PUERICULTURA POSNATAL

El Recién Nacido

       Al hablar de recién nacido o neonato se esta haciendo referencia a niñas y niños desde el mismo momento de  sus nacimientos hasta cumplir el primer mes luego del mismo.   Durante esta etapa los bebes experimentan cambios en sus cuerpos, dados por el crecimiento y maduración de sus sistemas orgánicos y la adaptación al medio que los rodea al cual son vulnerables y sensibles. Estos cambios se observan en piel, cabeza, cara, tórax, abdomen, extremidades, haciéndose más notorios a medida que transcurren los días. Desde el punto de vista de su comportamiento, igualmente se aprecian cambios, por ejemplo: en momentos inmediatos que suceden al nacimiento, los bebes están inquietos, irritables, llorosos y friolentos, sin embargo, a medida que las horas transcurren, duermen la mayor parte del tiempo y solo despiertan cuando sienten hambre, frió, incomodidad o están mojados (orina o heces).

     En base a los señalamientos previos, en esta parte del manual, se abordan las características físicas mas significativas de los bebes recién nacidos con el propósito de tomarlas como referencia para señalar los cuidados generales que deben prestársele a niñas y niños en esta etapa de sus vidas.

     En lo que a la piel respecta, existen características relacionados con el espesor,  color, textura,  entre otras, que permiten que la madre se oriente respecto a cosas tan sutiles como el tipo de jabón o pañal que debe usar el bebe, hasta otras mas complejas como el hecho de que la piel se ha tornado amarillenta y que este es un signo de alarma que indica que la salud del bebe no esta bien.

     En cuanto al espesor, la piel del bebe es muy delgada, esto favorece la pérdida de agua y calor a través de ella, por lo tanto a pesar de que los recién nacidos son muy friolentos, no deben arroparse excesivamente porque pierden agua y pueden deshidratarse fácilmente. Por esa misma delgadez, la piel es permeable a muchas sustancias. En esta dirección, las cremas, pomadas, lociones, jabones, aceites o colonias que se administren no deben ser utilizadas en la misma concentración y duración que en niñas o niños mayores.

     El color de la piel en los primeros minutos de vida es discretamente violáceo mientras se completa el proceso de adaptación pulmonar y su cuerpo empieza a regular la temperatura; después luce intensamente enrojecida, sobre todo durante el sueño. Luego de 24 horas, el enrojecimiento comienza a disminuir y aparece una coloración amarillenta (70% de los recién nacidos) llamada ictericia fisiológica, producida por el aumento de bilirrubina en el cuerpo del bebe; esta  se manifiesta mas en el tercer a cuarto día de vida extrauterina y disminuye rápidamente al final de la segunda semana luego del nacimiento, sin embargo, aquellos bebes en los que el tinte amarillo de la piel se incremente en vez de disminuir, deberán ser evaluados por un especialista para descartar entre otras cosas, problemas de incompatibilidad  sanguínea.

      Respecto a la textura, es suave, además esta cubierta por una capa de grasa (vérmix caseoso o unto sebáceo) que por su constitución (agua, grasas, sales y vitamina D) nutre y protege la piel de infecciones cutáneas y por un vello muy fino, (lanugo) que se distribuye a nivel de hombros y espalda el cual desaparece a partir de la segunda semana de vida luego del nacimiento.  
      En cuanto a la cabeza, esta es grande en relación con el resto del cuerpo. Los huesos del cráneo no están unidos con otros, sino superpuestos para favorecer su adaptación al canal de parto.  Estas áreas del cráneo donde los huesos no están unidos se llaman fontanelas y de estas se observan dos: una en la parte superior o coronal llamada fontanela anterior o bregmatica que tiene forma romboidal, mide entre 1 a 4 centímetros de diámetro, consistencia blanda, pulsátil, levemente depresible cuando el niño está tranquilo y se cierra entre los 18 a 24 meses de edad y la otra ubicada en la parte occipital de la cabeza llamada fontanela posterior o lamboidea, pequeña de forma triangular, que mide menos de de 1 centímetro de diámetro y se cierra entre los 3 a 6 meses de edad.  Estas áreas blandas permiten el crecimiento rápido del cráneo durante el primer año de vida del bebe. 

     Respecto a las características de la cara, específicamente los ojos están cerrados ya que la mayor parte del tiempo los bebes duermen. La nariz es pequeña y achatada, los labios son rojos, pequeños y las encías muestran un relieve regularmente sin dientes. En cuanto al tórax, se eleva y desciende rápidamente a medida que el bebe respira. El número de respiraciones que debe tener un recién nacido en condiciones normales es de 30 a 60 por minuto. El aumento o disminución de estas cifras es un signo de enfermedad respiratoria que amerita atención médica inmediata. En el tórax también se observan las glándulas mamarias del bebe, las cuales representan un signo de madurez neonatal, en otras palabras, entre mas temprano ocurra el parto las mamas estarán mas pequeñas y el bebe será mas inmaduro. Durante la primera semana luego del nacimiento pueden estar agrandadas y en algunas ocasiones eliminar una secreción blanquecina al oprimirlas, esto se debe al paso de hormonas estrogénicas de la madre al feto al final del embarazo, situación que cede  espontáneamente antes de que el bebe cumpla su primer mes. Siguiendo con las características físicas, el abdomen se observa en principio excavado (hundido), pero luego se distiende a medida que el intestino se llena de aire. Cada vez que el recién nacido respira su abdomen se mueve en mayor proporción que el tórax, por ello la respiración del RN es en gran parte abdominal. En la parte central se observa una especie de muñón (resto del cordón que permanece pinzado), el cual al principio es blando y nacarado pero a medida que transcurren los días se torna duro y negro. El enrojecimiento o mal olor  de la piel que rodea el muñón y la eliminación de líquido purulento a través del mismo son signos indicativos de infección umbilical que amerita atención médica urgente. En condiciones normales el muñón debe caer entre los 7 a 10 días luego del nacimiento, dependiendo del cuidado y el aseo que la madre dé.

     Por último respecto a las extremidades, generalmente los brazos y piernas son simétricos, es decir de igual forma y tamaño. Luego del nacimiento suelen estar  flexionados y muy cerca del cuerpo del bebe. Las manos las mantienen cerradas. No obstante, a medida que transcurren los días, el bebe comienza a extender brazos, piernas y abrir las manos porque ahora sí tiene espacio suficiente para hacerlo.

       Seguidamente y con el propósito de ilustrar algunos de los aspectos relacionados con  las características físicas del recién nacido desarrolladas previamente, se muestra a continuación la siguiente figura:

Cuidados del recién nacido.

      Debido a la  fragilidad del recién nacido, es importante proporcionarle una serie de cuidados que se inician inmediatamente después del parto y que en principio son suministrados por el personal que lo recibe en el momento del parto y luego son ofrecidos por sus padres o cuidadores en el hogar. En este sentido y para los efectos del presente manual, los cuidados del recién nacido se van a dividir en dos grupos: los realizados en sala de parto y los realizados en el hogar. 

1. Cuidados en sala de parto.

      Una vez que el niño nace y el médico verifica la normalidad de su estado general, es necesario que el niño (a) esté con su madre en el menor tiempo posible.
      Para verificar su buen estado, el médico le realiza un Test de medición clínica llamad Tes de Apgar, el cual permite expresar a través de un puntaje que oscila entre 0 a 10, la adaptación del neonato a la vida fuera del vientre materno. Para este Test se toman en consideración 5 aspectos: color de piel, número de latidos del corazón en 1 minuto, (frecuencia cardiaca), número de respiraciones en un minuto (frecuencia respiratoria), reflejos y tono muscular. Cada aspecto tiene un valor que oscila entre 0 a 2 puntos y se aplica al minuto, a los cinco minutos y a los diez minutos posteriores al nacimiento. Se considera un Test normal si la sumatoria de los cinco parámetros tiene un valor entre 7 a 10 puntos, valores inferiores a estos traducen problemas en el recién nacido que pueden poner en riesgo su vida y que deben ser atendidos y resueltos de manera urgente. Además del Test, la nariz y la boca del bebe son aspiradas para liberarlas de secreciones. El niño es pesado y tallado, su cordón umbilical debe limpiarse con solución fisiológica, para luego ligarlo con clamps (gancho plástico). Para evitar el riesgo de hemorragias, se le administra al bebe vitamina K y  en ambos ojos se instila una gota de nitrato de plata para evitar conjuntivitis, sobre todo cuando el parto es por vía vaginal. Si el bebe es varón, el médico debe verificar que los testículos estén en las bolsas. Finalmente el recién nacido debe vestirse y entregado a su madre. Antes de que la madre abandone el centro de salud, recibe del personal especializado, las recomendaciones inherentes a los cuidados del recién nacido dentro del hogar.

2.  Cuidados en el hogar.

      Están relacionados básicamente con el cuidado del cordón, baño,  alimentación, hábitos de sueño, vestido, entre otros.
      Respecto al cordón umbilical, debe curarse regularmente cada vez que  la madre cambie el pañal, humedeciendo una gasa estéril o un hisopo con alcohol absoluto aplicándolo sobre el muñón. Vale la pena comentar que entre más seguida sea la limpieza, cae el cordón más rápido. Para evitar que el muñón se moje es aconsejable colocar sobre él una gasa estéril o un fajero, que no solo evita que se moje sino que se salga cuando el bebe realice esfuerzos al evacuar o llorar.

     Con respecto al aseo, el baño del bebe, garantiza una higiene adecuada y estimula el desarrollo psicomotor. El primer baño se debe dar 24 horas posteriores al parto, una vez que haya regulado su temperatura corporal. Es recomendable bañarlo a la misma hora todos los días con el propósito de iniciar hábitos. Previamente al baño con agua, se recomiendan baños cortos de sol entre las 9 y 10 de la mañana para evitar la incidencia de luz ultravioleta, protegiendo sus ojos y genitales. Previamente al baño, la madre debe preparar la toalla, el jabón de hipoalergénico y la ropa que le va a colocar. El lugar destinado para el baño del niño debe estar alejado de corrientes de aire. Se sugiere que antes de la caída del cordón se evite sumergir al niño en la bañera para evitar mojarlo. El agua debe ser filtrada y estar a una temperatura de 37 º C que puede medirse mediante un termómetro o introduciendo el codo de la madre dentro de la bañera.

    El agua debe colocarse cerca de la persona que baña al niño, desvestirlo, cubrirlo con una  toalla y colocarlo sobre sus piernas, sujetarlo con una mano y con la otra sumergir la esponja en el agua y frotar el cuerpo del bebe suavemente, sobre todo en los pliegues de las extremidades y los espacios entre los dedos de la mano y los pies. Se recomienda cubrir el muñón con un fajero o una gasa grande. La cabeza se puede lavar cada 8 días y en la cara utilizar sólo agua. El baño debe ser corto y diario.
    Al terminar el baño, su cuerpo debe secarse palmeándolo con una toalla, vestirlo y alimentarlo. Cuando se use la bañera se debe colocar en el fondo un paño de goma espuma para que el bebe no resbale. Para sacarlo de la bañera es recomendable deslizar una de las manos  debajo de sus glúteos y levantarlo lentamente.

     La limpieza del cuero cabelludo se refiere al retiro de las costras lácteas que están en la parte superior de la cabeza. Para ello se debe aplicar aceite en esta zona con el propósito de que las costra reblandezca y retirarlas peinando la zona suavemente. En cuanto al corte de las uñas, se deben usar tijeras de punta fina, que haya buena luz y esperar que el recién nacido esté dormido.  Los genitales deben limpiarse cada vez que orine o evacue preferiblemente con un paño húmedo.  En la niña  se realiza de adelante hacia atrás para evitar contaminar la vulva con heces mientras que en el varón el pene se limpia hacia abajo retrayendo el prepucio. En cuanto al pañal, no es recomendable dejar al  bebe por mucho tiempo con un pañal sucio ya que puede generar irritación y erupción en el área genital ocasionando dermatitis. Antes de cambiarlo es recomendable tener el pañal sustituto a la mano, una bolsa donde se deposita el pañal sucio, gasas o toallas, agua, jabón, crema y muda de ropa.  Ahora bien, la limpieza de los oídos no debe hacerse con hisopos, se recomienda preferiblemente humedecer la punta de la toalla con agua tibia y limpiar sus oídos externamente, ya que el cerumen es una cera que protege y lubrica el conducto.
     Otro aspecto importante en cuanto a los cuidados del recién nacido es la alimentación, la cual debe hacerse con leche materna exclusivamente hasta los 6 meses de edad, ya que aporta los nutrientes que requiere para crecer, desarrollarse y evitar enfermedades.

      El sueño del RN no debe ser interrumpido por ningún motivo, despierta  espontáneamente si tiene hambre, incomodidad o dolor. La posición indicada para que el niño duerma es  de lado o boca abajo, de esta forma hay menos riesgos de broco aspiración por reflujo del alimento. Según Yelland (2 001), si despierta durante la noche no es recomendable encender la luz de la habitación a menos que sea estrictamente necesario, de igual manera evitar hablarle o jugar, así poco a poco entenderá que en la noche se duerme y en el día se juega. La ropa de dormir debe ser cómoda permitiendo el movimiento.

      Respecto a la forma de vestirlo, se debe comenzar por la cabeza, ensanchando el cuello de la prenda y enrollando el resto como si fuera un anillo. Cuando las mangas son largas también se deben enrollar como anillo introduciendo las manos del bebe a través de la abertura para evitar que los dedos se enreden. En el caso de pijamas es preferible que sean de una de una sola pieza, colocar medias o escarpines para cubrir sus pies y evitar enfriamiento. Las prendas de vestir que requiere un bebe son fundamentalmente: camisetas,  de manga corta y manga larga, pantalones, pijamas, manoplas, escarpines o medias, fajeros, gorros, mantas y cobijas de algodón.

Los reflejos del recién nacido

      Para Caraballo (2 005), los reflejos se definen como respuestas motoras ante la acción de estímulos.

      Para la autora del manual, los reflejos se definen como respuestas  súbitas e involuntarias de los músculos estriados (voluntarios), que se desencadenan por la acción física, química o mecánica de un estímulo. Estas respuestas reflejas se llaman arcaicas porque son las primeras en aparecer y son básicas para valorar el desarrollo y madures de los órganos que integran el sistema nervioso humano: el cerebro y la médula espinal. El cerebro, es uno de los órganos centrales del sistema nervioso humano que procesa continuamente información procedente del medio externo e interno del organismo. La  información llega a este organo a través de un largo cordón llamado médula espinal, ubicada dentro de la columna vertebral. En el caso de algunos reflejos, la información no asciende hasta el cerebro sino que se queda dentro de la médula espinal para ser procesada directamente y emitir una respuesta rápida e involuntaria dirigida al órgano que fue estimulado. A medida que el sistema nervioso del bebe va madurando los reflejos se van incorporando a otros, generando nuevos reflejos. Sin embargo los primeros reflejos que se aprecian en un recién nacido son: 

1. Marcha automática: este reflejo ocurre cuando al sostener el cuerpo del recién nacido por debajo de sus brazos y colocar sus pies sobre una superficie plana, el bebe endereza su cuerpo y levanta sus pies como si diera pasos. Debe desaparecer entre los 2 a 3 meses de edad.
2. Reflejo de moro, susto o sobresalto: se desencadena en respuesta a un estimulo brusco o a una deflexión brusca de la cabeza, tiene varias fases: primero el recién nacido separa los brazos de su cuerpo (abduce) y luego los acerca (aducirlos) en actitud de abrazo, flexiona  el cuerpo y luego llora. Este reflejo desaparece entre los 4 a los 6 meses de edad.
3. Prensión palmar y plantar: al aplicar presión en las palmas de la mano y plantas de los pies el recién nacido flexiona sus dedos de la mano o de los pies. Este reflejo desaparece a los 3 mese de edad.
4. Babinski: al tocar la parte lateral de la planta del pie del recién nacido flexiona el dedo grande (alux) y abaniquea el resto de los dedos.
5. Búsqueda: el recién nacido vuelve su cabeza hacia al lado que se le aplica un estímulo en la mejilla o alrededor de su boca, buscando el pezón de la madre. Este reflejo desaparece a los 3 meses de edad.
6. Succión: movimiento rítmico y coordinado de lengua y boca al colocar un objeto (pezón, chupón, dedo) dentro de ella.
     A continuación se presentan algunas figuras alusivas a los reflejos descritos con anterioridad;

 

LACTANCIA MATERNA

      La lactancia materna es el acto de dar leche humana al lactante. La OMS (2 007) y la UNICEF  (2006), consideran que la lactancia materna debe mantenerse en los infantes hasta los dos años de edad, de manera exclusiva hasta los seis meses y a partir de este momento y hasta los dos años alternarla con otros alimentos.

Fisiología de la Lactancia Materna

    La producción de leche materna por parte de los alvéolos mamarios depende de un mecanismo fisiológico muy sofisticado el cual es estimulado por influjos hormonales hipofisiarios que actúan sobre las mamas durante la gestación y luego del parto. 

    Durante el embarazo, los alvéolos mamarios, proliferan se agrandan y se dilatan bajo la influencia de elevados niveles de hormonas femeninas (estrógenos, progesterona, lactógeno placentario, gonadotropinas coriónicas), provocando un aumento de volumen y peso de las mamas que comienzan  a prepararse para la producción de leche. Una vez que ocurre el alumbramiento, disminuyen los niveles de estrógeno y progesterona. En consecuencia, la acción inhibidora de estas hormonas (estrógeno y progesterona) sobre la  prolactina desaparece y la adenohipófisis comienza a producirla y secretarla. Esta hormona estimula a los alvéolos mamarios para que produzcan  calostro y luego leche materna. No obstante, la leche no sólo debe ser producida  si no liberada  a través del pezón,  para ello se requiere de la acción de otra hormona cerebral (liberada por la neurohipófisis) llamada oxitocina, la cual  favorece la salida o eyección de leche. En tal sentido, para que esta hormona se libere y actúe, la madre debe estar tranquila y reposada de lo contrario la leche no saldrá por mucho que el bebe succione el pezón.  

    Además de la succión otro estímulo fundamental para la síntesis y eyección de leche materna es el vaciamiento frecuente de las mamas cuando el niño no está siendo  amamantado. Para ello la madre puede extraer artificialmente la leche mediante tira leche. Debe recordarse que la succión eficaz implica que el bebé no sólo debe chupar el pezón sino también exprimir los senos galactóforos presionándolos rítmicamente con su lengua. Para ello es necesario que la madre no pinze  el pezón con sus  dedos índice y medio si no que lo introduzca junto con la areola dentro de la boca del RN.       
En el siguiente gráfico se sintetiza la fisiología de la lactancia materna.

Mantenimiento de la Lactancia Materna.

     La producción normal de leche depende de:
1- Alimentación adecuada de la madre.
2.  Ingesta suficiente de agua por parte de la madre.
3.  Número de veces que el niño mame.
4.  Ofrecimiento de ambas mamas.
5.  Extracción frecuente de leche cuando el niño no este mamando.

Recomendaciones para Amamantar al Niño

     El acto de amamantar representa un momento especial que profundiza los lazos afectivos entre la madre y su hijo. En este sentido, es pertinente considerar una serie de recomendaciones con el propósito de favorecer el mantenimiento de la lactancia materna por mayor tiempo. Para efectos del manual se establecen dos grupos de recomendaciones, dirigidas hacia la madre.
A. En Cuanto a sí misma:
     a.   Adoptar una  postura cómoda.   
     b.  Esterilizar areola y pezón antes de introducirlos en la boca del bebe, para ello puede usar agua previamente hervida y fría.
     c.   Estar tranquila y relajada
     d.   Acercar el bebe hacia su cuerpo.  
     e.   No colocar los dedos en forma de tijera para sujetar el pezón ya que obstruye la salida de leche y evita que el niño lo incorpore en su boca.
     f.    Introducir el pezón y la areola en la boca del bebe.
     g.   Dar de mamar cuando el niño reclame el pecho, salvo indicación específica del especialista.
     h.   Respetar el sueño del recién nacido, no despertarlo para alimentarlo.
     i.    Alternar el vaciamiento de los senos para que sea completo. 
     j.   Alimentarlo a libre demanda es decir que el período entre una mamada y otra va a depender de los deseos del niño (regularmente cada 4 horas).
     k.  No cambiar rápidamente al niño de seno porque el exceso de lactosa al principio de la tetada puede causarle intolerancia y cólicos.
B. En cuanto al bebe:
a.    La boca debe estar abierta y abarcar la areola.
b.    La barbilla debe tocar el pecho de la madre.
c.    El labio inferior debe estar evertido (hacia fuera).
d.    Dejar un espacio entre el pecho y la nariz del bebé.
e.   Activar primero el reflejo de búsqueda tocando el área cerca de sus labios con el pezón.
f.  Tomar leche de cada pecho por el mismo tiempo, cuya succión no debe superar los 30 minutos.
g.   En la siguiente toma, el niño debe comenzar por el seno que dejó de succionar en la toma anterior. De esta manera lo terminará de vaciar.
h.  Dar golpecitos suaves sobre su espalda al terminar de mamar  (así eliminará gases).
i.  Recostarlo de lado o boca abajo  (si hay reflujo no habrá peligro de aspiración).

Señales de mala Posición

     Cuando la técnica de amamantamiento es inadecuada es factible que la lactancia se complique o tenga que ser suspendida de manera prematura. La técnica incorrecta obedece a una mala posición o a un mal agarre del seno por parte del bebe.
     Las señales de mala posición de la madre y el bebe están dadas por: 
1. Acercamiento del cuerpo de la madre al del bebe.
2.  Cuerpo del bebe flexionado o muy extendido y cuello lateralizado.
3.  Espalda de la madre flexionada.
4.  Pezón incorporado en la boca del bebe.
5. Pezón pinzado con los dedos índice y medio de la madre.
6. Mama obstruyendo la nariz del bebe.
    Cualquiera de estas situaciones puede complicar la lactancia y generar problemas inflamatorios e infecciosos en el seno materno. 
     A continuación se muestra una figura que ilustra una técnica inadecuada de la lactancia materna.

Complicaciones de la lactancia materna

    Según Nylamder (2 005), la mayoría  de las complicaciones que suelen presentarse durante los primeros días de la lactancia materna, obedecen a las posiciones viciosas tanto del seno materno como de la boca del bebe las cuales pueden generar la suspensión temporal o definitiva de este acto. Siguiendo con Nylamder (ob. cit), las complicaciones que se observan con masas frecuencia en madres que amamantan son:  
1. Ingurgitación mamaria: ocurre regularmente con la bajada de la leche debido a que los conductos se están llenando de leche. La madre manifiesta dolor y calor en ambas mamas que sede progresivamente a medida que el niño succiona, sin embargo es conveniente para tratar este problema hacer que el bebe haga tomas frecuentes pero cortas.

2. Abscesos: acumulación de pus en la areola o pezón produciendo dolor intenso, enrojecimiento y fiebre que requiere atención del especialista de forma inmediata y suspensión de la lactancia materna hasta que el médico lo indique.

3.   Mastitis: inflamación e infección de la glándula mamaria que se vuelve dolorosa, dura, enrojecida y caliente por una ingurgitación mamaria o una obstrucción de los conductos. Estos síntomas locales pueden acompañarse de fiebre, dolor axilar y malestar general que ameritan tratamiento médico y suspensión temporal de la lactancia.

4.  Grietas: aberturas de la piel del pezón debidas a la mala posición del lactante que prensa el pezón sin lograr extraer leche. Esta complicación debe ser atendida por el especialista y mientras la madre se recupera la lactancia debe suspenderse temporalmente y el bebe deberá ser alimentado con formulas lácteas.

5. Conductos Galactóforos Obstruidos: ocurre cuando una parte de los conductos queda represado de leche ocasionado dolor y edema (inflamación) circunscrito a un área de los senos. Esto es debido a que el bebe no está succionado con suficiente fuerza para reblandecer  el área llena de leche, por lo que la madre deberá usar el saca leche para vaciar los conductos y conjuntamente masajear la zona endurecida en dirección al pezón.

6. Candidiasis: es una infección de la mama generada por un hongo llamado candida albicans que el bebe puede contraer por la boca cuando pasa a través del canal vaginal infectando a la madre cuando es amamantado. La madre manifiesta dolor mamario de tipo punzante que persiste durante y luego de lactarlo aunque sus senos no se muestran congestionados ni los pezones agrietados. Es conveniente después de amamantar al bebe secar los senos y colocar crema antifúngica que debe retirarse con abundante agua y papel absorbente antes de la siguiente mamada. El bebe también debe tratarse para evitar la reinfección materna.

7. Lactancia y cirugía de seno: en caso de implante mamario es probable que la madre no pueda dar lactancia exclusiva a su bebe por lo que debe complementarla con fórmulas lácteas que el especialista recomiende.

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