Revista: CCCSS Contribuciones a las Ciencias Sociales
ISSN: 1988-7833

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SAÚDE COLETIVA E DETERMINANTES SOCIAIS DE SAÚDE NO BRASIL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

1 INTRODUÇÃO
O tema ao qual se propõe este trabalho, é muito difundido nas áreas da saúde, porque mais importe que a remediação, é a prevenção, o que engloba não só os fatores de risco da população, mas também, as razões sociais, econômicas e culturais, étnico/raciais, psicológicos e comportamentais que acabam por intervir nos problemas de saúde.
A proposta do trabalho inicia-se com um breve conceito da saúde e seus fatores determinantes. A saúde é apresentada pela perspectiva da Organização Mundial da Saúde (OMS) como um estado completo de bem-estar físico, mental e social e não somente a ausência de doença.
No tópico seguinte serão abordados os Determinantes Sociais da Saúde que englobam não só os fatores de risco da população, mas também, as razões sociais, econômicas e culturais, étnico/raciais, psicológicos e comportamentais. Os Determinantes Sociais são apresentados pela Figura nº 1, conforme modelo de Dahlgren e Whitehead, que revela a sedimentação social provocada pelo ambiente social e ainda, os determinantes sociais representados pela Figura nº 2, que no modelo de Diderichsen e Hallqvist, apresentam padrões essenciais para o entendimento da atuação desses determinantes.
No tópico 4, que versa sobre a Metodologia Operacional, apresentado pela Tabela nº 1, que apresenta os resultados das buscas realizadas na base de dados SciELO de acordo com cada descritor.

2 A SAÚDE

A saúde, apresentada pela Organização Mundial da Saúde (OMS), é um conceito definido como um estado completo de bem-estar físico, mental e social e não somente a ausência de doença e que ainda permeia sobre a saúde como direito fundamental do ser humano. Segundo Viana et al (2017), a saúde não só emana das origens biológicas da doença, mas sobretudo das causas sociais, como a falta de saneamento e escolarização.
Dalcin (2016) aponta como um viver saudável aquele que se correlaciona e interage com as situações de bem-estar, de promoção aos serviços públicos de saúde, do lazer, da educação, do saneamento básico, entre outros. Este conceito é coerente com o Quadro sobre Determinantes Sociais da Saúde, apresentado no próximo tópico em associação às características que modificam a condição da saúde na população, pois essa condição não depende somente das ações dos serviços de saúde. Tal afirmativa é resultado da concepção da doença, em países pobres ou ricos, estando diretamente relacionada com as circunstâncias particulares da situação nas quais as pessoas nascem, crescem, vivem, trabalham e envelhecem, abrangendo os serviços sociais aos quais tem alcance, como por exemplo a saúde e a educação (GUANILO e GARCIA, 2014).
Quanto à promoção de saúde, a primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde realizada em Ottawa, no Canadá, em 1986, conceituou-a como “o processo que busca permitir que as pessoas aumentem o controle e a melhoria da saúde” (OMS, 1986, p.1). Segundo Pinto et al (2017), esta Conferência preconiza a imprescindibilidade de alguns elementos fundamentais para a obtenção de saúde, ligados às questões sociais que reproduzem a maneira em que a população pensa sobre ela e ainda nos recursos existentes para sua obtenção.
Victora et al (2011), aduz que as tendências em saúde da população brasileira nos últimos cinquenta anos devem ser interpretadas levando em consideração a conjuntura dos determinantes sociais de saúde (DSS). Nesse período, que permeou regime militar e ao seu final, com a promulgação da Constituição Federal de 1988, surgiu o Sistema Único de Saúde (SUS), o qual rapidamente se expandiu com o propósito de possibilitar uma atenção básica à saúde da população, alcançando áreas geográficas mais restritas e pobres do país, além de outros programas.
Na concepção de Heidemann et al (2018) são diversas as concepções que definem as práticas de promoção da saúde, como aspecto relevante o conceito dos DSS, que podem auxiliar num melhor entendimento das desigualdades na saúde e conquista da equidade.
Nogueira (2010) apud Borde, Alvarez, Porto (2015, p.847) aponta que "na alegação da CDSS, a saúde equivale a ausência de morbimortalidade e a sobrevivência física no longo prazo (longevidade)".

3 OS DETERMINANTES SOCIAIS

O contexto da promoção da saúde vai além da responsabilidade exclusiva do setor de saúde, passa para uma proporção coletiva e social. É um método que prepara as comunidades para uma atuação mais dinâmica dos cidadãos com um maior controle sobre sua saúde e consciente a satisfazer suas necessidades, dando a oportunidade desse cidadão modificar o ambiente à sua volta.
Nesse sentido, a atenção primária na saúde brasileira é estipulada pela sociedade quanto a seu modo de vida, "integrando a construção das políticas de saúde, num espectro promocionista da vida humana, portanto, permeado pela vida social plena". (PINTO et al, 2017, p.971).
Na década de 1970, é recolocado o tema determinantes sociais, durante a Conferência de Alma-Ata. Já na década de 1980, predominava o foco na saúde privada com atenção à assistência individual, o que se diferenciou na década seguinte, quando se voltou a atenção aos determinantes sociais, o que resultou na criação da Comissão Nacional de Determinantes Sociais de Saúde (CNDSS) em 2005.
Esta comissão, de alto nível, foi criada pelo diretor-geral da OMS, em 2005, com a missão de organizar as evidências sobre as ações necessárias para promover a equidade em saúde, em nível global. Nestes termos, em convite às autoridades dos países com o intuito de alcançar um parecer geral no sentido de lutar contra as  desigualdades na saúde (GORDOIS, 2017).
A Comissão sintetizou suas sugestões em três aspectos centrais: "1) Melhorar as condições de vida do dia a dia; 2) Combater a distribuição desigual de poder, dinheiro e recursos; 3) Medir a magnitude do problema e avaliar o impacto das ações" (BARRETO, 2017, p.2101).
Os DSS são elementos que vão permitir que a saúde seja conquistada. De acordo com Viana et al (2017) são produtos de ação do homem que podem e devem ser transformados.
O sistema de saúde do Brasil passou por transformações importantes com a criação e concretização do Sistema Único de Saúde (SUS), baseada pelos princípios da universalidade do acesso, integralidade da atenção, equidade, regionalização, descentralização da gestão, hierarquização da rede e participação social (OLIVEIRA e SANTO, 2013 apud VIANA et al, 2017).  
Os DSS, de acordo com a Comissão Nacional Sobre os Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS), englobam não só os fatores de risco da população, mas também, as razões sociais, econômicas e culturais, étnico/raciais, psicológicos e comportamentais que acabam por intervir nos problemas de saúde. "Dentre eles encontram-se moradia, alimentação, escolaridade, renda e emprego" (SILVA et al, 2017, p. 291). Dessa forma, compreendem os DSS:

Ambientais, socioeconômicos, demográficos, comportamentais e biológicos; as condições de saúde da população: morbidade, estado funcional, bem-estar e mortalidade; e o sistema de saúde, que contempla tanto sua condução, estrutura, financiamento e recursos como seu desempenho – efetividade, acesso, eficiência, respeito aos direitos do paciente, aceitabilidade, continuidade, adequação e segurança (ALBUQUERQUE e MARTINS, 2017, p.119).

Segundo Buss e Filho (2007) são vários fatores que interferem nas condições de vida e de trabalho da população. Na atualidade, por diversos fatores como ambientais, sociais, econômicos, culturais, dentre outros, ocorre a vulnerabilidade de grupos populacionais susceptíveis ao acometimento de doenças crônicas, infecciosas, além de outras mais. Em vista disso, o presente estudo teve como objetivo realizar uma síntese sobre os Determinantes Sociais de Saúde no Brasil.
Paim (2002) afirma que o SUS tem o papel de realizar ações de promoção de saúde, vigilância em saúde, controle de vetores e educação sanitária, além de garantir a continuidade nos níveis primário, ambulatorial especializado e hospitalar.
Do ponto de vista de Buss e Filho (2007) existem inúmeros temas para o estudo dos procedimentos por meio dos quais os DSS causam as desigualdades na saúde. Os aspectos físico-materiais relacionam-se com a elaboração da saúde e da doença, especificando que as diferenças de renda intervêm na saúde devido à falta de recursos das pessoas e pela carência de investimentos na comunidade (educação, transporte, saneamento, habitação, serviços de saúde etc.), decorrentes de processos econômicos e de decisões políticas.
Outro aspecto ampara os fatores psicossociais, investigando as relações entre as desigualdades sociais, estruturas psicobiológicos e a posição da saúde, baseado na descrição das experiências nas diferentes sociedades que provocam estresse e prejuízos à saúde. Os aspectos ecossociais e os chamados aspectos multiníveis procuram agregar abordagens individuais e coletivas, sociais e biológicas numa expectativa eficaz, histórica e ecológica.
Conforme Barreto (2017, p.2100) "a pobreza, precárias condições de moradia, o ambiente urbano inadequado, condições de trabalho insalubres são fatores que afetam negativamente as condições de saúde de uma população”.
Há também outras medidas que buscam observar a ligação entre a saúde das populações, as desigualdades nas condições de vida e o nível de desenvolvimento entre indivíduos e grupos. Não são as sociedades mais ricas que possuem melhores níveis de saúde, mas sim, as populações com maior igualdade e com boa harmonia social. São inúmeros modelos que procuram estruturar os fatores estudados (BUSS e PELLEGRINI FILHO, 2007).
De acordo com Quevedo (2017) alguns modelos sobre determinantes e condicionantes de saúde foram empregados no mundo, tais como os de 1) Dahlgren e Whitehead, direcionado à influências em camadas, 2) Diderichsen e colaboradores, que trata da sedimentação social e geração de doenças, 3) Mackenbach e colaboradores, que aborda seleção e causa, 4) Brunner, Marmot e Wilkinson, com inúmeros resultados no decorrer da vida, 5) a proposta de modelo conceitual para a CNDSS e o 6) Modelo de Stronks, proposto no contexto do Programa Holandês Nacional de Pesquisa sobre as desigualdades na saúde.
A primeira etapa a ser realizada para a construção da saúde em determinado território é a escolha de um modelo para tratar de condicionantes e determinantes de saúde. A partir do modelo escolhido é necessário "identificar as dimensões apresentadas no modelo adotado; e num terceiro momento, deve-se selecionar os indicadores ou índices que se relacionam com essas dimensões" (QUEVEDO, 2017, p.824-5). Dentre eles está o modelo de Dahlgren e Whitehead, e o modelo de Didericksen que apresenta os DSS ordenados em diferentes camadas, uma mais próxima de determinantes individuais até uma camada distante, onde se encontram os mais relevantes. [...] "no modelo de Dahlgren e Whitehead, os comportamentos e estilos de vida são considerados como determinantes proximais, por serem modificáveis pelos indivíduos" (GEIB, 2012, p.130).
Para Maeyama et al (2016) os indivíduos se encontram na base do modelo com suas qualidades individuais como, a idade, sexo e aspectos genéticos que exercem influência mediante suas potencialidades e condições de saúde. Na camada externa surgem o comportamento e os estilos de vida de cada indivíduo. Ela se encontra entre os fatores individuais e os DSS, relacionadas às escolhas feitas pelo livre arbítrio das pessoas. Na realidade podem também fazer parte dos DSS, pois estão intensamente ligadas aos determinantes sociais, tais como informações, propagandas, possibilidades de acesso a alimentos saudáveis e espaços de lazer etc. Na próxima camada, aparecem as redes públicas e de suporte social, de fundamental relevância na saúde da sociedade, e são expressas pelo nível de concordância social existente.
A carência ou a assistência de apoio social podem intervir de forma negativa ou positiva na saúde das pessoas. As condições de vida e de trabalho, estão associadas à facilitação dos alimentos, ao alcance dos serviços essenciais, o que ser exemplificado pela educação, saúde e exposição aos riscos à saúde devido às circunstâncias de moradia e de trabalho impróprias.
Por último, na camada mais externa em que se encontram os grandes determinantes, que possuem forte atuação sobre as demais camadas e que estão associados às condições sociais, econômicas, culturais e ambientais da sociedade, capazes de criar uma sedimentação econômico-social nos indivíduos e grupos populacionais, dando oportunidade as atitudes sociais distintas, que determinam as condições de vida e trabalho (MAEYAMA et al, 2016).

O modelo de Diderichsen e Hallqvist (1998), readequado por Diderichsen, Evans e Whitehead (2001), revela a sedimentação social provocada pelo ambiente social, que permite diferentes posições sociais que também ocasionam diferenciais de saúde (BUSS e PELLEGRINI FILHO, 2007 apud MIRANDA et al, 2015, p.24).
Segundo Silva et al (2009) as doenças omitidas, estão diretamente relacionadas com a pobreza e desigualdade. Em contrapartida, estão reservadas os DSS de forma complexa e difusa. Essas doenças negligenciadas ou omitidas (DTNs), são consideradas específicas e afetam diversas regiões mundiais como a África, Ásia, América Latina além do Brasil, que são ocasionadas por agentes infecciosos ou parasitários impactando altos índices de população que vivem em um cenário de pobreza, com saneamento inadequado e cuja inspeção é inalcançável.
Outra característica apontada pelos autores de grande importância é observada em doenças omitidas que não interessam à indústria farmacêutica de tratamentos mais dinâmicos, bem como a ausência na luta pelos interesses dos pacientes.
Na conjuntura nacional, o tema vem sendo colocado em segundo plano, afastando o estado de vulnerabilidade social e o ingresso aos cuidados de saúde, cuja repercussão afeta o Brasil sendo um dos países que mais sofrem com o desprezo das DTNs (SILVA et al, 2019). Declaram os autores que no Brasil as DTNs mais frequentes são a tuberculose, hanseníase e leishmaniose, assim, como a dengue e a doença de Chagas.
Conceição (2019), afirma que as disparidades sociais de saúde podem ser conceituadas como desigualdades na condição de saúde da população, analisadas sistematicamente e associadas a aspectos de discriminação social. A saúde da população evolui em seu conceito quando atinge a pirâmide social. A saúde das pessoas se impacta de maneira objetiva e insistente na busca do espaço social. Essas disparidades sociais de saúde são, portanto, não só produto de promoções sociais, como fortemente imparciais conforme modelo de Witehead e Dahlgren.  Esse quadro de saúde distinto nos modelos sociais dos diferentes grupos sociais inicia-se desde a vida intrauterina, sendo os padrões de saúde e doenças das populações como demonstração incorporada das suas condições sociais de existência.

O modelo teórico de Diderichsen e Hallqvist procura preservar a ligação entre o ponto inicial e as diversas espécies de diferenciais da saúde, permitindo aos indivíduos diferentes âmbitos sociais que provocam distinção na saúde dos indivíduos (BUSS, PELEGRINNI FILHO, 2007 apud FERREIRA, 2014).
Neste modelo representado pela Figura nº 2, a Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (2008) apresenta na numeração (I) o processo segundo no qual cada cidadão de uma certa posição social como fruto de diferentes procedimentos sociais, a exemplo do processo educacional e o mercado de trabalho.
Conforme o estamento social da população surgem disparidades, a exemplo da (I) exposição a riscos que causam danos à saúde (II), o diferencial quanto à fragilidade de exposição a estes riscos (III) e o (IV) diferencial de resultados sociais ou físicas em razão de ter adquirido doenças. Este modelo também permite identificar alguns aspectos de incidência de políticas que atuem sobre os mecanismos de estratificação social, ou sobre os diferenciais de exposição, de vulnerabilidade e de consequências.
Há o CNDSS (2008) cuja atividade sobre os diferentes graus de DSS excede as competências e tarefas das instituições de saúde, exigindo a ação de diversos setores e instâncias governamentais.
Com o objetivo de reconhecer um processo de composição das ações entre os setores sobre os DSS, aconselha a CNDSS a estabelecer, no âmbito da Casa Civil da Presidência da República, um setor voltado a Ações Intersetoriais para Promoção da Saúde e Qualidade de Vida. Este, deverá se responsabilizar pelo seguimento e avaliação de projetos, programas, intervenções ou políticas relacionadas aos DSS, desenvolvidos por diferentes instituições. Deverá, ainda:

(1) propor mecanismos de coordenação das ações em curso; (2) constituir-se numa instância de revisão e aprovação dessas ações, segundo seu impacto na saúde; (3) elaborar projetos de caráter estratégico e captar recursos para a implantação de novas intervenções intersetoriais sobre os DSS (CNDSS, 2008).

 

Tal setor poderá estar vinculado ou fazer parte da Câmara de Política Social, com a finalidade de propor políticas públicas no âmbito das matérias relacionadas à área social do governo federal, visando a articulação das políticas e o acompanhamento da implementação dos programas cujo escopo ultrapasse a competência de um único Ministério.

4 METODOLOGIA OPERACIONAL

O procedimento metodológico utilizado nesta pesquisa foi a revisão integrativa da literatura, na qual as buscas são refinadas por meio de descritores relacionados ao tema da pesquisa. Segundo Gil (1991) são técnicas elaboradas a partir de material já publicado, constituindo-se de artigos, monografias, livros e materiais disponíveis na internet.
Marques et al (2017) afirmam de a revisão bibliográfica dá-se por meio de dados secundários, por consulta a materiais distintos como jornais, revistas, enciclopédias. Para realizar a busca do material científico, as bases de dados utilizadas foram a Scientific Electronic Library Online (SciELO)  e o Google Acadêmico.
A Tabela nº 1 apresenta os resultados das buscas na base de dados SciELO. A seleção dos termos utilizados na pesquisa foram, "determinantes sociais", resultando em 734 artigos, sendo utilizados dois; "determinantes da saúde", resultando em 1758 artigos, sendo utilizados dois; "determinantes sociais da saúde", resultando em 15.100 artigos, sendo utilizados dois; "modelo de Diderichsen e Hallqvist", resultando em 33 artigos, sendo utilizados dois; "modelo de Dahlgren e Whitehead", resultando em 193 artigos, sendo utilizado apenas um.

 

Na base de dados do Google Acadêmico, o termo utilizado na busca foi, "sistema único de saúde", resultando em 14.800 artigos, sendo apenas 2 utilizados. Outra expressão utilizada foi, "saúde coletiva determinantes sociais" resultando em 14.700 resultados, sendo utilizado 4 artigos.
Também foi utilizado o vocábulo "modelo de Diderichsen e Hallqvist ", resultando 39 artigos, sendo apenas 2 utilizados. É notável a disparidade dos resultados de artigos encontrados entre as bases de dados.
Segundo Puccini, Giffoni e Silva (2015) a base de dados Google Acadêmico obtém artigos com maior eficiência, todavia, é importante observar a veracidade do conteúdo e de forma alguma avaliar o impacto das publicações ou indicadores de produção científica.

Os filtros selecionados, além dos limites anteriormente referidos, foram quanto ao idioma, sendo selecionados o Português e o Inglês. As buscas foram datadas nos anos de 2014, 2015, 2016, 2017 e 2018, tendo como base deste trabalho o artigo de Buss e Pelegrini Filho (2007).

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O estudo teve como principal aspecto de debate a noção de determinantes sociais da saúde apresentada oficialmente a partir do ano de 2005 pela OMS.
Desde os DSS, tem-se a possibilidade de realizar análises passadas e presentes para obtenção de um panorama da saúde pública atual e traçar as estratégias necessárias para que se consiga atingir seus objetivos, garantindo assim o bom funcionamento das políticas públicas de saúde e os direitos da população vinculados à assistência e promoção e proteção da saúde coletiva.
A Comissão Nacional de Determinantes Sociais de Saúde (2008) determina que a atividade sobre os diferentes graus de DSS excedam as competências e tarefas das instituições de saúde, o que deve exigir a ação de diversos setores e instâncias governamentais, sugerindo a elaboração de um setor voltado às Ações Intersetoriais para Promoção da Saúde e Qualidade de Vida.
A promoção dos sistemas de saúde é de extrema importância ca população deve ter suas necessidades básicas supridas e sobretudo possuir uma saúde com qualidade e por conseguinte gozar de uma boa qualidade de vida, com seus direitos respeitados. Admitir os Determinantes Sociais de Saúde em uma população com vulnerabilidade e de complexo acesso e como eles resultam em um viver saudável, surge uma possibilidade de refletirmos em intervenções tanto políticas e sociais, quanto culturais, de grande relevância para a diminuição das desigualdades na saúde.
Os determinantes sociais sugestionam num método de viver saudável e a qualidade de vida em torno de toda uma comunidade na qual são pertinentes às condições socioeconômicas, culturais e ambientais, obrigações humanas básicas precárias e insatisfatórias, carecendo desta forma de interferências e procedimentos que possibilitam a melhoria da qualidade de vida da população e ainda fomentar o viver saudável.

REFERÊNCIAS
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*Pós-Graduada em Direito Processual Penal e Direito Penal (UNIDERP); Pós-Graduada em Direito Processual Civil e Direito Civil (UNIDERP); Pós-Graduada em Educação Especial (UCDB). Graduada em Direito e Educação Física e Direito. Mestranda em Desenvolvimento Local no Contexto de Territorialidades pela Universidade Católica Dom Bosco. Avenida Tamandaré n°6000, Jardim Seminário, Campo Grande – MS CEP: 79117-010. e-mail: cris.mestradoucdb@gmail.com
** Graduado em Educação Física e Especialização em Educação Especial pela Universidade Católica Dom Bosco. Docente Substituto de Educação Física pela Universidade do Norte do Paraná. E-mail: thiagoteixeira.ef@gmail.com
*** Docente do Programa de Pós-Graduação em Desenvolvimento Local no Contexto de Territorialidades pela Universidade Católica Dom Bosco. Doutor em Desarrollo Local Y Planteamiento Territorial pelo Universidad Complutense de Madrid, Mestre em Educação – formação de professores, Especialista em Filosofia e História da Educação, Licenciado em Pedagogia e Ciências. E-mail: heiroma@ucdb.br

Recibido: 13/05/2019 Aceptado: 24/07/2019 Publicado: Julio de 2019

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