RETOS Y ALCANCES DE LA INVESTIGACIÓN CONDUCTUAL

COMO  LAS INTERVENCIONES SISTEMICAS FAVORECEN LA PSICOTERAPIA EN CASOS DE OBESIDAD EN LA FAMILIA

Emma lara rojas
Universidad autonoma de tamaulipas
Unidad académica de ciencias jurídicas y sociales

CAPITULO I

INTRODUCCION

      La obesidad es una enfermedad crónica originada por muchas causas y con numerosas complicaciones, se caracteriza por el exceso de grasa en el organismo y se presenta cuando el Índice de Masa Corporal en el adulto es mayor de 25 unidades.  No distingue edad, nivel socioeconómico, sexo o situación geográfica.
     Anteriormente se consideraba a la persona con sobrepeso como una persona que gozaba de buena salud, sin embargo ahora se sabe que la obesidad tiene múltiples consecuencias en nuestra salud, es una enfermedad progresiva y crónica de proporciones epidémicas que afecta a todo el mundo.
     La gordura es el resultado del consumo de una cantidad de calorías mayores a las que el cuerpo necesita. Los factores que influyen en el peso del cuerpo son muchos, pueden ser genéticos y ambientales, socioeconómicos, psicológicos que es donde se quiere hacer más énfasis con esta investigación, porque si bien no se ha demostrado que exista un trastorno especifico en la personalidad del obeso, estos sufren con mucha frecuencia trastornos psicológicos. La obesidad no solo expone a quien la padece a una larga lista de enfermedades, como cardiopatías, hipertensión arterial y diabetes, sino también a psicopatías como depresión, ansiedad,  menos posibilidades de acceso a los mejores trabajos, las mejores parejas y una mala relación familiar.
     El núcleo familiar  juega un papel importante dentro del entorno del individuo, ya que muchas de las veces vienen de familias numerosas donde no hay espacio para el crecimiento individual, y en otros casos padres excesivamente preocupados por el aspecto físico de los hijos. Desde la perspectiva del enfoque sistémico, podría entenderse a la gordura, en combinación con otros elementos, como un síntoma de una disfunción familiar, tal como ocurre en las familias psicosomáticas.

Antecedentes
     En la actualidad el problema del incremento corporal se està convirtiendo en un problema de salud, tanto físico como emocional. Con  mucha frecuencia se ven personas con mucho sobrepeso y personas demasiado jóvenes que ya están sufriendo con esto, con una obesidad severa, no de un pequeño sobrepeso.  En pláticas con personas obesas se les escucha con muchas limitaciones tanto de salud como psicológicos, llama la atención la autoestima baja que presentan, un aislamiento social con riesgo de crear relaciones de dependencia, la complacencia que tienen hacia otras personas con la necesidad de aceptación.
     La insatisfacción que se observa en alguna de ellas, ya que los conceptos que se tienen de un cuerpo hermoso influyen en el punto de vista que se tienen algunas personas de sí mismas. De sentirse insatisfecho con la imagen que presentan, la manera como se pueden pasar a una permanente tristeza y de aquí desembocar a un aislamiento social.
     La obesidad se puede originar por diversas razones, sin embargo, el ambiente en el que la persona se desenvuelve puede ser un factor de riesgo, las ideas, los conceptos y los recuerdos surgen del intercambio social. Todo conocimiento evoluciona en el espacio entre las personas, en el ámbito común y corriente; y es solo a través de la permanente conversación con sus íntimos que el individuo desarrolla un sentimiento de identidad o una voz interior. La familia es la base de la sociedad, el primer contacto con el cual nos desarrollamos, dentro de ella se adquieren los elementos necesarios para el desarrollo del ser humano y es de ahí donde se obtiene valores, creencias, hábitos y modos de comportamiento. Por lo tanto, el contexto familiar juega un papel importante en el desarrollo de todas las áreas del ser humano y es este mismo ambiente el que puede favorecer o bien perjudicar el desarrollo emocional de los miembros de una familia.
     Desde el punto de vista sistémico, la familia es un sistema compuesto por subsistemas; cada uno de ellos influye y es influida por los demás subsistemas. Dicho de otra manera, cada persona influye y se ve influido por las conductas y reacciones de todos y cada uno de los integrantes de la familia. Esto se puede observar en diversas problemáticas, especialmente en el aumento excesivo de

peso. La familia puede influir de manera directa en el desarrollo de dicha enfermedad de uno de sus miembros, ya que sucede que la persona obesa es el emergente de una situación familiar patológica. Es el portavoz de la enfermedad familiar y es él quien por medio de su gordura, expresa la mala dinámica familiar, es decir es el síntoma de la problemática familiar.
     La autoestima afecta a la obesidad, los motivos para que se dé son diferentes, según la persona; sin embargo, en todos los casos la obesidad está ligada a una disminución de la autoestima. Para manejar adecuadamente un problema como este se debe tomar en cuenta el trabajo, no sólo con el cuerpo y la alimentación, sino también con la parte emocional y el amor propio.
     Vivimos en una cultura donde ser “gordito” es casi como decir “saludable” o “feliz”; los trastornos de la alimentación son atribuidos a quienes no comen y enferman quedando en los “huesos”. Al ser la obesidad un “mal de muchos”, no se ha tratado como un trastorno con la comida que trae consigo muchas consecuencias para la salud. Últimamente se están llevando a cabo campañas para que mejoren los hábitos alimenticios, ya que, poco a poco, se va generando mayor consciencia sobre las consecuencias de este padecimiento, sin embargo, poco se habla de sus consecuencias o contenidos emocionales.
     A grandes rasgos, la autoestima es la capacidad de tener confianza y respeto por uno mismo. Se propicia desde el nacimiento, en la familia y va cambiando a lo largo de la vida, de acuerdo a las experiencias que se van teniendo en los diferentes ambientes, escuela, trabajo, amigos, etc.  Al ser la obesidad un trastorno que afecta diferentes áreas de la vida, sobre todo la salud física, se ve también reflejado en la salud emocional.
     Algunos efectos que experimentan las personas con baja autoestima en correlación con la obesidad son los siguientes:
1)     Falta de confianza en uno mismo: Se tiene como experiencia el fracaso, lo cual provoca que no crean en ellos mismos y dejan de intentar hacer cosas positivas. Intentar bajar de peso se vuelve un “fracaso tras fracaso”, en gran medida, porque no confían en que un día lo lograrán.
2)     Visión distorsionada de ellos mismos y de los demás: Tienen dificultad para reconocer sus logros, piensan que otras personas son mejores que ellos.
Al mismo tiempo, les cuesta trabajo reconocer o asumir responsabilidad por sus actos; la comida los controla a ellos, no ellos a la comida.
3)     Presentan bajo rendimiento: al tener poca autoconfianza, dejan de esforzarse por realizar proyectos nuevos o llegar a sus metas, pero no se dan cuenta de que estos fracasos, no reflejan sus verdaderas capacidades y potencialidades. Por esta razón, al intentar bajar de peso, no se esfuerzan lo suficiente.
4)     Vida personal insatisfactoria: Tienen dificultad para establecer relaciones con otras personas positivas; es común que se rodeen de gente que los hace sentir menos.
     Es muy importante tomar en cuenta que la autoestima se ve influenciada por las relaciones interpersonales que se establecen. Las experiencias positivas y gratificantes con las personas cercanas ayudan a incrementarla, lo que contribuye a combatir la obesidad; mientras que las relaciones conflictivas y experiencias negativas con la gente disminuyen el amor propio y hacen más difícil luchar contra el incremento de peso. (1)

     Entre los factores Psicológicos, están la autoestima y la necesidad de obtener gratificaciones a través de la comida, que es uno de los grandes placeres que tiene el ser humano, cuando no se obtienen por otros motivos.
     Entre los sociales, están la influencia de la moda y la presión sobre todo de mantener un estereotipo de cuerpo extremadamente delgado.
     Generalmente se trata de personas que provienen de familias numerosas, sin una atención adecuada durante la infancia, sin hábitos alimenticios adecuados y con una baja autoestima ocasionada por la constante preocupación o de los padres o de ellos mismos por la imagen corporal.
     En el mismo seno de la familia, las tensiones, el estrés y la ansiedad, son manejadas a través de los alimentos, En el mismo núcleo familiar la comida alivia tensiones, estrés o ansiedad, fortalecido por muchas madres y amas de casa, quienes para aliviar ciertos problemas, preparan grandes comidas, para compartir con la familia. (3)
     El comer compulsivamente es uno de los trastornos de la conducta alimentaria y una enfermedad crónica, que está muy relacionada con la depresión, los miedos y fobias y conduce a problemas de salud. Afecta sobre todo a personas con obesidad que siguen dietas por largos periodos, pero no descarta a personas que tienen un peso normal. Se presenta más en mujeres que en hombres y mucho más en personas jóvenes. (4)
     Es importante también conocer las consecuencias de la obesidad, ya que esta es uno de los factores clave para el desarrollo de la hipertensión arterial, así mismo, se presenta insuficiencia cardiaca, esta se presenta porque la fuerza de la presión para bombear la sangre del corazón al resto del cuerpo, es deficiente teniendo que hacer un gran esfuerzo contra la resistencia que ofrece un cuerpo con sobrepeso u obesidad.
     La ateroesclerosis es el endurecimiento de las arterias, que junto con la obesidad y el exceso de grasa circulante en la sangre, obstruye más rápido todas las arterias, especialmente las coronarias, que son las que irrigan al corazón.
     Una de las enfermedades más serias y que tienen mayor impacto en la salud y en la calidad de vida de las personas es la diabetes (niveles altos de glucosa en la sangre). Dicha enfermedad a veces es detectada cuando ya aparecen los
Síntomas como orinar mucho durante la noche, tomar mucha agua, comer mucho y pérdida de peso. Generalmente la aparición de estos síntomas se presenta entre 8 y 10 años después de tener los niveles de glucosa circulantes en la sangre por arriba de los niveles normales.

• PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

     Sin duda alguna el problema de la obesidad se está convirtiendo en un problema de salud muy serio, es muy común escuchar familias donde al menos uno de sus miembros padece la enfermedad de la obesidad, que ya no encuentran la manera de ayudar a la persona, también oír que esa persona no hace nada por adelgazar ya que ellos lo apoyan, le preparan su comida especial para que le ayude al proceso de adelgazar, pero que no pone nada de su parte, pero la familia no se da cuenta del sufrimiento de esta persona, porque aparentemente es una persona feliz, ya que entre más gordito más bonito, pero la realidad es otra. Aparentemente el problema existe dentro de la persona pasada de peso.
     Al observar esta problemática una de las interrogantes es cual podría ser la principal causa y cuales serian las consecuencias del aumento considerable de peso, y podrían ser muchas las respuestas, podría considerarse a la obesidad como un trastorno cada vez más presente, también que se abusa de la comida chatarra por la falta de tiempo ya que en la actualidad el ritmo de vida es mucho muy acelerado y ha modificado las costumbres, existen familias donde no hay conciencia de la importancia de la alimentación sana y balanceada, otra situación que la persona enferma juega un papel muy importante en los patrones de evitación de conflicto de la familia y dicha función es una fuente importante de reforzamiento para sus síntomas.
     Existe mucha información relacionada a esta enfermedad y desgraciadamente muestra a la obesidad como una enfermedad crónica, progresiva, severa de gran impacto en la salud pública y como una epidemia en nuestros días, ya no es un problema de estética, y también lo que genera ya que es un problema de enormes costos médicos.
     Actualmente se hace énfasis en que el problema de la gordura es una enfermedad y quien la padece no cree tener este problemática, que viene desde el contexto familiar, es en este ámbito familiar donde los síntomas de la obesidad asumen el significado de un mensaje que expresa no solo el malestar del paciente, sino también las más sutiles dificultades de interacción presentes en el seno mismo del sistema familiar. La presente investigación pretende buscar si las relaciones familiares, los canales y nexos de comunicación por los cuales se ha manifestado el síntoma, son el resultado de depresión, somatizaciòn o abusos familiares.
En base a esto surge la siguiente pregunta:

¿las intervenciones sistémicas favorecen la psicoterapia en el caso de familias con obesidad?

• Hipótesis

Hi. Es la obesidad el mensaje que expresa dificultades de interacción en el seno del sistema familiar.

Ho. No es la obesidad el mensaje que expresa dificultades de interacción en el seno del sistema familiar.

• Objetivos

Objetivo General
     Identificar como es la dinámica y estructura familiar con un miembro obeso en la familia.

Objetivos Específicos

• Identificar las causas que influyen en el síntoma del paciente identificado
• Determinar si la persona obesa es el emergente de una situación patológica familiar, es decir si es el síntoma de la problemática familiar.
• Advertir los conflictos ocasionados por la interacción familiar y la obesidad.
• Analizar la estructura familiar (diferencias biológicas, edad, psicopatología, demografía, funcionamiento y eventos críticos).

• Importancia del Estudio

     Esta investigación surge de la necesidad de abordar el problema de la obesidad desde una perspectiva sistémica, de conocer más a fondo los problemas que originan esta enfermedad, de poder evidenciar como el tratamiento de la obesidad puede verse favorecido por la inclusión del sistema familiar a la psicoterapia. En muchas ocasiones cuando se ataca el problema desde un punto de vista clínico, se deja de lado lo psicológico, y existen padres que están convencidos que el aumento de peso es inevitable o que no están preparados para genera los cambios adecuados, y es en este momento donde la psicoterapia incluye a esta familia. Lo que afecta a uno afecta a todos.
     La importancia de conocer la estructura de las familias ante un problema de obesidad, determinara su forma de enfrentar y su comportamiento ante el síntoma. El objetivo de la terapia es lograr mejoras progresivas en la conducta, reconociendo que es necesario brindar apoyo a las familias.
     Hacer conciencia que el problema de la alimentación es un problema muy fuerte, al igual que el de tomar o el fumar.

• Limitaciones del Estudio

     Una de las limitaciones que se podrían encontrar al realizar esta investigación, sería que los sujetos puedan cambiar de lugar de residencia y no avisar, y que por la misma naturaleza de la enfermedad estén disponibles para realizar las entrevistas, ya que se manejan muchos estados de ánimo tan fluctuantes.
Que los instrumentos utilizados para la investigación  sean invalidados.

• Definición de Términos

Sobrepeso.- Acumulación anormal o excesivo de grasa que puede ser perjudicial para la salud.
Organización Mundial de la Salud
Sistema.- es un conjunto de elementos en interacción dinámico en el que el estado de cada elemento esta determinado por el estado de cada uno de los demás que lo configuran.
Teoría General de los Sistemas (von Bertalanffy, 1954)
Transición.- .- Una transición es la acción y efecto de pasar de un modo de ser o estar, a otro muy distinto del anterior. Representa un cambio de un estado a otro.
http://usuarios.multimania.es/edecena/IngSistemas/ConceptosTGS.html
   
CAPITULO II

REVISION DE LA LITERATURA

Introducción
2 Estructura Familiar
   2.1 La teoría estructural del funcionamiento familiar
   2.2 Teoría General de los sistemas y su aplicación de las familias
   2.3 Orígenes de la Teoría General de los Sistemas (TGS)
          Postulados Básicos de la TGS en el estudio de la familia como sistema
          Hacia una conceptualización de la familia como sistema
          Indicadores del funcionamiento familiar
          El sistema de creencias familiares
          Hacia una conceptualización de la estructura familiar
          Elementos diagnósticos de la estructura familiar
3 Dinámica Familiar
4 Obesidad
   4.1 Definición
   4.2 Causas de obesidad
   4.3 consecuencias de la obesidad
   4.4 enfermedades asociadas a la obesidad
   4.5 aspectos psicológicos
   4.6 Obesidad como enfermedad
  
RESUMEN

La presente investigación parte de la inquietud de poder estudiar los motivos por los que una persona sufre trastornos de su conducta y en este caso la alimentaria, vista desde una epistemología sistémica y en concreto desde una aproximación estructural  para profundizar en la estructura de la familia de un grupo de personas. Este acercamiento metodológico permitirá realizar una aproximación a la estructura familiar del padecimiento de la obesidad, ya que muy poco se rescata la experiencia de las personas, ni su perspectiva matizada bajo la cual interactúan con su familia. Para este trabajo se siguió la propuesta de evaluación familiar del Modelo estructural. Esto permitirá demostrar que el  ser humano a través de su existencia, vive diversas etapas, como son la niñez, adolescencia, etc., las bases de su personalidad, de su salud emocional se cimentarán fundamentalmente en las primeras etapas, sobre todo en la niñez y la adolescencia; y durante estos períodos el medio ambiental que predomina es el familiar.

CAPITULO II

INTRODUCCION
     Desde hace algunas décadas el problema de la obesidad ha sido considerado un problema de salud por la magnitud de los síntomas, habían sido abordados a través de estudios que explicaron aspectos genéticos, biológicos y clínicos. Sin embargo desde la década de los cincuenta se inicio el estudio de los trastornos alimentarios desde la perspectiva más holística, en donde se reconoció la participación de la familia y no solo del individuo. Estos estudios provienen de la terapia familiar sistémica que ha sido considerada como la teoría más influyente tanto para el desarrollo de los estudios como para las propuestas de tipo terapéuticas. Los estudios de Minuchin y Selvini Palazzoli, han sido reconocidos como pioneros, sin embargo, solo han sido considerados como reportes, los cuales han sido sujetos a numerosas críticas (5). Los estudios de Minuchin, dejaron al descubierto  determinadas características de estas familias, a las que llamó “familias psicosomáticas”.
     Otras características identificadas en estas familias son: la rigidez, sobreprotección, familias que aparentemente son unidas, pero esta rigidez se ha manifestado en mantenerse sin cambios, a pesar del desarrollo evidente, les cuesta introducir en su sistema de convivencia nuevas experiencias.
El modelo estructural centra su atención en el concepto normativo de familia sana y en él se propone un desarrollo ideal para que la familia funcione de manera adecuada. A su vez concibe diferentes subsistemas (individual, conyugal, parental, fraterno) con funciones y mantenimiento de una jerarquía clara basada en la competencia parental, para decidir los asuntos relacionados con la familia, límites claramente dibujados entre los subsistemas y fronteras flexibles.

2 La estructura familiar

2.1 La teoría estructural del funcionamiento familiar.

     El modelo estructural se define como "el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de una familia" (Minuchin, 1977), estas pautas establecen como, cuando, y con quien cada integrante de la familia se relaciona, regulando la conducta de los miembros.
     La estructura familiar debe ser relativamente fija y estable para poder sustentar a la familia en sus tareas y funciones, protegiéndola de las fuerzas externas y dando un sentido de pertenencia a sus miembros; pero al mismo tiempo debe aceptar un grado de flexibilidad para poder acomodarse a los diversos requerimientos de las situaciones de vida y de las distintas etapas del desarrollo por las que evoluciona la familia, con lo que facilita el desarrollo familiar y los procesos de individuación.
     El sistema familiar se diferencia en subsistemas así puede desempeñar sus funciones, estos subsistemas no son absolutos, también se superponen y entran en funcionamiento según el momento familiar con sus roles, funciones y tareas especificas, los principales los forman el subsistema conyugal, el subsistema parental y el subsistema fraterno o de hermanos, otros subsistemas son: según roles, sexo, edad,
     El paradigma contemporáneo del conocimiento, implica manejar las polaridades inherentes a la condición humana, por cuanto los procesos socio-familiares dan cuenta de movimientos en ambas direcciones, en razón de su característica básica de ser sistemas abiertos, dinámicos, permeables, en los que se maneja en forma incesante una situación de normalidad-anormalidad, función-disfunción, vida-muerte, salud-enfermedad, mente-cuerpo.
     Como todo sistema debe poseer reglas o normas y estas pueden ser universales y claramente explícitas (respeto a los padres, rol de padre, rol de hijo), y otras implícitas e idiosincrásicas (lealtad a la familia), los roles definen las tareas de los miembros del grupo familiar.
     Este sistema debe además tener límites, los que están constituidos por las reglas que definen quienes participan y de qué manera lo hacen en una situación determinada, su función es la de proteger la diferenciación de los sistemas y subsistemas en funcionamiento. La claridad de los límites dentro de una familia es un parámetro útil para evaluar su funcionamiento. Los extremos serán un aumento desmedido de la comunicación y la preocupación de los unos sobre los otros, perdiendo la distancia entre sus miembros, entonces los límites desaparecen y la diferenciación se hace difusa (Familias Aglutinadas), Estas familias presentan una pérdida de la autonomía, reaccionan en forma exagerada y tienen una baja capacidad de adecuación. En el otro extremo se encuentran aquellas familias en las que sus miembros tienen una mínima dependencia entre sí, límites muy rígidos, sus mecanismos de apoyo se activan solo cuando existe un nivel muy alto de estrés (Familias Desligadas). (Minuchin & Fischman, 1984; Haley, 1967).
     Estos movimientos extremos pueden ser observados solo en algunos subsistemas del funcionamiento familiar, y variar según el momento del ciclo familiar.
     La estructura familiar opera con diferentes "alineamientos", para resolver las tareas a las que se enfrenta. Los alineamientos constituyen la unión de dos o más miembros del sistema para llevar a cabo una operación (Aponte & Van Deusen, 1989). Esta dimensión incluye los conceptos de alianza o colusión -unión de dos o más personas para lograr una meta o interés común- y la coalición -proceso de unión en contra de un tercero- (Haley, 1967), estos alineamientos pueden ser funcionales o disfuncionales según respeten o no los límites, los subsistemas, y según sea su duración.
     Un sistema funcional se organiza de una forma jerárquica. El poder es la capacidad de influencia que tiene un individuo determinado para controlar la conducta de otro. Idealmente el poder debe ser empleado por quien tiene la posición de autoridad, pero en ocasiones un miembro de la familia puede tener el poder pero no la autoridad.
     Resumiendo en cualquier interacción del sistema familiar se define quien o quienes son los miembros que participan (limites), con o contra quien (alineamientos) y, la energía que motiva y activa el sistema para llevar a cabo la acción (poder). (Aponte y Van Deusen 1989).
     El modelo centrado en la estructura enfatiza los aspectos jerárquicos en la familia. Las reglas interacciónales son presentadas a través de fronteras entre
miembros, que pueden formar subsistemas (parental, fraterno, etc.). Con la realización de mapas familiares se esquematiza la existencia de fronteras demasiado rígidas, laxas permeables, etc. Minuchin sitúa a las familias según su estructura en un continuum aglutinación-desligamiento, según la intensidad de relación entre sus miembros. En las familias aglutinadas existe gran apoyo mutuo y la afectación de un miembro del sistema afecta a todo el sistema, mientras que en las familias desligadas predomina la independencia. A través de intervenciones directas, indirectas o paradójicas, el terapeuta intenta modificar la estructura del sistema familiar.

2.2. Teoría General de los Sistemas y su aplicación al estudio de las familias.

2.2.1 Orígenes de la Teoría General de los Sistemas (TGS).
 El término sistema proviene del griego systema una cosa compuesta, la cual se refiere a la composición ordenada de elementos en un modo unificado. El estudio del sistema se remonta desde la unificación de la ciencia y metodología para los sistemas complejos. Cuando se piensa como primer objetivo para conseguir unidad del saber científico es el crear una enciclopedia de las ciencias. Los grandes filósofos como Platón y Aristóteles señalaron los criterios de clasificación sistemática. De tal forma que el modo de entender la unificación ha generado grandes transformaciones, desde el sentido de ordenamiento de los filósofos antiguos de la corriente positivista hasta que finalmente se ha pasado al sentido interdisciplinario, de corriente cibernética (Stielin y Wynne, 1997; Cusinato, 1992) (6,7)
     El movimiento de las partes que componen todo el universo hasta la partícula más pequeña ya había sido supuesto por la ciencia griega, y particularmente por Demócrito (470-380 A.C.), hoy, más de dos mil años después se concluye que todo organismo y el movimiento de sus partes, es una sistema, es decir, ejercen interacciones recíprocas en un orden y en correspondencia a un proceso determinado. Aún cuando esa relación se origine de manera azarosa, inevitablemente se produce “la organización” por conglomeración, deduciría el mismo Demócrito. Esta visión contribuye a la integración de la teoría general de s sistemas (Von Bertalanffy, 1971). (8)
     Todo organismo, es un sistema, en el que existe un orden dinámico de partes y procesos entre lo que se ejercen interacciones recíprocas.(8) Los sistemas abiertos son sistemas vivos. De acuerdo a Minuchin y Fishman (1999) (9) las inestabilidades del sistema tenderán a conducirlo hacia un nuevo régimen dinámico que constituirá un nuevo espacio de complejidad. La diferencia principal que se establece con otros modelos es la de la circularidad, mientras que la epistemología que subyace al resto desarrolla la linealidad del pensamiento (Ceberio y Watzlawick, 1998).(10)

      De esta forma, la familia como sistema vivo, intercambia información y energía con el mundo exterior (9).  Está constituida por varias unidades ligadas entre sí, por reglas de comportamiento y por funciones dinámicas en constante interacción entre sí e intercambio con el exterior (Andolfi, 1997) (11); las fluctuaciones de origen interno o externo, suelen ser seguidas por una respuesta que devuelve al sistema, a su estado de constancia (9).
     La teoría general de los sistemas como la cibernética se ocupa de las funciones y las reglas estructurales válidas para todos los sistemas, independientemente de su constitución material. Las premisas de esta teoría se basan en la intuición de que un sistema en su conjunto es cualitativamente diferente de la suma de sus elementos individuales y “se comporta” de un modo distinto (7).
     Bertalanffy (1950) (12) pionero de la teoría general de sistemas afirma que todavía no se ha constituido definitivamente en un teoría unificada, aunque se han realizado intentos para formular dicha teoría. Buckley (1967) (7) describe que en la teoría general de los sistemas intervienen diferentes premisas en la descripción de distintos niveles de sistema como los organismos mecánicos y socioculturales. Estos niveles están ordenados jerárquicamente: los sistemas socioculturales contienen a los biológicos y los mecánicos, pero no a la inversa.
     En el marco de la terapia familiar, la aplicación del término sistema es idéntica a su aplicación en el campo de la cibernética.
     La teoría cibernética de los sistemas brinda un marco abstracto para la observación de las estructuras dinámicas. Sus bases se encuentran en la teoría de control, cuyas reglas se ha descubierto que tienen validez fuera de la esfera de los sistemas mecánicos en lo que se originó la teoría. A su vez, Nagel (1968) afirma que en los procedimientos de la experimentación, interviene la función interdisciplinaria cibernética y esto genera unificación. Este proceso del saber científico se apoya en bases concretas como parte de especializaciones de la misma cibernética (8).
     Desde el principio, la cibernética ha estado conectada estrechamente con la resolución de las problemáticas inherentes a los sistemas complejos. Debido a las correspondencias precisas entre los diversos sectores de la ciencia, ha sido posible establecer conexiones interdisciplinarias claras (8).

2.3.  Postulados básicos de la TGS en el estudio de la familia como sistema.
     Ochoa de Alda (1995) (13), explica conceptos básicos de la teoría general de los sistemas de Bertalanffy que son aplicados al sistema familiar:

1. Totalidad: el comportamiento del sistema familiar no puede entenderse como la suma de las conductas de sus miembros, se trata de algo cualitativo que incluye las relaciones existentes entre ellos.

2. Causalidad circular: la circularidad expresa al contrario de la linealidad cómo en una secuencia causa y efecto, éste impregna la causa primera, confirmándola o efectuando una modificación, y a través de esta recurrencia, la causa inicial se ve afectada. La concepción del proceso circular es aportada por la cibernética, cuyo modelo se constituye por una unidad básica: el mecanismo de retroalimentación (Ceberio y Watzlawick, 1998) (10). En la descripción de las relaciones familiares, entre las conductas de los miembros de un sistema existe una codeterminación recíproca A es un estímulo a B, que a su vez lo es para A. Las familias regulan su funcionamiento incorporando ciertas secuencias de interacción que se repiten en forma pautada.

3. Equifinalidad: se refiere al hecho de que un sistema puede alcanzar el mismo estado final a partir de condiciones iniciales distintas, lo que dificulta buscar una causa única del problema.

4. Equicausalidad: la misma condición inicial puede dar lugar a estados finales distintos. En esto el terapeuta abandona la búsqueda de una causa pasada al síntoma. Por lo que hay que centrarse en el presente, en el aquí y ahora.

           5. Limitación: ocurre cuando se adopta una determinada secuencia de interacción que disminuye la probabilidad de que el sistema emita otra respuesta distinta, haciendo que se reitere en el tiempo. Si la secuencia encierra una conducta sintomática, se convierte en patológica porque contribuye a mantener circularmente el síntoma o problema.

6. Regla de relación: en todo sistema existe la necesidad de definir cuál es la relación entre sus componentes, ya que posiblemente el factor más trascendente de la vida humana sea la manera en que las personas encuadran la conducta al comunicarse entre sí.

7. Ordenación jerárquica: en toda organización hay una jerarquía en el sentido que unas personas poseen más poder y responsabilidades que otras, para determinar que se va a hacer. La organización jerárquica incluye responsabilidades, decisiones, protección, ayuda, consuelo y cuidado.

8. Teleología: el sistema familiar se adapta a las diferentes exigencias de los diversos estadios de desarrollo por lo que atraviesa, a fin de asegurar la continuidad y crecimiento psicosocial, de sus miembros. Este proceso de continuidad y crecimiento ocurre a través de dos funciones complementarias en un equilibrio dinámico: homeostasis, que es la tendencia del sistema a mantener su unidad, identidad y equilibrio frente al medio.

9. Ciclo vital: el curso vital de las familias evoluciona a través de una secuencia de etapas bastante universal, por lo que se denomina “normativo” a pesar de las diferencias culturales. En ella se observan períodos de equilibrio, adaptación; desequilibrio y cambio. Los miembros se caracterizan por el dominio de las tareas y aptitudes a la etapa del ciclo que atraviesa el grupo familiar, mientras los segundos implican el paso a un estadio nuevo y más complejo, por lo que requieren que se elaboren tareas y aptitudes nuevas.
En conclusión, el enfoque sistémico ha elaborado, mediante estudios teóricos e investigaciones empíricas, su propio análisis sobre los sistemas interactivos familiares en cuanto a sistemas abiertos, capaces de autorregularse mediante procesos homeostáticos y evolutivos. Por consiguiente, cuando ocurre un suceso que expresa un notable valor informativo capaz de provocar cambios y modificaciones estructurales en el sistema, la organización sistémica puede proceder a realizar una serie de maniobras homeostáticas a fin de oponerse a la información trastornante, modificándola (14).

2.4 Hacia una conceptualización de la familia como sistema.

     La investigación y la teoría sistémica se han desarrollado entre otras cosas para atribuir mayor cientificidad a las ciencias biológicas y psicosociales.
     En el campo de la psicología, diversos especialistas como Grinker (1967), Millar (1978) y Bateson (1976) han estudiado los procesos de organización y las modalidades de relación interpersonal a través del modelo sistémico. En 1971, Bertalanffy proponía que la psicología abandonara las posturas americanas (clásica o neoconductista), para pasar a teorías de raíz cibernética, basadas en la concepción del cálculo matemático. El modelo de hombre que propone la visión sistémica, al momento de captar los aspectos de relación y globalidad, propone la idea de un sistema de personalidad activo en el que la creatividad, la imprevisibilidad y la capacidad de elegir constituyen las características más representativas (8).
     Al aplicar los principios sistémicos a la psicología, se empezó a dar la importancia que la familia tiene para la formación de la personalidad de los individuos y, para explicar los comportamientos, tanto normales como anormales. Por consiguiente, el estudio de la psicología sistémica se ha centrado en las modalidades relacionales, convirtiéndose en un instrumento para determinar las reglas que caracterizan la compleja organización del sistema familiar, la cual se considera como el sistema relacional primario en el proceso de individuación, crecimiento y cambio del individuo. Cabe mencionar de acuerdo a Malagoli-Togliatti (1983), que el sufrimiento del individuo es una expresión de la disfuncionalidad de todo el sistema, ya sea en sus relaciones internas o con el ambiente exterior (8).
     Por su parte Hall y Fajen definen que un sistema es “un conjunto de objetos así como de relaciones entre los objetos y entre sus atributos”, en el que los objetos son los componentes o partes del sistema, los atributos son las propiedades de los objetos, y las relaciones “mantiene unido al sistema”. En este sentido los objetos pueden ser seres humanos individuales y los atributos son sus conductas comunicacionales (8).
      En la visión sistémica, se concibe a la familia como una estructura organizativa antepuesta a la mediación y a la integración de las exigencias internas y externas al sistema. La misión de la organización familiar consiste, en buscar el equilibrio entre las expectativas y deseos de sus miembros; en la mediación entre las exigencias de cada individuo o de todo el núcleo y las expresadas por la sociedad (8).
     La familia se concibe como un grupo social natural, que determina las respuestas de sus miembros a través de estímulos desde el interior y el exterior (Minuchin, 1999) (15), que en el curso del tiempo ha elaborado pautas de interacción, las cuales constituyen la estructura familiar. La estructura rige el funcionamiento de los miembros que la conforman, define la gama de sus conductas y facilita su interacción recíproca (Minuchin y Fishman, 1999) (9).
     Por otra parte, el sistema familiar se diferencía y desempeña sus funciones, a través de sus individuos como subsistemas. En el que cada uno de estos pertenece a su vez a otros subsistemas y posee diferentes niveles de poder, en los que aprende habilidades para competir con los demás en el medio de una familia nuclear y extensa, en la que es un todo y una parte al mismo tiempo (Minuchin, 1999; Minuchín y Fishman, 1999) (9,15). Es en esta relación dialéctica donde se despliega su energía, en búsqueda de la autonomía y de su autoconservación cómo un todo. De lo que se deduce que, parte y todo se contiene recíprocamente en un proceso continuado, actual, corriente, de comunicación e interrelación. De ahí, que en el sistema familiar tradicional se identifiquen el subsistema individual, el conyugal, el parental y el de los hermanos (Minuchin y Fishman, 1999) (9).
     En resumen, el sistema familiar se compone de un conjunto de personas relacionadas entre sí, que forman una unidad frente al medio externo. Con objeto de definir quiénes pertenecen a un sistema son necesarios los límites, los cuales funcionan como líneas de demarcación y lugares de intercambio de comunicación entre dos sistemas o subsistemas (13).
2.5 Indicadores del funcionamiento familiar
     Los principales indicadores del funcionamiento familiar propuestos por Andolfi (1997)  se presentan a continuación:

a) La familia como sistema en constante transformación: la familia como sistema se adapta a las diferentes exigencias de los diversos estadios de desarrollo por los que atraviesa, con el fin de asegurar continuidad y crecimiento psicosocial a los miembros que la componen. Este doble proceso de continuidad y de crecimiento ocurre a través de un equilibrio dinámico entre dos funciones aparentemente contradictorias, tendencia homeostática y capacidad de transformación.

b) La familia como sistema activo que se autogobierna: mediante reglas que se han desarrollado y modificado en el tiempo a través del ensayo y el error, que permiten a los diversos miembros experimentar lo que está permitido en la relación y lo que no lo está, hasta llegar a una definición estable de la relación, es decir a la formación de una unidad sistémica regida por modalidades transaccionales peculiares del sistema mismo y susceptibles, con el tiempo, de nuevas formulaciones y adaptaciones. Así todo tipo de tensión dentro de la familia (nacimiento de los hijos, divorcios, duelo) o del exterior (cambios de residencia o de condiciones en el trabajo), vendrá a pesar sobre el sistema de funcionamiento familiar y requerirá un proceso de adaptación, es decir, una transformación constante de las interacciones familiares, capaz de mantener la continuidad de la familia, por un lado, y consentir el crecimiento de sus miembros, por otro.

c) La familia como sistema abierto en interacción con otros sistemas: las relaciones intrafamiliares se observan en relación dialéctica con el conjunto de las relaciones sociales: las condicionan y son condicionadas a su vez por las normas y los valores de la sociedad circundante, a través de un equilibrio dinámico.
2.6. El sistema de creencias familiares
Los sistémicos han subrayado que el comportamiento de una familia no puede entenderse de manera adecuada si no se tiene en cuenta su historia (Boszornenyi-Nayi y spark, 1973; Bowen, 1978; Carter y McGoldrick, 1989; Framo, 1992; Paul y Grosser, 1965; Walsh y McGoldrick, 1991. En Rolland, 2000) (16). Legados y pautas de adaptación multigeneracionales dan forma a mitos, creencias y expectativas que influyen sobre el modo en que las familias perciben una crisis de salud y guían el tipo de sistemas que desarrollan en presencia de la adversidad (16).
Para Dallos (1996) (17) la palabra creencia se utiliza en un sentido amplio e incluye toda una gama de significados. Puede sugerir creencias religiosas o actitudes morales. Es posible que se refiera a cogniciones o a lo que consideramos como real, o puede representar la aceptación de las afirmaciones de alguien. Sin embargo, la creencia contiene la idea de un conjunto de interpretaciones y premisas acerca de aquello que se considera como cierto. Además existe un componente emotivo o un conjunto de afirmaciones emocionales acerca de lo que debe ser cierto.
Por su parte, la familia es creativa, la crean las personas que la forman, y al mismo tiempo, es una estructura social definida por la sociedad. Las familias tienen la capacidad de construir significados, de dar sentido al mundo a su alrededor y a aquello que les está sucediendo. Las personas construimos significados para entender lo que ocurre a nuestro alrededor. No es que simplemente los significados están fuera y nosotros los absorbamos; la gente crea el sentido de las cosas, intenta dar significado a los sucesos que experimenta, a las acciones de los demás y a las suyas propias (17).
De tal forma que todos, individualmente y como integrantes de una familia y de otros sistemas, desarrollamos un sistema de creencias o filosofía que determina nuestras pautas de comportamiento en relación con los desafíos comunes de la vida. Así, las creencias brindan coherencia a la vida familiar, porque facilitan la continuidad entre el pasado, el presente y el futuro; proponen un modo de abordar las situaciones nuevas y ambiguas. A nivel práctico los sistemas de creencias sirven como mapa cognoscitivo que orientan las decisiones y la acción. Las creencias pueden rotularse como valores, cultura, religión, visión del mundo o paradigma familiar, según el sistema que estemos abordando (16).
2.7. Hacia una conceptualización de la estructura familiar
Minuchin entre los años 1965 y 1979 desarrolló su trabajo como director en la clínica de orientación infantil de Filadelfia, creó un enfoque terapéutico central en la estructura familiar, donde definió que los procesos del sistema familiar se reflejaban temporalmente en sus estructuras (13). En sus investigaciones se dedicó a estudiar y especializarse en el estudio de la estructura familiar y la definió como “una serie invisible de demandas funcionales que se organizan en la manera en que los miembros interactúan” (18).
La estructura denota la configuración de la familia, ésta se produce cuando los miembros de la familia adoptan una cierta aproximación o distancia entre unos y otros. Las actividades de la estructura cambian de acuerdo con su evolución. Por ello la estructura está constituida por pautas de interacción que se establecen entre sus miembros, quienes organizan sus relaciones dentro del sistema en una forma altamente recíproca, reiterativa y dinámica.
En un intento de ahondar en estas interacciones se especifican algunos parámetros: estructura familiar, límites y fronteras, jerarquías, rol, díadas, tríadas, triangulaciones, alianzas, coaliciones, relaciones complementarias-simétricas, hijos parentales, padres periféricos o ausentes; pautas de interacción y comunicación (18).
Sin embargo, las variables estructurales específicas en las que se centra son los límites, que implican reglas de participación, y las jerarquías, que encierran reglas de poder. El acento recae en la organización jerárquica del sistema familiar y en la descripción de las distintas estructuras de comunicación que conllevan los tipos de límites. La terapia estructural asume que la modificación de las reglas concernientes a los límites y las jerarquías impactan profundamente en las transacciones familiares, por ende producen un desequilibrio en los patrones de interacción que contienen y mantienen el síntoma. Tales alteraciones obligan a la familia a reestructurarse sobre unas bases menos patológicas (13).
Por lo tanto, una familia es un sistema que opera a través de pautas transaccionales. Las transacciones repetidas establecen pautas acerca de qué manera, cuándo y con quién relacionarse y estas pautas apuntalan el sistema. Dichas pautas regulan la conducta de los miembros de la familia, que son mantenidas por dos sistemas de coacción, el primero es genérico e implica reglas universales que gobiernan la organización familiar y el segundo, el idiosincrásico que implica las expectativas mutuas de los diversos miembros de la familia, estas negociaciones pueden ser explícitas e implícitas entre los miembros de la familia, relacionándolas a menudo con los acontecimientos diarios. De este modo el sistema se mantiene a sí mismo.
2.8. Elementos diagnósticos de la estructura familiar
Desde el punto de vista estructural, el síntoma es la consecuencia lógica de una organización fallida dentro de la familia. Esta estructura fallida se explica generalmente en términos de confusión de roles y fronteras, jerarquías invertidas, alianzas inter-generacionales o coaliciones entre miembros o sub-sistemas, y un menoscabo de funciones ejecutivas, lo cual puede estar en la raíz de interacciones familiares disfuncionales (13).
Se considera que la familia es el primer y el más importante sistema al que pertenece una persona, las interacciones familiares tienden a ser altamente significativas, recíprocas, a la vez que pautadas y reiterativas. Lo que sucede en una generación a menudo se repetirá en la siguiente, es decir, las mismas cuestiones tienden a aparecer de generación en generación, a pesar de que la conducta actual puede tomar variedad de formas (McGoldrick, 2000). Para Bowen las pautas de interacción en generaciones previas pueden suministrar modelos implícitos para el funcionamiento familiar en la siguiente generación, a esta metodología para evaluación de pautas lo denomina transmisión generacional de pautas familiares (19).
 La herramienta que apoya la búsqueda de pautas de funcionamiento, relaciones y estructuras que se continúan o se alternan de una generación a otra es el genograma, la cual se define como un formato para dibujar el árbol familiar, que registra información sobre los miembros de una familia y sus relaciones por lo menos tres generaciones, en una representación gráfica de la información. El paradigma es que un problema clínico puede estar relacionado con el contexto familiar y la evolución, tanto del problema como del contexto a través del tiempo (19).
El genograma consiste en una representación gráfica del mapa familiar. En él se registra información sobre los miembros de una familia y sus relaciones en al menos tres generaciones. Con ello se obtiene información no sólo de las relaciones entre los distintos miembros de un sistema familiar, sino también del por qué ciertas conductas y reglas de la relación pueden, pasar de unas generaciones a otras. Por consiguiente, la información plasmada se convierte en una fuente de hipótesis sobre cómo un problema puede estar relacionado con el contexto familiar y sobre la evolución tanto del problema como del contexto a través del tiempo (13).
3 Dinámica familiar
     La familia es algo más que la suma de las personas que la conforman; familia es un conjunto de personas organizadas de diferente manera un organismo compuesto de varios miembros, todos importantes, con sus necesidades, capacidades, contextos y objetivos propios, que se interactúan, en una búsqueda permanente de integración y bienestar. Barroso, M.
     La familia es un sistema abierto donde existen reglas básicas que permiten la entrada y salida de información y el crecimiento de todos individualmente y de todos como familia. La clave para la sanidad familiar, es la capacidad de cada miembro para adaptarse a los cambios en sus contextos y reconocerlos como positivos.
     Cada familia define su estilo de vida propio, su dinámica, en relación con sus integrantes, existen familiar que se comunican con agresividad, gritando, descalificando o descalificándose, insultando, golpeando, violentando los contactos, creyéndose mejores ò peores, clasificando, diagnosticando, evadiéndose.
     Los padres ausentes le quitan a la familia algo más que la presencia, la despojan de una vida interior específica, propia de esos padres y esos hijos. Padres ausentes, hijos ausentes: la ausencia mata la dinámica familiar.
     Como se sabe la familia es una estructura o un sistema que está formado por diferentes subsistemas, que vienen siendo los grupos de individuos que conforman esa familia, este conjunto de personas que forman una familia tienen una interacción entre ellos, unas relaciones interpersonales y en las cuales se van dando una serie de transformaciones que elevan comandos implícitos y explícitos, que influyen sobre las conductas de los individuos que forman esta familia.
     Según el enfoque sistémico, la dinámica familiar comprende “los aspectos suscitados en el interior de la familia, en donde todos y cada uno de los miembros está ligado a los demás por lazos de parentesco, relaciones de afecto, comunicación, limites, jerarquías o roles, toma de decisiones, resolución de conflictos y las funciones asignadas a sus miembros” (Minuchin, 1977).
     Olson, (1979) define a la dinámica familiar como el sistema de intercambio en las interacciones familiares, específicamente los lazos emocionales que los miembros de la familia tienen entre si y el grado de autonomía individual que una persona experimenta en la familia (cohesión). Así como la habilidad del sistema familiar para combinar su estructura d poder, sus roles, sus reglas de relación en respuesta a estrés situacional y de desarrollo (adaptabilidad) (Olson, Rusell y Sprenkle, 1979).
     La dinámica familiar se compone de un conjunto de fuerzas positivas y negativas que afectan el comportamiento de cada miembro del sistema (Cabrera, Rodríguez, González, Ocampo y Amaya, 2006). La dinámica puede ser traducida comúnmente en funcional o disfuncional. Por funcionalidad se entiende aquellos sistemas que animan a la socialización dando a sus miembros todo el apoyo y satisfacciones que son necesarias para su desarrollo personal y social (Minuchin, 1977). Mientras que por el contrario la interacción que se produce en las familiar disfuncionales resulta incomoda y es carente entre los miembros. Es importante mencionar que todas las familias funcionales o no, pasan por periodos de crisis, disfrutan de áreas competentes y presentan funciones desadaptativas en un periodo de tiempo.
4  Obesidad
4.1 Definición
Es una enfermedad crónica originada por muchas causas y con numerosas complicaciones, se caracteriza por el exceso de grasa en el organismo y se presenta cuando el Índice de Masa Corporal en el adulto es mayor de 25 unidades.

La obesidad no distingue color de piel, edad, nivel socioeconómico, sexo o situación geográfica.
Anteriormente se consideraba a la persona con sobrepeso como una persona que gozaba de buena salud, sin embargo ahora se sabe que la obesidad tiene múltiples consecuencias en nuestra salud.
Con excepción de las personas que son muy musculosas, aquellas cuyo peso supera en un 20 por ciento o más el punto medio de la escala de peso según el valor estándar peso/altura, son consideradas obesas. La obesidad puede ser clasificada como leve (del 20 al 40 por ciento de sobrepeso), moderada (del 41 al 100 por ciento de sobrepeso) o grave (más del cien por ciento de sobrepeso). La obesidad es grave en solamente el 0.5 por ciento de las personas obesas.

Sin embargo no existe una definición satisfactoria para esta enfermedad, tampoco una proporción de peso a talla donde podamos definir que las enfermedades y complicaciones asociadas que limitan y acortan la vida.

La obesidad es una amenaza para la vida, es una enfermedad progresiva y crónica de proporciones epidémicas que afecta a todo el mundo.

4.2 Causas de la obesidad

La obesidad es el resultado del consumo de una cantidad de calorías mayor que las que el cuerpo utiliza. Los factores genéticos y ambientales influyen en el peso del cuerpo, pero su interactuación para determinar el peso de una persona no está todavía aclarada.

Factores genéticos: investigaciones recientes sugieren que, por término medio, la influencia genética contribuye en un 33 por ciento aproximadamente al peso del cuerpo, pero esta influencia puede ser mayor o menor en una persona en particular.

Factores socioeconómicos: estos factores influyen fuertemente en la obesidad, sobre todo entre las mujeres. En algunos países desarrollados, la frecuencia de la obesidad es más del doble entre las mujeres de nivel socioeconómico bajo que entre las de nivel más alto. El motivo por el cual los factores socioeconómicos tienen una influencia tan poderosa sobre el peso de las mujeres no se entiende por completo, pero se sabe que las medidas contra la obesidad aumentan con el nivel social. Las mujeres que pertenecen a grupos de un nivel socioeconómico más alto tienen más tiempo y recursos para hacer dietas y ejercicios que les permiten adaptarse a estas exigencias sociales.

Factores psicológicos: los trastornos emocionales, que durante un tiempo fueron considerados como una importante causa de la obesidad, se consideran actualmente como una reacción a los fuertes prejuicios y la discriminación contra las personas obesas. Uno de los tipos de trastorno emocional, la imagen negativa del cuerpo, es un problema grave para muchas mujeres jóvenes obesas. Ello conduce a una inseguridad extrema y malestar en ciertas situaciones  sociales.
Factores relativos al desarrollo: un aumento del tamaño o del número de células adiposas, o ambos, se suma a la cantidad de grasas almacenadas en el cuerpo. Las personas obesas, en particular las que han desarrollado la obesidad durante la infancia, pueden tener una cantidad de células grasas hasta cinco veces mayor que las personas de peso normal. Debido a que no se puede reducir el número de células, se puede perder peso solamente disminuyendo la cantidad de grasa en cada célula.

Actividad física: la actividad física reducida es probablemente una de las razones principales para el incremento de la obesidad entre las personas de las sociedades opulentas. En algunas, los Estados Unidos, por ejemplo, la obesidad es hoy dos veces más frecuente que en el año 1900, aun cuando el término medio de calorías consumidas diariamente ha disminuido un 10 por ciento. Las personas sedentarias necesitan menos calorías. El aumento de la actividad física hace que las personas de peso normal coman más, pero puede que no ocurra lo mismo en las personas obesas.
 Hormonas: Algunos trastornos hormonales pueden causas obesidad, como son el síndrome de Cushing, insuficiencia suprarrenal, diabetes, etc.
Lesión del cerebro: sólo en muy pocos casos, una lesión del cerebro, especialmente del hipotálamo, puede dar como resultado obesidad.

Fármacos: ciertos fármacos utilizados frecuentemente causan aumento de peso, como la prednisona (un corticosteroide) y muchos antidepresivos, así como también muchos otros fármacos que se utilizan para curar los trastornos psiquiátricos.

4.3 Consecuencias de la obesidad
El comer compulsivamente es uno de los trastorno de la conducta alimentaria y una enfermedad crónica, que está muy relacionada con la depresión, los miedos y fobias y conlleva a otros problemas de salud, como el sobre peso y la obesidad entre otros muchos.
Esta enfermedad afecta sobre todo a personas con obesidad que siguen dietas por largos periodos, pero no descarta a personas que tienen un peso normal. Se presenta más en mujeres que en hombres y mucho más en personas jóvenes.
Este problema se caracteriza por que la persona come en poco tiempo una cantidad mayor a la que se debe consumir normalmente, de forma exagerada, descontrolada y con mucha ansia. Este problema va seguido de malestar, vergüenza y culpa, no solamente por la forma de comportamiento sino por el aumento de peso que general.
Otra de las manifestaciones es que es parte del famoso síndrome del efecto yoyo, es decir, bajar y subir de peso continuamente, con los riesgos que conlleva esta inestabilidad en el organismo.
Es un problema que afecta de forma integral a quienes la padecen, ya que no solamente ocasiona diversos problemas fisiológicos, sino también muchos problemas emocionales y sociales.
El comer compulsivamente, se caracteriza por comer una gran cantidad de alimento sin poder controlarla, aunque no se tenga hambre o ya se sienta el estómago lleno, o sea que se pierde el control de lo que se come. Muchas veces sucede cuando la persona no puede controlar una emoción negativa y su ansiedad aumenta, lo que ocasiona un problema metabólico que se convierte en un círculo vicioso, come, se angustia, come, se angustia. Otra característica es la obsesión a la comida y por iniciar dietas de todo tipo, que no llegan a concluir y rompen fácilmente y en muy poco tiempo.
Estas personas, por lo general se sienten culpables por no poder controlar la ingestión de alimentos y llegan a obsesionarse por su peso de forma enfermiza.
El comedor compulsivo, a diferencia de los enfermos de bulimia y anorexia, no se inducen el vomito, ni toman laxantes ni diuréticos.
Las personas que padecen este tipo de trastorno responden de manera inadecuada a situaciones de stress, problemas cotidianos y conflictos emocionales. Tienen baja autoestima, son perfeccionistas y exigente y con tendencia a la impulsividad. El alimento lo utilizan como una forma de calmar las situaciones que les son difíciles de sobrellevar.
Hombres y mujeres comedores compulsivos se esconden algunas veces detrás de su apariencia física, creando un bloqueo entre ellos y la sociedad y se sienten culpables por no ser lo suficientemente buenos. Muchos de ellos fueron víctimas de abuso sexual.
Con una baja autoestima, acompañada de una necesidad de aceptación, validación y cariño, los episodios de atracones y los momentos en los que come, se convierten en una obsesión y en una forma de olvidar el intenso dolor que les produce el no ser aceptado y el afán de ser queridos.
No se sabe bien qué induce a una persona a comer compulsivamente, pero la mayoría de ellos presentan al mismo tiempo cuadros depresivos, que asocian con su necesidad de comer.
Como en todos los desórdenes alimenticios, esto es una enfermedad multifactorial que incluye elementos biológicos, psicológicos y sociales. Hay también factores culturales y familiares que tienen que ver con el problema.
Entre los factores biológicos, están: la predisposición que toda persona tiene a alguna enfermedad, que sería desde la combinación de adipositos o la incapacidad de sentir hambre de forma natural.
Entre los factores Psicológicos, están la autoestima y la necesidad de obtener gratificaciones a través de la comida, que es uno de los grandes placeres que tiene el ser humano, cuando no se obtienen por otros motivos.
Entre los sociales, están la influencia de la moda y la presión sobre todo de mantener un estereotipo de cuerpo extremadamente delgado.
Generalmente se trata de personas que provienen de familias numerosas, sin una atención adecuada durante la infancia, sin hábitos alimenticios adecuados y con una baja autoestima ocasionada por la constante preocupación o de los padres o de ellos mismos por la imagen corporal.
En el mismo seno de la familia, las tensiones, el estrés y la ansiedad, son manejadas a través de los alimentos, En el mismo núcleo familiar la comida alivia tensiones, estrés o ansiedad, fortalecido por muchas madres y amas de casa, quienes para aliviar ciertos problemas, preparan grandes comidas, para compartir con la familia.
También se están realizando investigaciones en el campo de los neurotransmisores del hambre y del apetito, pero todavía no hay resultados concluyentes que permitan identificar algún problema o necesidad orgánica.
La baja producción de neurotransmisores, sustancias presentes en el cerebro y encargadas de regular la producción de hormonas y los estados de ánimo tienen mucho que ver con las conductas alimenticias de muchas personas. Las investigaciones realizadas identifican a la serotonina y a la vasopresina, con patologías obsesivo-compulsivas, como la de los comedores compulsivos.
El problema de comer compulsivamente es que el organismo está adaptado para recibir y procesar cierta cantidad de alimento en determinado tiempo, si se excede o le falta, todo el metabolismo deja de funcionar adecuadamente y se originan problemas de salud que pueden llegar a ser muy graves e irreversibles.
Es importante diferenciar entre tener esporádicamente un atracón de comida y ser un comedor compulsivo ya que muchas personas comen mucho ante alguna situación de estrés o después de la pérdida o duelo de algo o alguien, pero estos capítulos vuelven a la normalidad en cuanto se tranquilizan.
Una persona “glotona”, es la que come de todo, hasta que se acabe, en cambio un comedor compulsivo ingiere solamente lo que le gusta, generalmente lo hace sin compañía y sólo se detiene cuando siente algún malestar o dolor que le impida seguir comiendo.
Esto se acompaña de sentimientos de culpa y enojo y desencadenan muchos de los problemas que afectan a una persona obesa, como: diabetes, hipertensión, daños digestivos y gastrointestinales, afecciones cardiacas, renales, musculares y óseas entre otras.
 Se puede considerar un comedor compulsivo, cuando estos episodios se repiten más de 2 veces por semana por más de un periodo de 6 meses.
4.4 Enfermedades asociadas con la obesidad
La obesidad es consecuencia de trastornos del sistema endocrino sólo en contadas ocasiones. No es un trastorno congénito, y los bebés obesos no siempre lo son durante todo su desarrollo. La obesidad es la consecuencia de un aporte de energía a través de los alimentos que supera al consumo de energía a través de la actividad.
Se ha demostrado que obesos y personas de peso normal pueden comer lo mismo, pero mientras las personas no obesas reducen la ingesta más tarde para compensar este aporte excesivo, los obesos no lo hacen. La obesidad puede también deberse a la falta de actividad, como sucede en las personas sedentarias o postradas en cama.
Las consecuencias que la obesidad y el sobrepeso pueden tener en la salud son numerosas y variadas, desde un mayor riesgo de muerte prematura a varias dolencias debilitantes y psicológicas, que no son mortales pero pueden tener un efecto negativo en la calidad de vida (21)
Los principales problemas de salud asociados a la obesidad y el exceso de peso son:

• Diabetes de tipo de
• Enfermedades cardiovasculares e hipertensión
• Enfermedades respiratorias (síndrome de apnea del sueño)
• Algunos tipos de cáncer
• Osteoartritis
• Problemas psicológicos
• Empeoramiento en la percepción de la calidad de vida

El grado de riesgo depende entre otras cosas de la cantidad relativa de exceso de peso, la localización de la grasa corporal, cuanto se ha subido de peso durante la edad adulta y la cantidad de actividad física. La mayoría de estos problemas pueden mejorarse adelgazando un poco (entre 10 y 15 por ciento), especialmente si también se aumenta la actividad física.
Diabetes de tipo 2
De todas estas graves enfermedades es la diabetes de tipo 2 (que normalmente se desarrolla en la edad adulta y está asociada al sobrepeso) o la diabetes mellitus no insulino dependiente, la que está más ligada a la obesidad y el exceso de peso. De hecho el riesgo de desarrollar una diabetes de tipo 2 aumenta con un IMC que este bastante por debajo del límite de la obesidad (IMC de 30). La probabilidad de que las mujeres obesas desarrollen una diabetes de este tipo es doce veces mayor que en mujeres con un peso saludable. El riesgo de padecer este tipo de diabetes aumenta conforme el IMC sea más alto, especialmente en las personas con antecedentes familiares de diabetes, y disminuye si se pierde peso
Enfermedades cardiovasculares e hipertensión
Las enfermedades cardiovasculares incluyen las enfermedades coronarias, los accidentes cerebro vasculares y la enfermedad vascular periférica. Estas enfermedades son las responsables de una gran porción de las muertes (una de cada tres) en los hombres y en las mujeres de los países industrializados y su incidencia esta también aumentando en los países en vías de desarrollo.
La obesidad predispone al individuo a varios factores de riesgo cardiovascular, entre ellos la hipertensión y elevados niveles de colesterol en sangre. En las mujeres, la obesidad es la variable más importante en las enfermedades cardiovasculares, después de la edad y la presión sanguínea. El riesgo de sufrir un infarto es unas tres veces mayor en una mujer obesa que en una mujer delgada de la misma edad.
Las personas obesas son más propensas a tener altos niveles de triglicéridos en sangro (lípidos sanguíneos), y colesterol LDL, con lipoproteínas de baja densidad “colesterol malo “) y bajos niveles de colesterol HDL con lipoproteínas de alta densidad (“colesterol bueno”). Este perfil metabólico es característico en personas obesas con una alta acumulación de grasa intra abdominal (“manzanas”) y normalmente se asocia a un mayor riesgo de padecer enfermedades coronarias. Usualmente, si se pierde peso, los niveles de lípidos en sangre (grasas) mejoran. Si se pierden 10 kg. Se puede producir un descenso del 15 por ciento en los niveles de colesterol LDL y un aumento de un 8 por ciento en los de colesterol HDL .
La relación entre la hipertensión (alta presión arterial) y la obesidad está bien documentada, y se calcula que la proporción de hipertensión atribuible a la obesidad es del 30-65 por ciento en las poblaciones de Occidente. De hecho, la presión arterial aumenta si se incrementa el IMC; por cada 10 kg. De aumento de peso, la presión arterial sube 2-3mmHg. Por el contrario, si se baja de peso disminuye la presión arterial, y normalmente, por cada 1 por ciento de reducción de peso, la presión arterial disminuye 1-2mmHg.
  La prevalencia de la hipertensión en adultos con sobrepeso es tres veces mayor que en adultos sin sobrepeso, y el riesgo de hipertensión en personas con exceso de peso entre 20-44 años es casi seis veces mayor que en los adultos con peso normal. Cáncer
Aunque la relación entre la obesidad y el cáncer no está bien definida, hay varios estudios que han descubierto que el sobrepeso está asociado a la incidencia de ciertos tipos de cáncer, y más concretamente, canceres gastrointestinales y de origen hormonal. Se ha observado que las mujeres obesas tienen un mayor riesgo en cáncer mamario, endometrial, ovárico y cervical, y hay evidencias de que en los hombres hay un riesgo más elevado de padecer cáncer de próstata y cáncer rectal. La asociación más clara es la que existe entre el cáncer de colon y la obesidad, que triplica su riesgo tanto en mujeres como en hombres.
Osteoartritis
Las enfermedades degenerativas de las articulaciones, como la rodilla, son complicaciones normales asociadas a la obesidad y el sobrepeso . Se piensa que el daño mecánico de las articulaciones se produce debido al exceso de peso que tienen que soportar. También es más común en las personas obesas el dolor lumbar, que puede ser una de las causas principales de absentismo laboral en personas obesas.
4.5. Aspectos psicológicos
La obesidad se considera una lacra en muchos países europeos, y se percibe como una apariencia física no deseable y un signo de los defectos de carácter que se supone que indica. Incluso los niños de seis años perciben a otros niños obesos como “vagos, sucios, estúpidos, feos, mentirosos y tramposos”.
Las personas obesas tienen que enfrentarse a la discriminación. Según los estudios realizados en el Reino Unido y en Estados Unidos, las jóvenes con exceso de peso ganan mucho menos que las mujeres sanas, sin sobrepeso o que otras mujeres con problemas crónicos de salud.
 4.6 Obesidad como enfermedad
Una enfermedad que nos invade poco a poco.
México ocupa el segundo lugar en el mundo con mayor número de personas que padecen de obesidad. Esta enfermedad afecta a la salud de las personas y sus emociones.
Nuestra falta de cuidados, nuestro nuevo ritmo de vida, el preferir la comida chatarra, el que a los niños los acostumbremos a alimentos no sanos, ocasionan que la cantidad de obesos crezca en nuestro país; y por supuesto la falta de deporte es otro motivo.
 Los gobernantes se han preocupado más por los problemas de desnutrición, si es un problema muy importante, pero no deben de abandonar lo que es la obesidad porque es la que está poniendo a México en el mayor peligro de muerte, y al no tomarle la importancia que se debe, la situación sigue empeorando. El riesgo de sufrir obesidad es para toda la población en general.
Las implicaciones que tiene la obesidad en las personas es que van empeorando poco a poco su vida, tanto físicamente como psicológicamente y esto ocasiona una inseguridad y necesidad de seguir comiendo sin poder detenerlo.
Algunas de estas personas no se preocupan por su salud ya que creen que están en buena condición o no quieren reconocer su enfermedad.
Ahora no es lo mismo tener obesidad que tener sobrepeso, ya que el sobrepeso es solo tener un poco de masa corporal de la necesaria uno a tres kilos de más lo cual no afecta de una manera grave; y en cambio la obesidad es tener un exceso de masa corporal que llega a ser desde los 10 kilos y que afectan en el estado de salud de la persona.
La obesidad es una enfermedad grave ocasionada por el exceso de masa corporal que acumulamos en nuestro cuerpo.
Hace algunos años se creía que el ser “gordo” era indicador de buena salud y de un estado físico bueno; pero actualmente se descubrió que es todo lo contrario.
 La obesidad se clasifica en tres niveles:
 Leve: cuando aun puede que se considere sobre peso y se tiene un exceso de masa corporal de un 20 a 40 por ciento.
Moderada: cuando aun el remedio puede ser a base de una alimentación adecuada, solo afecta algunos factores. Cuando su exceso de masa corporal es del 41 al 99 por ciento.
Grave: que rebase el 100 por ciento de su peso normal, que su estado físico y emocional está totalmente afectado, y su remedio requiere de cirugías.
No hay una definición exacta de obesidad, pero si hay que dejar claro que es una enfermedad grave que puede ocasional la muerte, y aunque puede ser evitada, la mayoría de las personas no saben cómo.
Hay una forma sencilla de conocer si se tiene o no un problema de obesidad, es por medio de la medición del índice de la masa corporal, y compararla con las demás personas de su edad y sexo al ser superada en un 40 por ciento de lo establecido entonces padece de obesidad.
Hay demasiados factores por los cuales las personas padecen de esta enfermedad las más frecuentes son:
Que su cuerpo recibe más calorías del que puede quemar normalmente, entonces lo que hace el cuerpo es que las guarda, las acumula como grasas y es lo que ocasionando que el cuerpo “engorde” y llegue a un punto después de años que se convierta en obesidad.
Otro factor son los genes, las personas pueden heredar de sus padres la manera en cómo va a funcionar su metabolismo, el cómo su cuerpo va a recibir los alimentos y los va a quemar. Pero aun así es dispuesto asegurar si esto es realmente cierto, pues aunque no se hereda se aprende de los hábitos alimenticios que tiene la familia.
También están los factores emocionales, ya que al sentirse tristes, rechazados, ansiosos o aburridos, los recompensas con comida, siente que pueden llenar ese vacío con comida, y después lo que ocasiona es que se sientan peor al darse cuenta de su peso, es una cadena que parece interminable.
Por último, y el que ha sido más común en nuestra actualidad, es la falta de ejercicio físico ya sea por su ritmo de vida que no tienen tiempo para una alimentación adecuada o por que pasan su mayor tiempo frente al televisor o la computadora; y no se preocupan por hacer alguna actividad física.
 Esta enfermedad no solo afecta el estado físico representado por el cansancio y desgaste, también perjudica en lo emocional.
 En la gente joven afecta igual que a las personas adultas con enfermedades como la hipertensión, colesterol, diabetes. Esta enfermedad es muy grave ya que provoca la muerte en distintas formas. Como la muerte cerebral.
Estas personas comúnmente son depresivas, se siente fea y no aceptada, esto ocasiona que tengan la necesidad de comer y después se siente mal por haberlo hecho. Pero tampoco hacen un esfuerzo por mejorar.
La publicidad es otro factor al ver a las modelos tan delgadas, pensar que ese es el cuerpo perfecto, deprime a las personas y comen mas, y también la promoción de los establecimientos de venta de comida rápida y con muchas calorías; aunque se piensa es la comida más fácil de adquirir también es la que más daño nos hace a la salud.
Otra más, es que los que tienen este problema no lo reconocen como tal, sienten que salud es buena y dicen la ya conocida frase: “gordito pero feliz” aunque todo es superficial.

CAPITULO III

METODOLOGIA
 
      El estudio se llevara a cabo en la Ciudad de Madero, Tam. Con familias quienes están pasando por esta situación. Se les explicara a las familias el objetivo de la aplicación del instrumento y su aporte y ayuda que darán a esta investigación. Se trabajara con cuatro familias que tienen miembros con problemas de obesidad.
     Dos de las familias viven en el Fraccionamiento del Fovissste Lucio Blanco, dos viven en la Col. Jardín 20 de Noviembre en Cd. Madero, Tam.

- Tipo de Diseño:
Se realizara un estudio de tipo descriptivo, cualitativo siguiendo el Modelo Estructural de Minuchin.

- Variables de la Investigación
Obesidad
Dinámica familiar
Estructura familiar

Definición Conceptual de Variables
 
     Obesidad. Es una enfermedad que se encuentra estrechamente relacionada con problemas de salud en la infancia y repercute a nivel riesgo en la mortalidad del adulto. Rodríguez, R (2006)http://redalyc.uaemex.mx/redalyc/src/inicio/ArtpdfRed.jsp?¡Cue=14280207
     Dinámica familiar: son las relaciones de cooperación, intercambio, poder y conflicto que existen en las familias. Torres Velázquez & Col (2008)  
     Estructura familiar: conjunto de relaciones determinadas biológicas y legalmente entre los miembros que componen en un sistema familiar, considerando edad, sexo y orden de nacimiento. Luna, Portela & Rojas (2003) .
 
Definición Operacional de Variables

Obesidad. Aumento considerable de la grasa corporal.
Dinámica familiar: es una colección de fuerzas positivas y negativas que afectan el comportamiento de cada miembro de la familia haciendo que esta, como unidad, funcione bien o mal.
Estructura familiar: diagrama familiar

3.1 Sujetos

Este estudio se realizar con cuatro familias en donde existan miembros con obesidad, que habitan el modulo del Fovissste Lucio blanco en Ciudad madero, Tamaulipas, a las cuales se les pedirá su consentimiento para la presente investigación.

3.2 MATERIAL
     Se aplicara una encuesta descriptiva con la finalidad de obtener el peso, talla,  medición de cintura.  Se ayudara con una cinta métrica y una báscula. (ver anexo A) . Se realizara un estudio de tipo descriptivo, cualitativo siguiendo el Modelo Estructural de Minuchin, se construirán genogramas que son un trazo en forma de árbol familiar, donde se registra la información de los miembros de la familia en relación a la composición familiar y descripción de la estructura familiar a través de generaciones. Esta construcción grafica familiar proporciona la ubicación rápida de los miembros de cada una de las familias de los participantes y ofrece información significativa sobre las interacciones familiares como lo son las relaciones conflictivas, distantes, unidad, así como los eventos que estuvieron en ocasiones relacionados entre sí a través de las generaciones. Se construirán líneas de vida, que son una representación grafica de los eventos importantes en el desarrollo de los individuos y/o de las familias. Se elaboraran Ecomapas que es la representación grafica de las relaciones externas que establecen los individuos, los subsistemas y la familia como un todo, con otros sistemas, organizaciones o individuos y que son de importancia para la familia.
Otro instrumento de gran valor es el APGAR familiar, es un cuestionario diseñado en 1978 por Smilksteinl para explorar la funcionalidad familiar. Hace referencia a los cinco componentes de la función familiar: adaptabilidad, cooperación, desarrollo, afectividad y capacidad resolutiva. (ver anexo B)
De igual importancia se utilizara el cuestionario de evaluación del Funcionamiento Familiar (EFF), cuestionario diseñado por Raquel Atri y Zetune, que evalúa la percepción que un miembro de la familia tiene acerca de su funcionamiento familiar, mide seis factores como son: Involucramiento afectivo funcional, Involucramiento afectivo disfuncional, Patrones de comunicación disfuncionales, Patrones de comunicación funcionales, resolución de problemas, Patrones de control de conducta. (ver anexo C)

APENDICE A
Encuesta

Masculino___                             Femenino___                             Edad___
Peso___                                    Talla___                                     Estatura____
Medición de Cintura____

Apéndice B
Cuestionario APGAR Familiar
Por favor, rodeo con un círculo las respuestas que mejor se ajuste a su situación personal.

	Casi nunca	A veces	Casi siempre
¿Estás satisfecho con la ayuda que recibes de tu familia cuando tienes un problema?	0	1	2
¿Conversan entre ustedes los problemas que tienen en la casa?	0	1	2
¿Las decisiones importantes se toman en conjunto en la familia?	0	1	2
¿ Los fines de semana son compartidos por todos en la casa?	0	1	2
¿Sientes que tu familia te quiere?	0	1	2

Gracias

Apéndice C
Por favor, lea cuidadosamente las instrucciones antes de contestar.
A continuación presentamos una serie de enuncias, los cuales les suplicamos contestar de la manera más sincera y espontanea posible. La información que usted nos proporcione será absolutamente confidencial.
Todos los enunciados se refieren a aspectos relacionados con su familia (con la que vive actualmente). Le agradecemos de antemano su cooperación.
Por favor, no deje enunciados sin contestar. La forma de responder es cruzando con una X el número que mejor se adecue a su respuesta, con base en la siguiente escala:

  

1.-   2.-   3.-   4.-     5.-     6.-   7.-   8.-   9.- 10.- 11.- 12.- 13.- 14.- 15.- 16.- 17.- 18.- 19.- 20.- 21.- 22.- 23.- 24.- 25.- 26- 27.- 28.- 29.- 30.- 31.- 32.- 33.- 34.- 35.- 36.- 37.- 38.- 39.- 40.-

Mi familia me escucha Si tengo dificultades, mi familia estará en la mejor disposición de ayudarme En mi familia ocultamos  lo que nos pasa En mi familia tratamos de resolver los problemas entre todos No nos atrevemos a llorar frente a los demás miembros de la familia Raras veces platico con la familia sobre lo que me pasa Cuando se me presenta algún problema, me paralizo En mi familia acostumbramos discutir nuestros problemas Mi familia es flexible en cuanto a las normas Mi familia me ayuda desinteresadamente En mi familia expresamos abiertamente nuestras emociones Me siento parte de mi familia Cuando me enojo con algún miembro de la familia, se lo digo Mi familia es indiferente a mis necesidades afectivas Las tareas que me corresponden sobrepasan mi capacidad para cumplirlas Cuanto tengo algún problema, se lo platico a mi familia En mi familia nos ponemos de acuerdo para repartir los quehaceres de la casa En mi familia expresamos abiertamente nuestro cariño Me siento apoyado(a) por mi familia En casa acostumbramos expresar nuestras ideas Me duele ver sufrir a otro miembro de mi familia Me avergüenza mostrar mis emociones frente a mi familia Si falla una decisión, intentamos una alternativa En mi familia hablamos con franqueza En mi casa mis opiniones no son tomadas en cuenta Las normas familiares están bien definidas En mi familia no expresamos abiertamente los problemas En mi familia, si una regla no se puede cumplir, la modificamos Somos una familia cariñosa En casa no tenernos un horario para comer Cuando no se cumple una regla en mi casa, sabemos cuáles son las consecuencias Mi familia no respeta mi vida privada Si estoy enfermo, mi familia me atiende En mi casa, cada quien se guarda sus problemas En mi casa nos decimos las cosas abiertamente En mi casa logramos resolver los problemas cotidianos Existe confusión acerca de lo que debemos hacer cada uno de nosotros dentro de la familia En mi familia expresamos la ternura que sentimos Me molesta que mi familia me cuente sus problemas En mi casa respetamos nuestras reglas de conducta.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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