Julio César Arzuaga Quiñones (CV)
Especialista de I grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas
Instructor de la Carrera de Medicina
jcesar@medired.scu.sld.cu
Idalmis Cabrera Verdecia
Especialista de I grado en Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas
Instructor de la Carrera de Medicina
Hospital General Docente Municipal “Alberto Fernández Montes de Oca”

RESUMEN

Con el objetivo de elaborar una definición conceptual de la discusión diagnóstica como habilidad profesional desde una perspectiva didáctica, acorde al nuevo modelo de profesional en formación y al contexto de su proceso de enseñanza-aprendizaje, se realizó un estudio exploratorio preliminar, en un universo de 47 individuos, constituido por estudiantes de VI año de la carrera de medicina, profesores y funcionarios docentes, del Municipio San Luís, Provincia Santiago de Cuba, que participaron en el proceso de enseñanza-aprendizaje de esta habilidad, durante los cursos académicos 2005-2006 y 2007-2008, a quienes que se le aplicó una encuesta, a través de entrevistas realizadas por los investigadores, sus resultados, unido a las conclusiones del análisis y síntesis de la revisión documental del proceso de formación profesional, así como, de las bibliografías referentes al tema, permitió ratificar y fortalecer dentro del marco de la investigación, el criterio de la discusión diagnóstica como una habilidad profesional, revelar al juicio diagnóstico como elemento integrador del raciocinio médico, en relación a los determinantes de salud causantes del estado morboso presente en el individuo, precisar las interrogantes a responder en su definición conceptual: ¿Qué es?, ¿Quién la utiliza?, ¿En qué contexto se utiliza? y ¿Cuál es su objetivo dentro de ese contexto? y exponer un concepto para la reflexión en torno al mismo.

PALABRAS CLAVES: DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA, DIAGNÓSTICO, JUICIO DIAGNÓSTICO, HABILIDAD PROFESIONAL.

INTRODUCCIÓN

El tema de investigación que se expone, surge de la dinámica del proceso de formación inicial del médico general integral básico, desde la atención primaria de salud, en el contexto de su práctica profesionalizante (nuevo modelo de formación profesional) y en específico de las actividades de control y evaluación del proceso de enseñanza-aprendizaje de la habilidad de la discusión diagnóstica, durante la realización de los ejercicios teóricos-prácticos para evaluar la calidad de su modo de actuación profesional durante el desempeño de sus funciones como profesional de la salud.

Precisamente, la discusión diagnóstica, constituye una habilidad profesional, que a juicio de los autores, cada médico debe conocer en su esencia y saber hacer de forma óptima, porque mediante ella en su concepción actual, es que se llega al diagnóstico de la causa o causas que provocan el estado morboso presente en el paciente enfermo y en consecuencia, le permite diseñar el plan conductual y terapéutico específico. Lo cual significa, que si bien el diagnóstico, constituye la piedra angular de la medicina, como señalan LLanio Nabarro, R.; Perdomo González, G.; y et. Al. (2005), desde una consideración didáctica y cognitiva, la discusión diagnóstica como habilidad per se, es una unidad cardinal, en el proceso de formación inicial del médico general integral básico.

Debe conocer en su esencia, porque no solo se trata de llegar a un diagnóstico centrado en lo individual o biológico como sucede en su dinámica actual, tendencia que limita la asunción del hombre como realidad viva, en su dimensiones bio-psico-socio-cutural y ecológica, el diagnóstico clínico debe rebasar los límites biologicistas, o sea, se trata en esencia, de alcanzar un diagnóstico más integral o totalizador, que exprese por lo menos, de forma general, estas dimensiones; que pueda ser explicitado en el proceso de la comunicación, a través, de la expresión oral y gráfica, pretensión que no puede lograse mediante diagnósticos aislados o específicos, de lo biológico, psicológico, social, cultural o ecológico.

De acuerdo a la opinión de los autores de este artículo, la vía para solucionar esta problemática radica según sus experiencias, en la imperiosa necesidad de establecer la diferencia entre los conceptos diagnóstico y juicio diagnóstico, debido a que ambos son utilizados indistintamente en la actualidad.

Situación que se manifiesta, en un insuficiente desarrollo de la habilidad de la discusión diagnóstica, por parte de los estudiantes de VI año de la carrera de medicina, con el consiguiente desarrollo de un plan conductual y terapéutico frecuentemente limitado al diagnóstico biológico, durante los exámenes prácticos de terminación de los distintos módulos docentes y estatales.

Insuficiencia encontrada no solo en la realidad educativa en que se realiza la investigación, sino también en otros contexto educativos de la Provincia Santiago de Cuba, durante el curso escolar 2007-2008, según lo expresado por la doctora Kenia Gonzáles Guerra (1) en el Taller de preparación metodológica provincial del curso académico 2009-2010, quien subrayó la necesidad de lograr cambios en el proceso de enseñanza-aprendizaje de la discusión diagnóstica, que fueran capaces de resolver esta problemática.

Por otra parte, retomando la consideración emitida en el segundo párrafo, debe saber hacer de forma óptima, porque, como habilidad per se, constituye un modo de actuación (2), que responde a la lógica esencial de la profesión, la que en unión de un conjunto de valores éticos y estéticos, que le son inherentes al profesional, constituye la expresión didáctica del modo de actuación profesional, es decir, constituye una generalización de los métodos profesionales, que le permiten al profesional en cuestión, actuar sobre diferentes objetos particulares propios de su profesión, caracterizando la actuación del profesional, independientemente del campo de acción, contexto de actuación o nivel curricular de formación en que se encuentre.

Por lo tanto, se deduce, que una vez desarrollada la Discusión Diagnóstica por el médico general integral básico, permite evaluar la calidad de su modo de actuación durante el desempeño de su actividad profesional, independientemente, de nivel curricular de formación y del nivel de atención médica en que se encuentre.

La situación antes descrita, expresa la contradicción existente entre el tratamiento teórico-metodológico actual de la habilidad de la discusión diagnóstica y el rol profesional del médico general integral básico, que limita su modo de actuación profesional durante el desempeño de sus funciones como profesional de la salud en el periodo de su práctica profesionalizante.

Todo lo anterior, permite precisar desde una perspectiva didáctica, que establecer una definición conceptual como preámbulo de un abordaje más profundo que permita resolver esta contradicción, constituye un requisito imprescindible en el orden pedagógico, que demanda una particular atención.

Sin embargo, el escaso tratamiento dado a esta temática dentro del campo de las investigaciones, en los materiales docentes y metodológicos disponibles, determina que exista una pobre conceptualización en diversos contextos en relación a la discusión diagnóstica, que imposibilitan el cumplimiento de esta expectativa.

En concordancia con los elementos anteriormente planteados, se evidencia que el problema científico de la presente investigación queda enmarcado en: ¿Cómo lograr elaborar una definición conceptual de la discusión diagnóstica como habilidad profesional, desde una perspectiva didáctica, acorde al nuevo modelo de profesional en formación y a su contexto actual de enseñanza-aprendizaje?

A partir del problema científico a resolver, la presente investigación tiene como objetivo: La elaboración de una definición conceptual de la discusión diagnóstica como habilidad profesional desde una perspectiva didáctica, acorde al nuevo modelo de profesional en formación y a su contexto actual de enseñanza-aprendizaje.

Por lo que teniendo en cuenta, la naturaleza del problema definido y el objetivo que se propone alcanzar, se declara como objeto de investigación: El proceso de enseñanza-aprendizaje de la discusión diagnóstica en la carrera de Medicina.

Y se limita como campo de investigación: La definición conceptual de la discusión diagnóstica como habilidad profesional.

MÉTODOS

Para el logro del objetivo propuesto, se realizó un estudio exploratorio preliminar para precisar el conocimiento en relación a la definición conceptual de la discusión diagnóstica, en un universo de 47 individuos, constituido por 27 estudiantes de VI año de la carrera de medicina, 13 profesores y 7 funcionarios docentes, pertenecientes al Municipio San Luís, Provincia Santiago de Cuba, durante los cursos académicos 2005-2006 y 2007-2008, para lo cual se solicitó por escrito su consentimiento de participación y se le aplicó una encuesta, previamente validada por el Coeficiente alfa de Cronbach, a través de entrevistas realizadas por los investigadores, sus resultados, unido a las conclusiones del análisis y síntesis de una amplia revisión documental (documentos oficiales, personales, normativos, reglamentos, programas y planes de estudios, disposiciones y orientaciones metodológicas, exámenes, etc.) del proceso de formación profesional, así como, de las bibliografías referentes al tema, permitió precisar que:

RESULTADOS

Partiendo, desde un análisis lexicográfico, discusión diagnóstica, según el diccionario Larousse (3), se origina de:

• Discusión: (Del lat. Discussio, -onis): acción y resultado de discutir.

• Diagnóstico: (Del gr. Diagnósticos): determinación de la naturaleza de una enfermedad y clasificación en un cuadro nosológico.

Por lo que sugiere, la acción y resultado de discutir para la determinación de la naturaleza de una enfermedad o cuadro nosológico; pero es necesario precisar, que discutir más que acalorarse, en el lenguaje médico significa establecer una conversación, ya sea mediante una autorreflexión individual o una reflexión colectiva. En la primera como es lógico, no existe comunicación entre el profesional que realiza la acción y otros profesionales para determinar la naturaleza del proceso morboso, o sea, se establece un consenso de los recursos propios (conocimientos, habilidades, capacidades, métodos, actitud, etc.) del médico en relación a la naturaleza del proceso morboso y en la segunda en que si existe comunicación entre el profesional que realiza la acción y otros profesionales, o sea, se establece el consenso de los recursos antes especificados, de un colectivo homogéneo o heterogéneo de profesionales de la salud en relación a la naturaleza del proceso morboso.

El autor Aguilar Pacín, N. (2002) la define como una de las partes correspondientes a la historia clínica, que consiste en el proceso de elaboración mental y su escritura en el documento clínico, de los problemas diagnósticos encontrados en el paciente y se corresponde con el llamado juicio clínico; especificando además que este “ejercicio” debe llevarse a cabo sin disponer de las investigaciones complementarias que según el caso se realizan.

Otros autores, se refieren a la misma de forma no específica en sus investigaciones y un ejemplo lo constituye Senado Dumoy, J. (2000), quien expresa “la reunión docente de Presentación de caso y Discusión Diagnóstica, constituyen una expresión de la educación en el trabajo, como forma de organización de la enseñanza, puestas en práctica en la formación del especialista de Medicina General Integral, que tiene como objetivo estimular en los profesionales el desarrollo de los raciocinios necesarios para integrar y evaluar los datos encontrados en la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios a la luz de los conocimientos teóricos y la información pertinentes, y llegar a un juicio de tipo diagnóstico que le permita establecer o evaluar el plan terapéutico y los juicios pronósticos o retroactivos correspondientes, enmarcando dentro de un proceso y una estrategia lógicos del pensamientos, a un enfermo en el contexto de su estado de salud”.

Por otra parte la autora Novoa López, A.; y et. Al. (2005) precisan dos tipos de discusión diagnóstica como forma de educación en el trabajo, la Discusión Diagnóstica Clásica y la Discusión Diagnóstica Fisiopatológica.

Los resultados de las encuestas aplicadas, el análisis teórico y lo anterior, demuestra, que desde el punto de vista conceptual, existen diversos criterios para la interrogante de: ¿Qué es la Discusión Diagnóstica?, el término puede significar reunión docente, forma de organización de la enseñanza, forma de expresión de la educación en el trabajo, ejercicio profesional, entre otros y puede ser abordado desde diferentes contextos. No existiendo un consenso entre los estudiantes, profesores, directivos del proceso de formación profesional entrevistados y los autores citados y sí ambigüedad en las definiciones, no obstante, se manifiestan rasgos, que a juicio de los autores deberán ser tenidos en cuenta a la hora de emitir un criterio sobre su definición; rasgos que a continuación se enuncian:

1. La imperiosa necesidad de sistematizar la diferencia entre diagnóstico y juicio diagnóstico, puesto que el primero refleja la especificidad del raciocinio médico en relación a la causa o causas, que originan el estado morboso presente en el enfermo, o sea en el contexto de la enfermedad per se, en lo individual (connotación biológica), que permite establecer un plan conductual y terapéutico, como consecuencia en lo individual y el segundo refleja la generalización del raciocinio médico en relación al diagnóstico contextualizado al enfermo, en su medio sociocultural y ecológico (connotación bio-psico-socio-cutural y ecológica), que permite establecer en consecuencia un plan conductual y terapéutico, verdaderamente integral.

Lo cual significa, que concluir un diagnóstico quiere decir conceptualizar esa entidad nosológica portada por el paciente, por lo que en esta determinación el pensamiento se mueve de lo general a lo particular de manera inductiva y al emitir un juicio diagnóstico se razona acerca de la entidad nosológica, quiere decir, determinar, explicar y fundamentar, así como establecer el plan conductual y la terapéutica al respecto, a través de la deducción, por lo que el pensamiento se mueve de lo particular a lo general, al describir en detalle el cuadro clínico-epidemiológico y social abordado y plantear su posible solución.

2. Constituye desde el punto de vista:

 Estructural: un elemento esencial del expediente clínico individual, donde se plasma de forma escrita los problemas diagnósticos encontrados en el paciente.

 Cognitivo: un proceso de reflexión mental complejo, que demanda la necesidad de establecer las diferencias, desde el punto de vista no solo conceptual, sino también, desde otras consideraciones didácticas y pedagógicas, entre la discusión diagnóstica, que como proceso de autorreflexión mental complejo, el médico desarrolla para llegar a un juicio de tipo diagnóstico, mediante una estrategia lógica del pensamiento, durante su práctica profesional, sin el empleo en su desarrollo, del resultado de los exámenes complementarios presuntivos (habilidad profesional objeto de la presente investigación), de la discusión diagnóstica docente, que como forma de educación en el trabajo, constituye un proceso de reflexión mental complejo, de un colectivo docente homogéneo o heterogéneo, en relación al juicio diagnóstico y la conducta médica a seguir, conocido en el lenguaje de la medicina como discusión de caso; así como, de otras formas de educación en el trabajo como la presentación de caso, puesto que no tienen igual estructuración funcional, ni igual objetivo.

 Pedagógico y didáctico:

• Un ejercicio investigativo, integrador teórico-práctico utilizado durante la formación y práctica profesional del médico, que en su concepción actual, se sustenta fundamentalmente en el método clínico de investigación para identificar la causa o causas del estado morboso presentes en el individuo; aspecto que propicia la tendencia biologicista del médico general integral básico no solo en relación al diagnóstico, sino también en relación al plan conductual y terapéutico específico.

La situación anterior evidenció la necesidad de transformar el modelo actual de su proceso de enseñanza-aprendizaje y la reestructuración funcional técnica de la discusión diagnóstica como habilidad profesional, de modo que su dinámica se sustente fundamentalmente en el método clínicoepidemiológico y social, lo cual permitiría asumir al juicio diagnóstico, como elemento integrador del raciocinio médico, en relación a los determinantes de salud causantes del estado morboso presente en el individuo.

Entiéndase por determinantes de salud al conjunto de factores que influyen o determinan el estado de salud, ya sea de un individuo o de una población, o sea, la salud, no es el resultado de la acción de un solo factor, sino que es el producto de la interacción de diferentes procesos que ocurren en la sociedad: económicosociales, ecológico, biológicos y culturales, es decir, es el resultado de las interacciones que se desarrollan entre el ser humano y el medio donde vive –social y natural-, como expresan Batista Moliner, R. y Feal Cañizares, P. (2004) y Reyes Sigarreta, M.; y et. Al. (2004). Por lo tanto no es solo el resultado de la biología humana, sino la resultante de la interacción de todos estos factores en una situación histórica social concreta.

• Un ejercicio profesional, no en su definición como práctica de la profesión, sino, como habilidad profesional a desarrollar por el médico, desde su contexto de actuación, que permite evaluar la calidad de su modo de actuación profesional, al abordar los problemas de salud.

• Una habilidad profesional utilizada durante la formación y práctica profesional del médico, que permite en su concepción actual a través de la dinámica de un algoritmo de trabajo especulativo y de contraste experimental aplicado, establecer el diagnóstico y/o diagnósticos causales, de los problemas de salud, que afectan al individuo desde su contexto de actuación.

• Habilidad profesional, que tiene como objetivo dentro del proceso de enseñanza-aprendizaje, el adiestramiento del médico al estimular la formación y desarrollo de la estrategia lógica del pensamiento, que le permite llegar a un juicio de tipo diagnóstico y en consecuencia su abordaje conductual y terapéutico.

DISCUSIÓN

Las consideraciones anteriores, permiten ratificar y fortalecer dentro del marco de la investigación que se desarrolla el criterio de la discusión diagnóstica como una habilidad profesional, revelar al juicio diagnóstico como elemento integrador o generalizador del raciocinio médico, en relación a los determinantes de salud causantes del estado morboso presente en el individuo y en opinión de los autores su definición como tal, deberá responder a las interrogantes siguientes: ¿Qué es?, ¿Quién la utiliza?, ¿En qué contexto se utiliza? y ¿Cuál es su objetivo dentro de ese contexto?.

Resumiendo, sin pretender llegar a una definición concluyente del concepto, sino, de reflexión en torno al mismo, que como habilidad profesional, la discusión diagnóstica es un ejercicio investigativo, integrador, teórico-práctico, utilizado durante la formación y práctica profesional del médico, que permite a través de la dinámica de un algoritmo de trabajo especulativo individual y de contraste experimental aplicado, establecer un juicio diagnóstico de los determinantes de salud causales del estado morboso presente en el individuo, desde su contexto de actuación, sin el empleo en su desarrollo del resultado de los exámenes complementarios específicos realizados; que tiene como objetivo dentro del proceso de enseñanza-aprendizaje, su adiestramiento al estimular la formación y desarrollo de la estrategia lógica del pensamiento, que le permite llegar a un juicio de tipo diagnóstico y en consecuencia desarrollar un plan conductual y terapéutico integral, así como, la evaluación de la calidad de su modo de actuación, durante su práctica profesional.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece la colaboración, de los internos, profesores y funcionarios docentes, de la carrera de Medicina del Municipio San Luís, y en especial al claustro docente del Policlínico Universitario Alberto Fernández Montes de Oca, por su participación y apoyo en la realización de la investigación.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Gonzáles Guerra, K.: “Informe leído en el Taller de preparación metodológica provincial del curso académico 2009-2010 (sobre las principales deficiencias del proceso docente educativo en la carrera de Medicina en el curso escolar 2008-2009 en la Provincia Santiago de Cuba), ISCM., Facultad No. 2, 2009.

2. Márquez Rodríguez, A.: “Habilidades. Proposiciones para su evaluación”, Departamento de Pedagogía Psicológica, Instituto Superior Pedagógico “Frank País García”, Santiago de cuba, 1993.

3. Gran diccionario de la Lengua Española, Larousse Editorial, S: A, 1998. ISBM: 816-266-X. (en soporte magnético). [Consulta: 28 de noviembre 2007].

BIBLIOGRAFÍAS

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• Barrios Osuma, I.: “Pensamiento médico y ética cínica contemporánea”, [Monográfica en CD-ROM], La Habana, ECIMED, 2000: 165-174. [Consulta: 28 de noviembre 2007].

• LLanio Nabarro, R.; Perdomo González, G.; Arús Soler, E.; Fernández Naranjo, A.; Fernández Sacasas, J.Á. y et. Al.: “Propedéutica clínica. Nomenclatura patológica. Enfermedad, Síntomas, Síndrome, Diagnóstico y Pronóstico”, En: Propedéutica clínica y semiología médica. 2a. ed., La Habana, Ecimed, 2005: 270-280.

• Mayoral Olazábal, M.; Bujardón Mendoza, A; Flores Rodríguez, J.: “El diagnóstico médico y los métodos del conocimiento científico”, Proyecto Editorial CENDECSA, Universidad Médica Carlos J. Finlay, Camaguey. Cuba. 1999.

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