Julio César Arzuaga Quiñones (CV)
Especialista de I grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas
Instructor de la Carrera de Medicina
jcesar@medired.scu.sld.cu
Idalmis Cabrera Verdecia
Especialista de I grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas
Instructor de la Carrera de Medicina
Hospital General Docente Municipal “Alberto Fernández Montes de Oca”

RESUMEN

Con el objetivo de elaborar una propuesta para la reestructuración funcional técnica de la discusión diagnóstica como habilidad profesional, que facilite desde una perspectiva didáctica, su contextualización al nuevo modelo de profesional en formación y al actual contexto de su proceso de enseñanza-aprendizaje, se realizó un estudio exploratorio preliminar para precisar el conocimiento en relación al tema, en un universo de 47 individuos, constituido por estudiantes de VI año de la carrera de medicina, profesores y funcionarios docentes, pertenecientes al Municipio San Luís, Provincia Santiago de Cuba, que intervinieron en el proceso de enseñanza-aprendizaje de esta habilidad, durante los cursos académicos 2005-2006 y 2007-2008, a los que se le aplicó una encuesta, a través, de entrevistas realizadas por los investigadores, sus resultados, unido a las conclusiones del análisis y síntesis de una amplia revisión documental del proceso de formación profesional, así como, de las bibliografías referentes al tema, permitió establecer una estructura técnica interna para la habilidad tratada, que permite la toma de decisiones ulteriores en relación a la conducta médica, pronostica o de rediscusión, desde un enfoque verdaderamente integral.

PALABRAS CLAVES: discusión diagnóstica, diagnóstico, juicio diagnóstico, habilidad profesional, estructura funcional técnica.

INTRODUCCIÓN

El inicio en el año 2003 de un nuevo modelo de formación profesional (NMFP) en la carrera de Medicina en correspondencia con el Programa de la Revolución Reingeniería del Internado, transforma el último año de la carrera (Internado) de una práctica preprofesional, en la que el educando acompañaba a sus instructores y presenciaba su modelo de práctica médica, sin asumir directamente la responsabilidad de la atención médica, en una práctica profesionalizante, en la que el educando asume directamente la responsabilidad de la salud médica de un sector de población, desde el consultorio médico de la familia, bajo supervisión tutorada, que le permite la adquisición de competencias profesionales producto del ejercicio de la medicina.

Situación, que revela la necesidad, de fortalecer el trabajo de la Didáctica, en la Educación Médica Superior, de modo que en la actualidad se realiza un gran esfuerzo, por orientar las habilidades profesionales, hacia el perfil de salida del egresado de la carrera de medicina, con el objetivo de lograr mayor calidad y pertinencia, en el proceso de enseñanza-aprendizaje, de manera que se propicie, la formación de un médico general integral básico con un modo de actuación profesional más competente, en el cumplimiento de su función social rectora consistente en brindar una atención médica integral, al individuo, la familia y la comunidad, desde su contexto de actuación profesional (1).

Por lo tanto además de saber hacer un buen diagnóstico, de la causa o causas que provocan el estado morboso presente en el enfermo, el medico general integral básico deberá saber llegar a un juicio diagnóstico que refleje y permita el cumplimiento de esta exigencia social mediante el desarrollo de la discusión diagnóstica, una habilidad profesional que a pesar de las transformaciones dialécticas ocurridas en el proceso de formación inicial y de la importancia, que evidentemente tiene esta temática dentro de la Didáctica, en el trabajo pedagógico cotidiano, se ha observado que la metodología para su proceso de enseñanza-aprendizaje continúa sustentándose en un modelo tradicional o empírico conductista, que limita la incorporación a su estructura técnica de los nuevos conocimientos, las nuevas capacidades y actitudes necesarias a todos los actores implicados en este proceso, que permitirían su adecuación al nuevo contexto educativo en que se desarrolla, a las exigencias educativas contemporáneas y a la función social, que deberá cumplir el médico general integral básico un vez graduado.

Problemática que condiciona la asunción por el médico general integral básico en formación de un modelo de la habilidad en cuestión copiado, dado de antemano; o sea, sin reinterpretación de su estructura funcional general y en específico de su estructura funcional técnica interna (representada por el sistema de acciones y operaciones, que deberá ejecutar para llegar a un juicio diagnóstico verdaderamente integral en relación al individuo como realidad viva) por estar sustentado en su construcción, solamente en las experiencias de los docentes, o sea, no creado con la participación activa y creativa del estudiante.

La problemática anterior, se manifiesta en la realidad educativa, en una insuficiente ejecución de la misma por parte de los médicos generales integrales básicos en formación, con el consiguiente desarrollo de un plan conductual y terapéutico, frecuentemente, limitado al diagnóstico biológico durante los exámenes prácticos de terminación de los distintos módulos docentes y estatales.

La situación antes descrita, expresa la contradicción existente entre el tratamiento teórico-metodológico actual de la habilidad de la discusión diagnóstica y el rol profesional del médico general integral básico, que limita su modo de actuación profesional durante el desempeño de sus funciones como profesional de la salud en el periodo de su práctica profesionalizante.

Todo lo anterior, permite precisar desde una perspectiva didáctica, que una reestructuración funcional técnica de la discusión diagnóstica como habilidad profesional, que facilite su contextualización al nuevo modelo de formación profesional, constituye un imperativo del momento sociohistórico en la Carrera de Medicina, en el contexto del Policlínico Universitario.

En concordancia con los elementos anteriormente planteados, se evidencia que el problema científico de la presente investigación queda enmarcado en: ¿Cómo lograr una reestructuración funcional técnica de la discusión diagnóstica como habilidad profesional, que facilite desde una perspectiva didáctica, su contextualización al nuevo modelo de profesional en formación?

A partir del problema científico a resolver, la presente investigación tiene como objetivo: La reestructuración funcional técnica de la discusión diagnóstica como habilidad profesional, que facilite desde una perspectiva didáctica, su contextualización al nuevo modelo de profesional en formación.

Por lo que teniendo en cuenta, la naturaleza del problema definido y el objetivo que se propone alcanzar, se declara como objeto de investigación: El proceso de enseñanza-aprendizaje de la discusión diagnóstica en la carrera de medicina.

Y se limita como campo de investigación: La estructura funcional técnica interna de la discusión diagnóstica como habilidad profesional.

MÉTODOS

Para el logro del objetivo propuesto, se realizó un estudio exploratorio preliminar para precisar el conocimiento en relación a los componentes estructurales funcionales técnicos de la discusión diagnóstica como habilidad profesional y obtener propuestas de nuevos componentes para su reestructuración funcional técnica y contextualización al nuevo modelo de formación profesional, en un universo de 47 individuos, constituido por 27 estudiantes de VI año de la carrera de medicina (internos), 13 profesores y 7 funcionarios docentes, pertenecientes al Municipio San Luís, Provincia Santiago de Cuba, durante los cursos académicos 2005-2006 y 2007-2008, para lo cual se solicitó por escrito su consentimiento de participación y se le aplicó una encuesta, previamente validada por el Coeficiente alfa de Cronbach, a través de entrevistas realizadas por los investigadores, sus resultados, unido a las conclusiones del análisis y síntesis de una amplia revisión documental (documentos oficiales, personales, normativos, reglamentos, programas y planes de estudios, disposiciones y orientaciones metodológicas, exámenes, etc.) del proceso de formación profesional, así como, de las bibliografías referentes al tema, permitió precisar que:

RESULTADOS

Para alcanzar el objetivo propuesto se hizo imprescindible, partir en principio del concepto de actividad, que es considerado esencial tanto para la Psicología como para la Pedagogía y que permitió determinar la estructura funcional de las habilidades.

Varios son los autores que han tratado este tema en sus investigaciones entre los que se citan a continuación: Leontiev (2), Vigotsky y et. Al (3), Márquez (4) y Álvarez de Zayas (5).

Las consideraciones sobre las definiciones de actividad emitidas por los autores antes señalados reflejan su carácter esencialmente social ya que la actividad del individuo constituye “un proceso mediante el cual el sujeto interactúa con el medio que lo rodea incluyendo a otros sujetos, incidiendo en él, transformando y al mismo tiempo recibiendo sus influencias que en mayor o menor medida también transforman al propio sujeto” (4); que se desarrolla en el sistema de relaciones de este con la sociedad, fuera de éstas la actividad no existe.

“En ellas se establece la relación del sujeto con el objeto mediante la cual se satisface su necesidad, sea el objeto de la actividad material o ideal, es el que motiva al sujeto a incidir sobre él y lograr determinado objetivo. De ahí que su característica fundamental sea el motivo” (4).

La realización de la actividad se encamina hacia el logro de un objetivo principal, pero para ello se necesita realizar acciones y operaciones lógicas intermedias, pero concatenadas entre si, en función de ese objetivo fundamental a alcanzar, pero esta al igual que la actividad también poseen sus objetivos correspondientes, a los cuales se les denomina objetivos subordinados o parciales con respecto al objetivo fundamental de la actividad. El contexto en el cual se realiza la actividad condiciona el modo de realizar las acciones, cuyos componentes ejecutores (caracterizados según las condiciones), son las operaciones.

Resumiendo hasta aquí, se puede afirmar, que la realización de la actividad precisa de componentes ejecutores e inductores. Entre los componentes ejecutores se encuentran las acciones y las operaciones y entre los inductores (vale también decir, según Márquez (4), los impulsores, incitadores o movilizadores internos), los motivos, los objetivos, tanto principal, como subordinados y las condiciones.

La acción es la “ejecución de la actuación que se lleva a cabo como una instrumentación consciente, determinada por la representación anticipada del resultado a alcanzar (objetivo) y por la puesta en marcha del sistema de operaciones requerido para accionar” (6). Es el proceso que se subordina a la representación anticipada de aquel resultado que habrá de ser alcanzado” (6).

Las operaciones “son la estructura técnica de las acciones y se subordinan a las condiciones a las que hay que atenerse para el logro de un fin y a las condiciones y recursos propios de la persona con que cuenta para operar” (6).

Teniendo en cuenta lo anterior se precisa, que la estructura de una habilidad está conformada también por un sistema de acciones y operaciones, a través de las cuales se manifiestan el domino de determinados conocimientos adquiridos, con un objetivo bien definido, ya sea resolver un problema o sencillamente ejecutar una tarea o trabajo.

Fuentes y Álvarez, al respecto plantean, que las habilidades son la “expresión del modo de interacción del sujeto con los objetos o sujetos en la actividad y la comunicación, es el contenido de las acciones que el sujeto realiza, integrado por un conjunto de operaciones, que tienen un objetivo y que se asimilan en el propio proceso” (7). Definición que les permitió asumir los siguientes componentes de la estructura de la habilidad:

• Sujeto (el que realiza la acción).

• Objeto o sujeto (que recibe la acción del sujeto).

• Objetivo (como aspiración consciente del sujeto).

• El sistema de operaciones (como estructura técnica de la habilidad).

Por otra parte, el haber precisado en una investigación previa, la diferencia entre los conceptos, diagnostico y juicio diagnóstico (8), puesto que el primero refleja la especificidad del razonamiento médico en relación a la causa o causas, que originan el estado morboso presente en el enfermo, o sea en el contexto de la enfermedad per se, en lo individual (connotación biológica), que permite establecer un plan conductual y terapéutico, como consecuencia con tendencia a la biologización y el segundo refleja la generalización del razonamiento médico en relación al diagnóstico contextualizado al enfermo, en su medio sociocultural y ecológico (connotación biopsicosocicultural y ecológica), que permite establecer en consecuencia, un plan conductual y terapéutico verdaderamente integral, en relación al individuo, la familia y la comunidad.

Permitió establecer en consenso, que la conexión o interrelación entre los componentes de la estructura técnica funcional, que debe representar a la discusión diagnóstica como habilidad profesional, deberá poseer los elementos, que permitan un enfoque verdaderamente integral en relación al diagnóstico en su totalidad, no solo en lo individual como está concebido en su estructuración actual. De lo cual se infiere, que los diferentes componentes, que deben conformar el sistema estructural técnico interno de la misma, deberá reflejar el propósito de alcanzar más que un diagnóstico, llegar a un juicio diagnóstico, como razonamiento lógico más generalizador o totalizador.

Asimismo, al establecer su estructura funcional a partir del análisis de la categoría actividad, que como se señala, refleja un carácter esencialmente social, al constituir un proceso de activa interacción del sujeto con el medio circundante y con otras personas, a través de variadas formas de colaboración y comunicación, origina, que se le preste particular atención, por su importancia en la ejecución de la habilidad objeto de investigación, al tipo de interacción que se establece entre el sujeto y el objeto o sujeto de la profesión en la medicina, al estar representado en este caso, por el médico general integral básico que brinda su formación profesional y el paciente que solicita o es objeto de la atención médica; interacción que constituye una forma particular de relación interpersonal, conocida en el lenguaje médico como relación médico-paciente, que se materializa a través de la entrevista médica y que debe caracterizarse por una especial interacción intelectual, afectiva y de colaboración; de manera que el intercambio verbal entre el médico y el paciente, así como los datos obtenidos del examen físico, permitan captar toda la información necesaria para llegar a un juicio de tipo diagnóstico integral del problema de salud que atiende.

Es así, que se asume, luego de un análisis más profundo en relación a la consideración anterior y su sistematización a la habilidad tratada, la siguiente estructura funcional general, enfatizando en su estructura técnica interna, por su importancia en la solución de la contradicción que se pretende resolver en la investigación:

1. Componentes interactivos: (representado por la interacción del médico general integral básico en formación, con el individuo como sujeto de su actividad de diagnóstico, en su condición de paciente sano o enfermo, durante el desarrollo de la entrevista médica, enfocado en su condición de ente bio-psico-socio-cultural y ecológico )

• Sujeto (el médico general integral básico en formación, en su actividad de diagnóstico).

• Objeto o Sujeto: (el individuo como sujeto de la actividad de diagnóstico, en su condición de paciente sano o enfermo).

2. Componentes inductores: (movilizadores internos de la actividad de diagnóstico desarrollada por el médico general integral básico en formación).

• Necesidad: (indispensabilidad de conocer la causas o causas que provocan el estado morboso presente en el paciente (problema de salud), es lo que motiva y dinamiza el pensamiento y la acción del médico general integral básico en formación (connotación emocional), orientado a alcanzar el objetivo propuesto, por lo que resulta la génesis de la interacción del médico general integral básico en formación con el paciente en la actividad de diagnóstico).

• Objetivo: (reside en llegar a un juicio diagnóstico integral, en relación al problema de salud que afecta al individuo en su condición de paciente (connotación científica), que le permita el cumplimiento de su función social rectora, consistente en brindar una atención médica integral al individuo, la familia y la comunidad en su condición de paciente).

• Condiciones: (en el contexto de la atención primaria de salud, o sea, en el policlínico, consultorios médicos de la familia, centro laborales, escuelas, etc. que constituyen los escenarios y circunstancias específicas, en la que el médico general integral básico en formación, ejecuta la actividad de diagnóstico, utilizando para ello, sus propios recursos (conocimientos, habilidades, valores, métodos (método de investigación clínico-epidemiológico y social), etc., adquiridos en su proceso de formación); condiciones que determinan el tipo y el nivel de profundidad del conjunto de acciones y operaciones a desarrollar en la actividad de diagnóstico y por ende tienen particular importancia en la calidad del modo de actuación del médico general integral básico en formación con respecto al problema de salud abordado.

3. Componentes ejecutores: (representado por la estructura técnica interna para el desarrollo de la discusión diagnóstica como habilidad profesional por el médico general integral básico en formación, constituida por el sistema de acciones y operaciones técnicas indispensables para llegar a un juicio diagnóstico verdaderamente integral, por lo que deberá sustentarse principalmente en el método de investigación clínico-epidemiológico y social)

 Sistema de acciones:

1. Precisión de la situación de salud (cronopatograma).

Sistema de operaciones:

a. Precisar los Datos de Identidad Personal (DIP).

• Nombre y apellidos (N).

• Edad (E).

• Sexo (S).

• Procedencia (P).

• Ocupación (consignar el tipo de trabajo que realiza el paciente) (O).

b. Identificar el Motivo de Consulta (MC).

c. Establecer un resumen de la Historia de la Enfermedad Actual (HEA) (establecimiento del cronopatograma o situación de salud).

d. Precisar los Antecedentes Patológicos Personales, relacionados con la HEA o de interés en la determinación de la causa o causas del problema de salud (APP).

• Enfermedades padecidas o actuales, incluyendo las laborales (E).

• Alergia Medicamentosa (AM).

• Traumatismo (T).

• Operaciones (O).

• Transfusiones Sanguíneas (TS).

• Inmunizaciones (I).

• Presencia de síntomas respiratorios de más de 14 días (SR+14).

• La existencia de fiebre (F).

e. Precisar los Antecedentes Patológicos Familiares, relacionados con la HEA o de interés para la determinación de la causa o causas del problema de salud (APF).

f. Precisar datos de interés de la Historia ginecobstétrica, relacionados con la HEA o de interés para la determinación de la causa o causas del problema de salud (HGO).

g. Identificar aspectos de interés relacionados con los hábitos de vida (permite identificar los principales factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles y otros riesgos).

• Precisar los hábitos tóxicos del paciente (hábito de fumar, café, drogas, etc.).

• Precisar el grado de actividad física que realiza (ligera, moderada, intensa) (Sedentarismo).

• Precisar los hábitos dietéticos (número de comidas en el día, cantidad (poca, moderada, mucha), alimentos habituales.

• Precisar las condiciones de trabajo (presencia de riesgos laborales para enfermedad profesional).

• Precisar las condiciones de vida medioambientales (presencia de riesgos medioambientales).

h. Identificar datos de interés de la Historia psicosocial (HP):

• Nacimiento y desarrollo psicomotor.

• Datos sobre las edades preescolar y escolar (Historia educacional contribuye a conformar el perfil sociocultural del paciente).

• Historia psicosexual y matrimonial.

• Actividades generales y de intereses.

• Historia médica psicopatológica anterior.

• Historia socioeconómica.

• Grado de tensión emocional (ligera, moderada, intensa).

2. Determinación del diagnóstico de salud familiar (DSF) (forma parte de la esfera psicosociocultural, pero por su importancia y repercusión en la salud, no solo individual y comunitaria, sino en su propia dinámica como célula básica de la sociedad, se establece como diagnóstico independiente).

Sistema de operaciones:

• Identificar la familia (caracterizar las condiciones higiénicas sanitarias de la familia, los aspectos psicosociales, biológicos (enfermedades y factores de riesgo)

• Clasificar la familia.

• Determinar el funcionamiento familiar.

• Determinar las etapas del ciclo vital.

• Determinar las crisis transitorias del ciclo vital.

• Identificar los problemas familiares.

3. Establecimiento del enfoque de riesgo (ER) (representado por los principales factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles y otros riesgos encontrados, así como los datos de interés de la Historia ginecobstétrica, Historia psicosocial y del diagnóstico familiar, relacionados con la HEA o de interés para la determinación de la causa o causas del problema de salud (el enfoque de riesgo permite instituir la estrategia del enfoque de riesgo).

4. Determinación del diagnóstico de salud individual o biológico (DSI).

Sistema de operaciones:

a. Diagnosticar los síntomas y signos positivos del examen físico.

b. Diagnosticar los síndromes presentes (Diagnóstico fisiopatológico) o Resumen Sindrómico (RS).

c. Establecer el diagnóstico positivo.

d. Establecer el diagnóstico diferencial.

e. Establecer el diagnóstico anatómico.

f. Establecer el diagnóstico etiológico.

g. Establecer el diagnóstico de la capacidad funcional.

5. Exposición del juicio diagnóstico (JD) (se constituye en el elemento integrador o generalizador del pensamiento médico, al tener en cuenta los resultados del enfoque de riesgo, de los diagnósticos de salud, familiar e individual y otras consideraciones de interés en relación a la situación de salud abordada).

La estructura técnica interna antes expuesta, permite la toma de decisiones ulteriores en relación a la conducta médica, pronostica o de rediscusión, desde un enfoque verdaderamente integral, contrario a lo que ocurre cuando se asume la estructura técnica interna establecida para el desarrollo de la discusión diagnóstica clásica, consistente en las acciones 1 y 4, obviando acciones tan importantes como la 2, 3 y 5, que contribuyen a perfeccionar el modo de actuación profesional del médico general integral básico como nuevo modelo de profesional en formación.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece la colaboración, de los internos, profesores y funcionarios docentes, de la carrera de Medicina del Municipio San Luís, y en especial al claustro docente del Policlínico Universitario Alberto Fernández Montes de Oca, por su participación y apoyo en la realización de la investigación.

REFERENCIAS BILIOGRÁFICAS

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2. Leontiev N. A. citado por García La Rosa, J. E. En: “Sistema de habilidades profesionales para la disciplina geometría para la carrera de matemática-computación en función de la enseñanza y el aprendizaje de la resolución de problemas geométricos de la matemática escolar”, Tesis presentada en opción al grado científico de Doctor en Ciencias Pedagógicas, ISP Frank País García, Facultad de Ciencias Departamento de Matemática-Computación, Santiago de cuba, 2002.

3. Vigotsky y et. Al. CEPES: “Tendencias pedagógicas contemporáneas”, citado por García La Rosa, J. E. En: “Sistema de habilidades profesionales para la disciplina geometría de la carrera de matemática-computación en función de la enseñanza y el aprendizaje de la resolución de problemas geométricos de la matemática escolar”, Tesis presentada en opción al grado científico de Doctor en Ciencias Pedagógicas, ISP Frank País García, Facultad de Ciencias Departamento de Matemática-Computación, Santiago de cuba, 2002.

4. Márquez Rodríguez, A.: “Habilidades. Proposiciones para su evaluación”, Departamento de Pedagogía Psicológica, Instituto Superior Pedagógico Frank País García, Santiago de cuba, 1993.

5. Álvarez de Sayas, C. citado por García La Rosa, J. En: “Sistema de habilidades profesionales para la disciplina geometría para la carrera de matemática-computación en función de la enseñanza y el aprendizaje de la resolución de problemas geométricos de la matemática escolar”, Tesis presentada en opción al grado científico de Doctor en Ciencias Pedagógicas, ISP Frank País García, Facultad de Ciencias Departamento de Matemática-Computación, Santiago de cuba, 2002.

6. Bermúdez, R. citado por Fuentes González, H. C y Álvarez Valiente, I. B. En: “Dinámica del proceso docente educativo de la educación superior”, Centro de estudio de la educación superior Manuel F. Gran, Universidad de oriente, Santiago de Cuba, 1998: 106. (material en formato digital).

7. Fuentes González, H. C y Álvarez Valiente, I. B. En: “Dinámica del proceso docente educativo de la educación superior”, Centro de estudio de la educación superior Manuel F. Gran, Universidad de oriente, Santiago de Cuba, 1998: 107. (material en formato digital).

8. Arzuaga Quiñones, J. C. y Cabrera Verdecia, I.: “Propuesta de una definición conceptual para la discusión diagnóstica como habilidad profesional”, [artículo en CD-ROM]. 1ra. Edición de Eventos de resultados Científicos Técnicos. Por el 48 Aniversario de la Docencia Médica Superior en el 495 Aniversario de la fundación de Santiago de Cuba. ISBM: 978-959-207-390-6, 2010:134.

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