INTRODUCCION:

A principio de la década de los años 80, el Ministerio de Salud Pública de Cuba no poseía un sistema de costos para hospitales con un diseño acabado, sino más bien una estructura funcional inicial con vistas a perfeccionarse en períodos futuros. La implantación del Sistema de Costos para Hospitales se efectúa al margen de los lineamientos emanados del I Congreso del Partido Comunista de Cuba, donde se recomendaba la creación de mecanismos que permitiera la eficiencia económica de las actividades.

Estas recomendaciones tenían un objetivo común, el establecimiento de hábitos de trabajo, disciplina en las informaciones y la creación de las condiciones necesarias para posteriores análisis.

En 1982 se solicita al Instituto de Desarrollo de la Salud Cubana que incluyera en su plan quinquenal de investigaciones un tema al respecto, el cual se denominó ¨Estudio de los costos en los servicios de atención médica hospitalaria¨. Derivado del cual, se efectuaron dos tareas investigativas, la primera basada en una encuesta nacional para precisar el estado en que se encontraba el sistema implantado en cada hospital participante, que permitiera emitir un diagnóstico de la situación existente. La segunda consistió en un estudio crítico de la concepción general del sistema, de manera tal que permitiera formular soluciones prácticas a las dificultades existentes, clarificar los conceptos y completar aquellos aspectos que faltaban por sistematizar para satisfacer los objetivos del sistema.

En 1985 se conforma el Manual de Costos Hospitalarios el cual tiene como objetivo lo planteado por el Compañero Fidel Castro Ruz sobre la necesidad de establecer una consecuente política de ahorro de todo tipo de recursos y la necesidad de que estas concepciones se logren producto de ¨la guerra económica de todo el pueblo¨. También recoge los planteamientos que sobre los costos hubo de referirse en la Comisión de Salud del Activo del Partido Comunista  de Cuba sobre la Eficiencia Económica en la Actividad Presupuestada, como son:

El sistema de dirección y planificación de la economía al ajustarlo a las situaciones concretas de Cuba, se basó en el reconocimiento del carácter objetivo de las leyes económicas del socialismo, en la necesidad de la planificación centralizada conjugada, a la vez, con la autonomía de las empresas en su gestión económico-operativa, en la existencia y utilización más eficaz de las relaciones monetario-mercantiles y de la ley del valor.

De aquí la necesidad de medir los gastos de trabajo, producto del nivel de desarrollo de la productividad del trabajo y el carácter de este, también hay que comparar los gastos con los resultados obtenido en la actividad que realiza la entidad, para lograr lo anterior es preciso una utilización racional de todos los recursos de las entidades, de una forma organizada y dirigida, lo cual es posible lograrlo a través del desarrollo planificado de la economía.

Siendo entonces el costo, un instrumento de control eficaz debido a que el registro garantiza:

Existe una relación mutua entre el registro y el cálculo del costo, por cuanto el registro constituye la premisa más importante para su cálculo auténtico, garantizando el control sobre el aprovechamiento de las materias primas y materiales, combustibles, energía, salarios y otros gastos.

Los actores principales en el logro de la eficiencia económica lo constituyen los responsables de centros de costos, así como el uso racional de los recursos hospitalarios, por lo que su aprovechamiento parte del conocimiento del costo y sus atributos. Las secciones donde se aplica el costo deben estar dirigidas por un responsable que conozca los elementos primordiales del costo, de ahí que en estos actores existe desconocimiento de cómo se aplica el costo, además de la insuficiencia de herramientas de análisis e indicadores que miden el aprovechamiento de los recursos hospitalarios con vistas a lograr la eficiencia económica.

Por lo que se hace necesario conformar indicadores que permitan medir el aprovechamiento de los recursos hospitalarios, así como herramientas de análisis con vistas a lograr eficiencia económica partiendo de un análisis por centro de costo con sus respectivos responsables.

Basado en la metodología general que ha emitido el Ministerio de Salud Pública de Cuba sobre indicadores hospitalarios de uso de más frecuente, particularizamos la misma de forma conceptual a las características específicas del hospital objeto de investigación.

Se elaboraron cinco nuevos indicadores que permiten medir la eficiencia económica, ellos son: Número de camas disponibles, Relación de alimentos por camas disponibles, Relación de  medicamentos por camas disponibles, Relación de médicos por camas disponibles y Relación de docencia médica por camas disponibles. También de acuerdo con la literatura internacional se aplica una herramienta de análisis.

DESARROLLO:

Breve caracterización de la entidad objeto de estudio:

En el año 1960 en la Ciudad Las Tunas, fue creado el Hospital “X”. Esta institución se dedica a prestar atención especializada a la población infanto-juvenil tunera, mediante servicios de urgencias, consulta externa y hospitalización. Para ello cuenta con el soporte tecnológico, los recursos materiales y financieros necesarios, además; la formación preparatoria y capacitación de los recursos humanos médicos, técnicos y de enfermería, acorde a los planes de la Revolución, para la Educación Superior y Técnico Profesional.

De acuerdo con su objeto social realiza las siguientes actividades:

El hospital “X” en aras de lograr mayor eficiencia económica formula su misión y visión de la forma siguiente:

Misión: Garantizar la atención médica especializada a la población infanto-juvenil tunera, cuyo problema de salud no tenga solución a nivel de la atención primaria de salud o en los hospitales municipales y contribuir a la formación de los recursos humanos de la salud dotados de los valores a los que aspiramos.

Visión: Brindar atención en calidad total, que satisfaga a pacientes y familiares así como trabajadores, con  el menor costo posible y el mínimo de riesgos para el paciente y los trabajadores, y lograr la preparación de los recursos humanos dotados de todos los valores que defendemos.

Diagnóstico del uso de los indicadores planificados y su incidencia en la Eficiencia Económica. Resultados en la toma de decisiones:

En el diagnóstico de los recursos por los cuales se mide la eficiencia económica del hospital se detectan un grupo de irregularidades las cuales afectan el cumplimiento de la misión y visión de la entidad. Estas se presentan a continuación.

a) Gastos reales: Constituyen todos los gastos directos e indirectos que se le cargan al centro de costo durante el ejercicio y período que se esté analizando.
b) Normas vigentes: Son las que están aprobadas por el MINSAP para la prestación de los servicios.
c) Control de recursos: Constituyen las acciones de control que se realizan para mantener oportunamente en registros, los recursos humanos y materiales.
d) Aprovechamiento de recursos: Estudio de la situación in situ para conocer la eficiencia y eficacia con que se aprovecha todo tipo de recurso.
e) Ahorro: Es una categoría donde se mezclan economía, eficiencia y eficacia para lograr resultados óptimos. Ejemplo: Si ingresan 3 pacientes, se debe utilizar en recursos lo necesario para la atención de estos pacientes.

Lo anterior demanda que los responsables de los centros de costos adquieran una cultura económica de su radio de acción para sí lograr que exista una relación mutua entre el registro y el cálculo del costo, por cuanto el registro constituye la premisa más importante para su cálculo auténtico, garantizando el control sobre el aprovechamiento de las materias primas y materiales, combustibles, energía, salarios y otros gastos. De ahí, que lo más importante es lograr que en estas secciones se domine los aspectos que dieron lugar a la contabilidad del costo.

Esto tiene gran incidencia en la contabilidad de costo, pues si cada responsable de centro de costo logra dominar los aspectos relacionados anteriormente se podrá efectuar análisis individualmente, pero no desde la óptica tradicional (El área económica entrega los informes de los costos con los resultados para su análisis) sino, desde el responsable del costo, que ya ha controlado los recursos humanos, y materiales que han sido de consumo en su área. Ello exige una correspondencia la cual se puede lograr con las conciliaciones que se realizan en el área económica.
        
El hospital recoge en el sistema informativo los principales indicadores que inciden en la eficiencia económica, ello centra la atención en que de forma global no es posible hacer un estudio departamental con indicadores, herramientas y/o técnicas que le permita a la administración tomar decisiones oportunas. Se propone a los responsables de centros de costos la herramienta de porcentajes de tendencia con un análisis cualitativo (Causa-Efecto).

Los indicadores que se recogen actualmente en el hospital, para realizar los análisis tomando año base y año actual son los siguientes.

De ahí la hipótesis de que no es posible ver las incidencias departamentalmente para lograr eficiencia económica. También los jefes de las secciones donde se origen los gastos y los costos desconocen de estos tipos de análisis, los cuales ayudarían a una buena administración de los recursos humanos, materiales y financieros.

En análisis más profundo de las fortalezas, debilidades, amenazas y oportunidades se observa que:

Propuesta de Herramientas de análisis e indicadores que miden el aprovechamiento de los recursos del hospital. Una forma viable para lograr la eficiencia económica.

En la literatura internacional se utilizan varias herramientas de análisis. Los porcentajes de tendencias son los cambios en las partidas que se analicen de un año base a los años siguientes. Estos ayudan a mostrar la extensión y dirección del cambio, ello requiere de los siguientes pasos:

De acuerdo con lo establecido por el Ministerio de Salud Pública de Cuba en su Manual ¨Indicadores Hospitalarios de Uso más Frecuentes”, un indicador  no es más que un número, una tasa, un número índice, un porciento o una razón que permite una vez obtenido, medir la magnitud del fenómeno  en estudio y recordar  que antes de seleccionar  un indicador para su utilización  se debe saber  cómo se comporta el mismo en cuanto a:

Siempre, en la confección de todo indicador debe existir correspondencia entre el numerador y el denominador, respecto a tiempo y espacio.

Existen algunos conceptos los cuales se consideran sean provechosos para los responsables de los centros de costos:

Cama Real   (Disponible o útil)

Es aquella que se encuentra realmente instalada y dispuesta  las 24 horas del día para recibir una persona, esté ocupada o no. No son camas reales por tanto las que están fuera de servicio por reparación, falta de colchón u otro avituallamiento, reparaciones del local, falta de personal, en desinfección, etc.

Día-Cama   (1 cama en 1 día)

Es la disponibilidad de una cama real en un día (24 horas) – (una cama en un día)

Días-Camas   (26 camas en 1 día)

Es el total  de días camas de un día  determinado en una institución, sobre sus camas reales. Total de camas reales en 1 día.

Promedio Diario de Camas Reales:

Es el resultado de dividir   los días-camas de un período determinado de tiempo entre el número de días de este período. Es la expresión más exacta del número de camas que han estado disponibles para uso de la población y que han originado una determinada asignación de recursos para su adecuada utilización.

Dotación Normal de Camas:   (Capacidad actual)

Es el número de camas regularmente mantenido durante períodos de operación normal, en áreas destinadas para el alojamiento y cuidado permanente de pacientes internados. En condiciones  óptimas, coincide con el promedio de camas reales.

Camas de Emergencia:

Son aquellas que se agregan a la dotación normal de un servicio o sala por mayor demanda de ingresos. Sólo se contabilizan los días que están instaladas  y en uso (son camas reales). La existencia de estos muebles en almacenes no justifica su contabilización en la dotación normal.

Paciente:

Un “Paciente” es una persona enferma o no, que está bajo el cuidado  de un médico que actúa dentro de su capacidad  profesional. El paciente hospitalizado o interno es el que ha seguido el procedimiento completo de admisión y que está ocupando un espacio-cama. La práctica difiere el considerar a los niños sanos nacidos en el hospital.

Día-Paciente:

Es la unidad de medida  de servicio prestado por el hospital a un paciente en un día. O sea, es el período de servicio prestado a un paciente hospitalizado  comprendido entre las horas de censo de dos días consecutivos, siendo contado el día de alta solamente en el caso que el paciente ingrese y egrese el mismo día.

Como que cada paciente hospitalizado recibe cada día un día paciente de atención hospitalaria, un Hospital habrá prestado en un día  cualquiera tantos días pacientes de atención hospitalaria como enfermos permanezcan ingresados a la media noche más un día paciente adicional por cada persona ingresada y egresada en ese mismo día.

Ingresos Directos:

Este término  se refiere al número de pacientes que han sido registrados en la Sección de Admisión y que han pasado a ocupar una de las camas disponibles del hospital y para el cual se inicia y mantiene una Historia Clínica. El reingreso de un paciente se cuenta como un ingreso.

Egresos Definitivos:

Este término se refiere al número de pacientes que habiendo ocupado  una cama del hospital la abandonan.

Los egresos definitivos pueden ser vivos y fallecidos.

Días Estadía de un Paciente:

Se entiende por estadía el tiempo transcurrido desde el momento en que el paciente ingresa hasta que realiza su egreso. La unidad de tiempo que se utiliza en el día. Si el paciente permanece ingresado una hora tendrá a estos efectos una estadía de un día. La estadía al abandonar un paciente el hospital se considera el día de ingreso o el de egreso, pero nunca ambos.

Días de Estadía del Hospital:

Es la suma de los días estadía de los pacientes egresados.

Consulta:

Se entiende por tal la visita al médico, al  estomatólogo,  o a la enfermera  obstétrica, por una persona sana o enferma con el objeto de obtener un diagnóstico, un tratamiento o medidas preventivas de enfermedades.

En lo adelante se proponen algunos indicadores nuevos para conocer la relación que existe entre numerador y denominador.

1.  Número de Camas Disponibles:

De acuerdo con el centro de costo donde se encuentren ubicadas las camas, la información para conocer el número de camas disponibles la procesará el responsable del centro de costo, tomando en consideración los siguientes pasos:

a) Camas reales que posee el centro de costo.

b) Camas que estén averiadas, y las que le falta el avituallamiento.

c) Se determinará cuantas camas están disponibles y cuantas con las características que se mencionan en el inciso b). Una cama disponible es aquella que posee todos los requerimientos necesarios para ser utilizada en el proceso de hospitalización. Si el centro de costo posee 20 camas y mantiene 14 disponibles, el porciento es de 70 %, con este resultado se puede diagnosticar a priori, que esa área no es eficiente, manteniendo un nivel de rotura del 30 % no lograra resultados positivos, esto solo es en días-camas. 

d) El responsable elabora un parte diario: Total de camas generales, camas disponibles, camas disponibles ocupadas, camas averiadas y camas sin avituallamiento.

Ejemplo: En ¨X¨:

                Camas disponibles:                        14
                Camas disponibles ocupadas:         14
                Camas averiadas:                            4
                Camas sin avituallamiento:               2
                Total de camas general:               20

Las camas disponibles ocupadas pueden aumentarse de acuerdo con el nivel de ingreso y egreso de los pacientes, es decir una cama puede ocuparse más de una vez en el período que se analice.

2. Relación de alimentos por camas disponibles (RACD):

Este indicador relaciona, de acuerdo con las camas que tienen disponible el área cuantas raciones fueron consumidas y el costo de los alimentos.

Siguiendo el ejemplo de la sala ¨X¨ que posee 14 camas disponibles se elaboraron 16 raciones alimentos de acuerdo con la información del pantrys, entonces el cálculo quedaría demostrado de la siguiente manera:

 RACD  =  Raciones de Alimentos    x  100
                 No. Camas Disponibles

Resultado:   RACD   =  16      x    100     
                                   14
                 
                      RACD  =  114 %.

Es evidente que hubo una sobre ejecución de las raciones de alimentos con respecto a las camas disponibles. Se toma en cuenta la ocupación del 100 % de las camas disponibles.

Para el costo de alimentos, se toma el total en valores de lo cargado al área, el cual sería de  $ 123.65, este valor se divide entre 14 que es el número de camas ocupadas, $ 7.91 por cada cama. Si multiplicamos $ 7.91 x 14 es igual a $ 110.74, la diferencia de $ 123.65 – 110.74 es de $ 12.91, este dato demuestra ineficiencia con respecto a la utilización de las camas, la administración puede revisar el sistema informativo para ver su efectividad y tomar decisiones pues se cargan más raciones de alimentos que las realmente se deberían  utilizar. Se afecta la eficiencia económica en $ 12.91.
 

3. Relación de  medicamentos por camas disponibles (RMCD):

Este indicador al igual que en el consumo de alimentos mide la relación de los medicamentos con respecto a las camas disponibles.

Siguiendo el ejemplo anterior, el responsable del centro de costo mantendrá un control de los  medicamentos por pacientes, se podrá colegiar con la farmacia las entradas y salidas de los medicamentos y su distribución en el área correspondiente.

El informe a procesar por el responsable del área será como sigue:

Entonces se aplicará el indicador: RMCD   =       Valor Total de los Medicamentos
                                                                            Cantidad de Camas Disponibles Ocupadas

Ejemplo:

Valor total de Medicamentos:   $ 245.13

RMCD  =    $ 245.13
                       14
El costo de cada cama es de $ 17.51, si se hubiesen utilizado las 20 camas disponibles ocupadas, el costo hubiera sido mayor, y mejor la eficiencia económica.

4. Relación de médicos por camas disponibles (RDCD):

Este indicador mide la relación que tienen los médicos por cama disponible. De acuerdo con la estructura del centro de costo, si este fue diseñado para ofrecer servicios médicos a 20 pacientes en la sala ¨X¨ y solamente poseen 14 camas disponibles, si la demanda de los pacientes aumenta y el promedio de estadía aumenta, se dejan de ofrecer servicios debido a que no se explotan las posibilidades reales del centro de costo ello provoca ineficiencias en los servicios que se ofertan.

El presente se desglosa como sigue:

Datos necesarios:  

Los datos anteriores se recolectan de las nóminas departamentalizadas que posee el hospital.

Para el cálculo de este indicador:

RDCD   =  Remuneraciones Salariales del Médico.
                 Total de camas disponibles

RDCD   =    $ 550.00
                         14

RDCD  =  $ 39.28 es lo que se consume por concepto de remuneraciones salariales en cada cama por médico.

Si estuvieran funcionando las 20 camas, el RDCD sería de $ 27.50, de ahí que, si restamos $ 39.28 – $ 27.50, la diferencia es de $ 11.78, ello demuestra que se está devengando  remuneraciones salariales sin el debido respaldo económico, todo lo cual afecta la eficiencia económica.

5. Relación de docencia médica por camas disponibles (ROCD):

Para este indicador es necesario conocer las horas que el médico y otros en funciones de docencia dedican a esta actividad durante el mes, para ello el responsable del área controlará mediante un registro las horas de docencia médica, al tener este resultado se calculará el costo de esta actividad y se analizará basado en la jornada laboral de 8 horas cuantas horas se dejaron de atender a los pacientes por este concepto.

Por ejemplo: 

El médico del indicador anterior devengó $ 550.00, cada hora trabajada equivale a $ 2.8856, si trabajó en la docencia médica un total de 64 horas en el mes, esto equivale a $ 184.68 (64 x 2.8856). Si por demás no se cargó este gasto al centro de costo de docencia médica, estas horas afectan la eficiencia del hospital, de igual forma sucede si se le cargó.

El indicador se calcularía de la siguiente manera:

ROCD   =   Remuneración Salarial por Concepto de Docencia Médica.
                  No. de Camas Disponibles Ocupadas.

Ejemplo:

Datos:   Remuneración Salarial por Concepto de Docencia Médica: $ 184.68

ROCD  =  $ 184.68
                     14

ROCD   =   $ 13.19, este resultado muestra que cada cama disponible ocupada deja de recibir $ 13.19 por atención médica debido a que el médico se encuentra realizando actividades de docencia médica.

Actualmente las actividades que el médico realiza fuera de su centro de costo o departamento no se distribuyen a estos conceptos sino se cargan al lugar donde se encuentra ubicado.

Validación de la propuesta de herramientas de análisis e indicadores en el Hospital “X”:

De acuerdo con las nóminas de los años 2010 y 2011 del período (Enero-Marzo) de la Sala ¨X¨, se aplica la técnica de porcentajes de tendencia para observar como se ha comportado este resultado en períodos iguales.

Para el caso del personal directo:
(Año 2010)

(Año 2011)

Con relación al período de Enero de 2010 los recursos humanos de 2011 disminuyeron, no sucede igual en el mes de febrero que aumentan con relación al 2010 en 3 trabajadores en un 122 %, de igual forma sucede en el mes de Marzo/11. Las causas fundamentales que han originado esta situación obedece a la rotación del personal y a la inestabilidad del mismo ya sean por las altas y/o bajas que se manifiestan en esta sala.

De Igual forma se realiza con el salario medio:

(Año 2010)

(Año 2011)

Se observa que el fondo de salario se mantiene igual para el período, sin embargo el salario medio se mantiene por encima de lo planificado, el análisis muestra a la administración que en el mes de febrero/10 con respecto a enero/10 se incrementó el salario medio en un 11 %, sin embargo decreció en un 10 % en marzo/10 con respecto a Enero/10, para el caso de 2011 decrece en un 10 % y crece en marzo con respecto a enero en 24 %. Se muestran las mismas causas.

La herramienta anterior se puede aplicar de igual modo con los siguientes conceptos:

Cuando se analizan períodos de diferentes ejercicios le da una visión a los responsables de los centros de costos de cómo se ha comportado los diferentes indicadores.

CONCLUSIONES:

Los hospitales se consideran entidades de grandes de volúmenes de operaciones, que van desde la adquisición de bienes y servicios, gastos por los diferentes conceptos, hasta la prestación de los servicios en cumplimiento de su objeto social y su misión. Los responsables de centros de costos son los controladores de los recursos humanos y materiales de esta institución, por consiguiente se hace necesario que los mismos dominen aspectos primarios de los costos para lograr eficiencia económica. Es por ello que lo relacionado a continuación afecta los resultados de la entidad debido a que:

a) Gastos reales.
b) Normas vigentes.
c) Control de recursos.
d) Aprovechamiento de recursos.
e) Ahorro.

BIBLIOGRAFIA:

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