“POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD Y SU IMPACTO EN EL SEGURO POPULAR EN CULIACÁN, SINALOA, MÉXICO”

Manuel Ildefonso Ruiz Medina

3.9.2 Afiliación y beneficios del seguro popular

Una distinción clara entre los derechos individuales, como pueden ser los de libertad o propiedad, y los derechos sociales, radica en la actitud que asume el Estado frente a cada uno de ellos. Respecto a los primeros, el Estado toma una postura meramente abstencionista, limitándose a vigilar que los mismos se ejerzan dentro de los límites previamente establecidos, mientras que en relación a los segundos, el Estado interviene activamente a través de políticas gubernamentales, programas sociales o reformas legales, con el objeto de satisfacer una necesidad pública. Dicho en otros términos, los derechos individuales imponen al Estado una obligación de no hacer, es decir, le obligan a abstenerse de violarlos, en tanto que los derechos sociales conllevan obligaciones de hacer para el Estado; el Estado debe generar las condiciones necesarias para que el Derecho Social pueda ejercerse (Ordóñez, 2006:1-16).

La protección de la salud debe comprenderse como una política social de Estado, un derecho social crecientemente efectivo, un instrumento estratégico de combate a la pobreza, un componente esencial de la democracia, una divisa de participación de la sociedad civil organizada, una estrategia fundamental para el desarrollo económico y una responsabilidad de todos.
La salud tiene además una virtud particular: es un tema que unifica, un anhelo de todas las sociedades, un compromiso de todos los sectores y, en esa medida, un valor que fortalece el entramado social (Valdéz, 2006-31).

En materia de atención médica, la implantación del SPSS en las entidades federativas implica la figura de los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS).
Estos comprenden las actividades de administración de recursos financieros, afiliación, gestión de servicios, programación y presupuestos que realizan las unidades estatales del SPSS que dependen de la autoridad sanitaria estatal. La prestación de los servicios de salud la persona es realizada mediante el SPS a través de las unidades de atención médica de la red de servicios del Estado. Esta red se compone por prestadores como IMSS-Oportunidades, centros de salud y hospitales generales quienes garantizan la prestación de los servicios esenciales de salud del SPSS. De requerirse atención medica de tercer nivel, los REPSS cuentan con centros regionales de alta especialidad y una red de prestadores de servicios médicos de tercer nivel (González et al, 2006:40-41).

La afiliación al SP es voluntaria y dura un año56. Los beneficios de este esquema están dirigidos al núcleo familiar, que bajo la visión este esquema está integrado por el titular, padre o madre, su concubino (a) o cónyuge, y se extiende hasta hijos, ascendientes y menores que formen parte del hogar con algún parentesco consanguíneo (LGS: 77 BIS 21).

La LGS: 8 TRANSITORIO, establece que entre 2004 y 2010 debe afiliarse a este seguro 14.3 por ciento de la población no asegurada anualmente.
Junto con sus familias, estos mexicanos representaban en 2003 la mitad de la población del país Frenk y Gómez (2008:53).

Referente a los beneficios o prestaciones a que tiene derecho los afiliados al Seguro Popular, en la reforma a la LGS está estipulado (LGS: ARTICULOS 77 BIS 7-10) que cada familia afiliada tiene derecho a acceder el paquete de intervenciones médicas, así como a las medicinas asociadas a esos servicios.

Según información oficial de la SSA, estos servicios médicos están relacionados con criterios epidemiológicos en el Sistema de Información en Salud. Para dar contenido a lo estipulado en la LGS, esta serie de intervenciones están establecidas en el Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES); en este catálogo se describen las intervenciones para cada uno de los procedimientos de detección, diagnostico y tratamiento de servicios que se ofrecen en los establecimientos de salud. Además cada intervención está asociada a la provisión de los medicamentos pertinentes a cada caso, a los que los usuarios por Ley, también tienen acceso. Tanto los servicios médicos como las medicinas asociadas han ido aumentando en número desde su creación hasta 2007, de tal manera que para finales de 2009, el CAUSES tenía contempladas 255 intervenciones y 285 medicamentos vinculados a ellas (Pérez Arguelles, 2010:132).

Además, de acuerdo a LGS: 77 BIS 29, cada familia está cubierta ante padecimientos que impliquen tratamientos de alta especialidad y elevado costo a través de recursos que conforman
el Fondo de Protección de Gastos Catastróficos (FPGC), fondo que incluye a la población que no está afiliada al SP.

Las enfermedades e intervenciones asociadas a gastos catastróficos señala Pérez Argüelles (2010:33) comprenden los siguientes padecimientos:
Diagnóstico y tratamiento del cáncer, problemas cardiovasculares, enfermedades cerebro- vasculares, VIH SIDA, lesiones graves, rehabilitación a largo plazo, cuidados intensivos neonatales, transplantes y diálisis. Los gastos generados a padecimientos son financiados por el FNGC; bajo este esquema, es importante resaltar que no todos los padecimientos ni todos los medicamentos asociados están cubiertos por el SPS.

El informe de resultados enero-junio de 2010 presenta que al 30 de junio de 2010, se han pagado 66,672 casos de los ocho grupos de enfermedades cubiertos por el FPGC, por un monto de
2,806.1 millones de pesos.

El Comité Técnico del Fideicomiso del SPSS autorizó para el ejercicio 2010 el financiamiento de 119,316 casos por un monto estimado de 5,140.2 millones de pesos, de los cuales 37,024 casos corresponden a VIH/SIDA.

Por tratarse de enfermedades que requieren infraestructura y alta especialidad médica la LGS: 77 BIS 30, señala:
con el fin de fortalecer la infraestructura médica de alta especialidad y su acceso o disponibilidad regional la SSA mediante estudios técnicos determinará aquellas unidades médicas públicas federales o locales que por sus características puedan convertirse en centros regionales de alta especialidad, en donde se tomarán en cuenta patrones de referencia y contrarreferencia así como la información que sobre las necesidades de atención de alta especialidad le reporten de manera anual los Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS) o a través de la información básica que otorguen los servicios estatales de salud.

Las intervenciones médicas ofrecidas por el SPS se ofrecen a través de la red de prestadores de servicios.
Esta, a su vez se conforma por dos redes: una estatal a la que los afiliados recurrirán en primera instancia y una red de prestadores de servicios de gastos catastróficos, que brindan servicios de alta especialidad que requieran las enfermedades mencionadas en el párrafo anterior. Para formar parte de esta red los centros de salud y hospitales de segundo y tercer nivel, deben de transitar por un proceso de acreditación, que implica la evaluación de la capacidad de las unidades para brindar las intervenciones brindadas por el SPSS. Finalmente está estipulado, dentro del marco operativo de que los afiliados al SP tienen derecho explicito a la información y a presentar quejas sobre la prestación de los servicios. Los criterios normativos y la operación del SP están bajo el resguardo de la Comisión Nacional de Protección Social en Salud (CNPSS) que, según su reglamento operativo, es un órgano desconcentrado de la SSA que cuenta con autonomía técnica, administrativa y operativa (Pérez Argüelles, 2010:133).

Por otra parte y con la finalidad de aumentar la cobertura en servicios de salud, en la administración del Presidente Felipe Calderón se realizó la adicción a la operación del SPS dirigida a la salud infantil, el llamado Seguro Médico para una Nueva Generación (SMNG).
Esta es una estrategia sustantiva, cuyo objetivo es reducir la carga de enfermedad y discapacidad en la población de los recién nacidos, contribuir a su crecimiento y desarrollo saludables durante los cinco primeros años de vida, mejorar la salud de menos ingresos y avanzar hacia un sistema de aseguramiento universal; es un esquema de aseguramiento que funciona bajo la misma lógica de afiliación del SPS, es decir, se trata de un seguro voluntario para familias que no estén protegidas por ningún tipo de seguridad social. Según las reglas de operación del SMNG, las intervenciones y medicamentos asociados –de segundo y tercer nivel- que ofrece este programa son adicionales y complementarios a los que se proporcionan en el CAUSES y el FNGC. Estas acciones se cubrirán mediante reembolso de cada intervención realizada a los beneficiarios del programa. El monto a cubrir de cada una de estas intervenciones se determinará conforme a las tarifas del tabulador establecido por la comisión; esta estrategia aplica únicamente a los niños nacidos a partir de diciembre de 2006, lo cual discrimina estructuralmente a todos aquellos nacidos anteriormente a esa fecha por lo que contraviene a los derechos de salud de estos infantes (Pérez Argüelles, 2010:133-134).

De acuerdo al Informe de Resultados del SPSS de enero-junio de 2010, al primer semestre de 2010 se tienen afiliados 36, 818,558 millones de beneficiarios. Esto representa un avance del 75.0% respecto a la meta de cobertura universal en salud a nivel nacional.
* A junio de 2010 se han afiliado 3, 542,078 niños al SMNG, lo que significa un crecimiento de 583,105 nuevos niños recién nacidos, considerando el período del primer semestre de 2010.
*Al mes de junio del 2010 se tienen afiliadas al SPS a través de la estrategia Embarazo Saludable 1, 166,054 mujeres, de ellas 597,790 corresponden a las afiliadas durante el primer semestre del 2010. El 54.4% de la totalidad de beneficiarios afiliados al Seguro Popular son mujeres.
* Al primer semestre de 2010, se reportan 3, 122,534 mujeres titulares de póliza de Afiliación al SPS, integrantes del Programa Oportunidades, que significa que el 93.1% de los titulares son mujeres.
* La inclusión de comunidades indígenas sigue representando un grupo prioritario para el SPS. Al primer semestre de 2010, el número de beneficiarios que se ubican en localidades con una proporción de población indígena de 40% o más, ascendió a 3, 453,767, equivalente a 505,176 beneficiarios más que en el cierre del ejercicio de 2009.
* Del total de afiliados al SP 13.8 millones de personas, de ellas el 37.4% se ubican en zonas rurales y 23.0 millones, 62.6% en zonas urbanas.

Otro de los beneficios del Seguro Popular, es la portabilidad (principio del SPSS comentado en párrafos anteriores) se comentó en los principios del SPSS, es decir, todos aquellos afiliados a este sistema, de requerir servicios de salud de emergencia en alguna otra entidad, ya sea por enfermar o sufrir algún percance, podrán ser atendidos en hospitales de segundo nivel, sin costo. Todo ello permite a los afiliados del Seguro Popular poder atenderse en caso de alguna emergencia, cuando se encuentren de paso o de vacaciones en otras entidades, tan sólo mostrando la póliza correspondiente por lo que es importante que los beneficiarios porten siempre su póliza y una identificación oficial vigente.

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