FACTORES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN EL CONTROL DEL AEDES AEGYPTI Y LA PREVENCIÓN DEL DENGUE

Capítulo 1. MARCO TEÓRICO CONTEXTUAL DE LA INVESTIGACIÓN

El dengue es una enfermedad vírica febril aguda, causada por un arbovirus y trasmitida por un mosquito del genero Aedes. Tiene una semana de duración y es seguida por una o más de depresión y debilidad. Según la clínica  se distinguen tres formas:

• Dengue primario o clásico, cuyos síntomas característicos son fiebre de unos 5 días, cefalalgia intensa, dolores articulares y musculares asi como erupción. Es benigna.
• Dengue hemorrágico o fiebre hemorrágica del dengue. Es un dengue que empeora 2 días o más después del inicio y se caracteriza por fenómenos hemorrágicos. Hay trombocitopenia. es grave, por lo general.
• Síndrome de shock dengue. Aparece en algunos enfermos en quienes después de unos cuantos  días de fiebre, se presentan síntomas y signos de shock. También hay trombocitopenia.10

Otros autores plantean que la mayoría de las infecciones de dengue cursan asintomáticas o muy ligeras, se caracterizan por fiebre indiferenciada con o sin rash principalmente en niños. Los niños mayores y los adultos pueden desarrollar una enfermedad febril ligera o el cuadro típico de la Fiebre del Dengue (FD) caracterizada por fiebre elevada, cefalea severa, mialgias, artralgias, dolor retro-orbital y rash máculo-papular. Algunos pacientes muestran petequias, equimosis o una prueba de torniquete positiva. En algunos casos puede observarse trombocitopenia. 11
La extravasación de líquidos es el hecho fisiopatológico principal de la Fiebre Hemorrágica del Dengue (FHD)/Síndrome de Choque por Dengue (SCD) y lo diferencia de la Fiebre del Dengue. Se caracteriza por fiebre elevada, sangramientos, trombocitopenia de menos de 100 000 plaquetas/ml y hemoconcentración (incremento del hematocrito en más del 20%). Después de 3 – 4 días de comienzo de la fiebre pueden observarse petequias, equimosis, epistaxis, hemorragia gingival y gastrointestinal. Son comunes la efusión pleural, ascitis e hiponatremia. Algunos pacientes evolucionan al fallo circulatorio (choque por dengue) presentando pulso débil y rápido, hipotensión, piel fría y sudorosa y estado mental alterado. La enfermedad se clasifica en cuatro grados de severidad, siendo los grados I y II los más ligeros y los grados III y IV  los severos, estos últimos caracterizados por la presencia de choque. 12
El virus del dengue es un arbovirus del género Flavivirus, perteneciente a la familia Flaviridae, del cual se han identificado cuatro serotipos: DEN 1, DEN 2, DEN 3 y DEN 4. La infección por un serotipo confiere inmunidad para toda la vida contra ese serotipo, pero solo protección temporal y parcial contra los demás.  Los vectores del dengue son los mosquitos del género Aedes. Hasta el momento, Aedes aegypti es el único vector del dengue en las Américas. Aunque Aedes albopictus – vector secundario del dengue en Asia – se ha encontrado también en algunos países americanos, este mosquito no se ha asociado con la transmisión de la enfermedad en la región.
Características del vector.
El dengue se transmite al hombre a través de la picadura del mosquito Aedes aegypti. Después de un período de incubación extrínseca durante el cual el mosquito queda infectado de por vida, es capaz de transmitir la infección a otro individuo susceptible. 13
Aedes aegypti es el principal vector de la enfermedad. Este mosquito marcadamente antropofílico, sigue al hombre en sus actividades. La hembra del mosquito, puede vivir hasta 30 días, período durante el cual realizará 10 ciclos gonadotróficos y podrá picar a decenas de personas; así como poner cintos de huevos con la capacidad de transmitir el dengue. Los huevos del mosquito son extremadamente resistentes a la desecación y sus larvas se desarrollan en agua limpia preferentemente.
Aedes albopictus otro de los vectores del dengue, es también antropofílico, aunque puede alimentarse de aves y mamíferos. Este mosquito explota tanto ambientes rurales como urbanos y aunque relacionado a epidemias de dengue en el Sudeste Asiático, hasta el momento no se ha invocado como vector transmisor de esta enfermedad en la región de Las Américas. 14

Factores de emergencia de la enfermedad.
El incremento en la densidad y distribución geográfica del vector y en la transmisión del agente son los factores directamente responsables de l emergencia y reemergencia del dengue. Los cambios demográficos globales y las condiciones de las viviendas por debajo del Standard de vida que favorecen un suministro inadecuado de agua y de los sistemas de manejo de residuales son factores que propician la proliferación del vector del dengue.
El deterioro de los sistemas de salud y de los programas de control del vector en la mayoría de los países endémicos influye negativamente en la situación epidemiológica que mantiene la enfermedad.15
El incremento en los viajes aéreos permite el movimiento de los serotipos virales, cepas y genotipos de una región a otra, pues individuos en fase virémica son capaces de introducir un nuevo virus en una población susceptible. Un ejemplo de esta situación ocurrió en la región de las Américas en el año 1994, cuando se detectó la reintroducción del virus, con el serotipo DEN 3 después de 17 años de ausencia.
Los factores que favorecen el contacto entre el vector y el hombre influyen en el incremento de la transmisión del dengue. Los cambios climáticos y la evolución viral son factores que también pueden influir. 16
Los factores macrodeterminantes de la transmisión del dengue se clasifican en:

• Ambientales (altitud, humedad relativa, temperatura, entre otros).
• Sociales (densidad de población, características de las viviendas, abastecimiento de agua, entre otros).
• Estado socioeconómico de la población.

Entre los factores microdeterminantes se destacan los dependientes del individuo, del agente y los relativos al vector (densidad de hembras adultas, frecuencia de alimentación, abundancia del vector, entre otros).
En general la transmisión del dengue es un fenómeno complejo, donde los factores mencionados anteriormente están involucrados, sin embargo las condiciones de vida y particularmente la pobreza y las inequidades sociales constituyen un fondo común.17
La elevada densidad del vector, una frecuencia elevada de circulación viral y una población con riesgo de desarrollar una infección secundaria son factores necesarios para que se produzca un aumento en el número de casos de Fiebre Hemorrágica del Dengue (FHD). En realidad los factores epidemiológicos y virales son los determinantes para que se produzca una epidemia. Los factores individuales comos sexo, edad, raza y enfermedades crónicas son factores predisponentes que hacen que la enfermedad sea más frecuente en un grupo racial  o a determinada edad. Sin embargo la existencia de anticuerpos de una primera infección es el factor de riesgo individual principal para el desarrollo de la forma severa de la enfermedad. Los factores individuales determinan que la enfermedad se produzca en un determinado individuo, en una población específica. 16
Enfoque de ECO-SALUD en la prevención del dengue.
La situación geográfica de Cuba y el intercambio permanente con países cercanos con alta incidencia de dengue constituye un riesgo permanente por la entrada de personas infectadas con el virus procedente de éstas áreas, algunas de las cuales no presentan manifestaciones clínicas de la enfermedad, pero pueden transmitirla si resultan picados por un mosquito Aedes aegypti.
La eliminación del vector del entorno es la única forma de evitar su transmisión.
Una comisión multidisciplinaria integrada por nuestro Gobierno, el Ministerio de Salud Pública y un grupo de Instituciones del Ministerio que se dedican a la investigación, propusieron el desarrollo de un Sistema de Vigilancia Integrado para la prevención del dengue, en el que se integra el análisis sobre el medio ambiente, el vector y el huésped en un solo sistema de vigilancia, que inserta la participación de la comunidad y la intersectorial – participativa con el propósito de prevenir la transmisión. Su implementación requirió del conocimiento local conjuntamente con la participación  de los responsables de la toma de decisiones, para lograr un balance óptimo entre la salud humana, el bienestar y la protección del medio ambiente. 18
Se desarrollaron acciones para lograr la participación de la comunidad y su integración al Consejo por la Salud. La conducción del Consejo por la Salud con el propósito de mejorar la salud y esas acciones demostraron su eficacia para eliminar o disminuir la incidencia de dengue. 19
En nuestra provincia se han realizado estudios similares sobre conocimientos, actitudes y prácticas que refuerzan las intervenciones efectuadas, tal es el caso de la investigación desarrollada por Hernández S, 2006 en la Zona de riesgo Terminal de ferrocarriles del municipio Sancti Spíritus, en la misma se identificaron los factores ambientales y sociales existentes en el área de estudio a partir de la utilización del método de enfoque lógico, se priorizaron  los problemas identificados y se propuso una estrategia educativa que permite la realización de intervenciones comunitarias sólidas y sistemáticas, la misma fue validada por expertos los que avalan su utilización en la práctica social20
 El calentamiento global, la falta de control del mosquito que transmite la enfermedad, las mutaciones del virus y la marginalidad de las poblaciones en los países en vías de desarrollo son las principales causas de la actual diseminación del dengue. 21
Refiere la OPS que probablemente se importó de las islas del Pacífico. Ambos serotipos DEN 1 y DEN 4 se encontraron en la epidemia del norte de Brasil en 1982 muy similar a la epidemia que hubo en 1897 en La Habana con manifestaciones hemorrágicas, precedió a los brotes de Texas y Florida. 22
Cuatro años más tarde  fue introducido el dengue 1 en Río de Janeiro causando múltiples brotes y se extendió a otros estados brasileños. El serotipo 1 ha continuado causando  epidemias en este país, en Ecuador y Perú hasta nuestros días. 23
Hasta 1981, el dengue y el dengue hemorrágico, estaban considerados solo como un problema de salud pública del continente asiático que no amenazaba la región de Las Américas, situación que se transforma, este mismo año, al ocurrir la epidemia de dengue hemorrágico en Cuba. Primera del hemisferio, que fue producida por el serotipo DEN 2.
En mayo de ese año se comenzaron a notificar algunos enfermos con síndrome febril compatible con el diagnóstico de dengue, en el municipio Boyeros de Ciudad de La Habana. La enfermedad fue confirmada simultáneamente en La Habana, Cienfuegos y Camaguey. Después se vieron afectadas las restantes provincias. En total, se notificaron 344 203 casos. Las provincias de mayor morbilidad fueron las tres mencionadas y Holguín. El inicio de la epidemia ocurrió a principios de julio de ese año (en un solo día se notificaron 11 400 enfermos).
Fueron hospitalizados  116 143 enfermos (33.7% del total). De estos, se consideraron graves y muy graves el 8.8%, incluyendo adultos y niños. Hubo un total de 158 fallecidos. De los cuales, 101 (67%) eran menores de 15 años, cuya edad promedio era de 4 años. La tasa de letalidad entre los pacientes hospitalizados fue de 0.13%. De acuerdo con la forma clínica, un total de 24 000 pacientes presentaron hemorragias, de ellos más de 10 312 fueron clasificados como fiebre hemorrágica por dengue/síndrome de shock por dengue.
Atendiendo a la magnitud de la epidemia, la intensidad de las formas hemorrágicas y la ausencia de referencias en las Américas de la enfermedad producida por esta cepa, era de esperar un desastre muy superior. Sin embargo el esfuerzo y el empeño de los trabajadores de la salud y del gobierno cubano, hicieron posible que no se lamentaran más pérdidas de vidas humanas. Si se compara esta letalidad a la de otros países del área, la rápida toma de decisiones y el esfuerzo gubernamental, entre otros factores, salvaron la vida a cientos de personas.
A partir de esa triste experiencia se creó un ejército de miles de operarios y personal especializado en la lucha antivectorial y en especial contra el Aedes aegypti. Además se revolucionó la asistencia médica del paciente críticamente enfermo con la creación de 35 terapias intensivas pediátricas y otro tanto de adultos, que marcaron una nueva etapa en la atención del paciente grave.
Es interesante señalar que la cepa de virus dengue 2 aislada en Cuba se correspondió genéticamente con una cepa del Sudeste de Asia que no había circulado en la región y que dejó de circular después de afectar a Cuba, por las eficientes medidas de cuarentena que las autoridades sanitarias del país implantaron a todos los viajeros cubanos hacia países de la región. 24
No es hasta 1990 (diciembre 1989 – abril 1990) que ocurre la segunda epidemia por dengue hemorrágico grave en la región, localizada en Venezuela  con 3 108 casos y 73 fallecidos. Hecho que define esta enfermedad como emergente en Las Américas.
 Años mas tarde comienzan a reportarse casos de dengue en Costa Rica y Panamá, exactamente en el año 1993.En la década de los años 90 circularon todos los serotipos y varios de ellos simultáneamente.25
 En 1994 fue reintroducido en Las Américas el serotipo DEN 3 después de una ausencia desde 1978 en que se aisló en Puerto Rico. Se detectó inicialmente en Panamá y Nicaragua causando numerosas epidemias en otros países de América Central y en México.
En el período 1996 – 1999, en la región 39 países habían notificado 1 679 593 casos de dengue, de los cuales 33 125 fueron dengue hemorrágico.
En los primeros ocho meses del año 2000, fueron notificados 236 186 casos de los cuales 2 551 fueron dengue hemorrágico. En este período los países que informaron mayor número de enfermos fueron: Brasil, Paraguay, Ecuador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, El Salvador Y Perú. Otros países con número importante de casos han sido Costa Rica, Colombia, República Dominicana, Argentina, México y Surinam. 26
En Centroamérica el deterioro de los programas de control asociados a las condiciones climáticas prolongaron e intensificaron los efectos de la enfermedad. Guatemala fue uno de los países que aumentó el número de enfermos. En el año 2000 se confirmaron 18 casos de dengue hemorrágico con seis defunciones y una tasa de letalidad de 33%.
En Honduras la tasa de incidencia acumulada fue de 134. 39 por cada 100 000 habitantes. En el último trimestre se incrementó el número de enfermos, en todos los departamentos y súbitamente, por lo que el gobierno declaró emergencia nacional.
Este mismo patrón ocurrió en Nicaragua, pero desde finales de mayo, en este país la tasa de incidencia acumulada fue de 102.94 por cada 100 000 habitantes y los serotipos aislados fueron DEN 2 y DEN 3.
Todo lo anterior evidencia que el dengue y la fiebre hemorrágica del dengue, constituyen un serio problema de salud regional. La presencia de vectores en casi todos los países del continente y sus islas, además de la circulación simultánea de los cuatro serotipos del virus del dengue, han creado una situación epidemiológica, que es un reto para la vigilancia y control de la enfermedad.
Entre los factores de mayor importancia para la extensión e incremento de las epidemias de dengue se encuentran los relacionados con los nefastos cambios producidos por el hombre en la ecología, un ejemplo ilustrativo es el aumento de la temperatura del planeta que favorece la reproducción y diseminación de los mosquitos, llegando a lugares no habitados por esta especie anteriormente, lo que propiciará un mayor contacto entre el Aedes aegypti y los humanos y por consiguiente, el aumento en la transmisión de la enfermedad.
El patrón epidemiológico de la enfermedad en Las Américas ha evolucionado hacia el incremento de la población  del Aedes aegypti, seguido de un aumento de la transmisión de múltiples serotipos  del virus, de lo cual resulta una hiperendemicidad en muchos países. Cada vez las epidemias son más graves  y en ciclos continuos como en algunos países de Centroamérica. 27