para la creación de este Ramo consideraba únicamente tres fondos: el de Educación Básica, el de Servicios de Salud y el de Infraestructura Social Municipal.
A partir del ejercicio presupuestal 1999, al Ramo 33 se le incorporaron dos fondos más, el de Educación Tecnológica y de Adultos y el de Seguridad Pública, por lo que actualmente se encuentra conformado por siete Fondos:
1. Fondo de Aportaciones para la Educación Básica y Normal (FAEB),
2. Fondo de Aportaciones para los Servicios de Salud (FASSA),
3. Fondo de Aportaciones para la Infraestructura Social (FAIS), dividido en dos:
*Fondo para la Infraestructura Social Estatal (FISE), y
*Fondo para la Infraestructura Social Municipal (FISM),
4. Fondo de Aportaciones para el Fortalecimiento de los Municipios y de las Demarcaciones
Territoriales del Distrito Federal (FORTAMUNDF),
5. Fondo de Aportaciones Múltiples (FAM), dividido en tres:
* Fondo para la para Asistencia Social (DIF),
* Fondo para Infraestructura Educativa Básica, y
* Fondo para Infraestructura Educativa Superior,
6. Fondo de Aportaciones para la Educación Tecnológica y de Adultos (FAETA), y
7. Fondo de Aportaciones para la Seguridad Pública de los Estados y del Distrito Federal (FASP).
Con la creación del Ramo 33 se dotó a las Entidades Federativas y Municipios de mayor certeza jurídica y certidumbre en la disponibilidad de recursos, y más responsabilidades sobre el uso y vigilancia de los mismos. De acuerdo con la Ley de Coordinación Fiscal (LCF), los siete fondos que  conforman actualmente el Ramo 33, se asignan, distribuyen y aplican para cubrir las necesidades sociales relacionadas con la educación, salud, infraestructura social, seguridad pública y otras. Estos recursos son transferencias etiquetadas que sólo pueden emplearse para los fines que señala la LCF.

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