RESUMEN

El desarrollo de la Enfermería de Práctica Avanzada tiene sus orígenes en Norteamérica, específicamente Estados Unidos, extendiéndose su aplicación en países sudamericanos y europeos, los cuales han mostrado evidencia de los beneficios que ha traído su implementación en el cuidado a los pacientes principalmente en los servicios de urgencias; una de las particularidades de la enfermería de práctica avanzada es la articulación  de la experticia con las teorías y modelos de enfermería, el desarrollo investigativo y el uso de la evidencia científica de enfermería para brindar el cuidado.

Se conoce que el personal de enfermería que posee este tipo de formación puede aumentar el acceso de sus pacientes a los sistemas de salud, mejorar el nivel de educación para la salud y la evidente reducción de costos en la atención, así mismo fortaleciendo la cohesión con el equipo multidisciplinario a cargo de la salud de la población, ya que desempeña un papel de liderazgo dentro de ellos; otra de las características de la Enfermería de Práctica Avanzada es su participación dentro de un contexto determinado, en este sentido, ponemos a discusión la oportunidad latente que tiene el profesional de enfermería en práctica avanzada realizar sus actividades orientadas a la población que se encuentra viviendo la etapa de la vejez, dado que el envejecimiento demográfico es un tema actual y que se pronostica se siga incrementando la población adulta mayor en el mundo.

Es aquí donde rol del profesional de enfermería puede influir directamente con sus cuidados para prevenir o enlentecer la aparición de enfermedades agudas y crónicas que aquejan a este sector de la población y a medida de lo posible mantener en la mejor condición posible la funcionalidad de la persona mayor sin dejar de lado que las molestias físicas no es la única razón por la que se deba abordar para el cuidado sino que tendrá que tomar en consideración aspectos emocionales y sociales para brindar un cuidado avanzado de enfermería donde resuene su espíritu de liderazgo y autonomía a través de la coordinación de los cuidados de la persona mayor, inclusive de su familia.

Bien es cierto que existen varios retos para lograr su implementación en México, pero es importante empezar a mostrar a las autoridades competentes las bondades que tiene este tipo de formación con la finalidad de que las Universidades y Sector Salud  asuman lo correspondiente para que se pueda ir moldeando esta propuesta que tanta acogida a tenido en otros países que si bien su implementación y por consiguiente los resultados que existen son de áreas hospitalarias de cuidado crítico y de urgencias, bien valdría la pena iniciar la propuesta de aplicación en una etapa específica del ciclo vital en sus diferentes niveles de atención al paciente. El profesional de enfermería se ha caracterizado por su capacidad de responder a los cambios de la sociedad a consecuencia de las necesidades de cuidado que la población y el sistema de salud demandan por lo que este acercamiento al cuidado a partir de la práctica avanzada sería una opción para dar respuesta a las necesidades sentidas que se tienen actualmente con la población de adultos mayores.

Por lo anterior, el objetivo del presente trabajo es poner de manifiesto a partir de una discusión temática la importancia de iniciar con la revisión de la práctica avanzada en enfermería a fin de que sea un punto en el arranque de esta propuesta que ha tenido un buen desarrollo en otros países y que valdría la pena comenzar a indagar la posibilidad de dar los primeros pasos a nivel nacional y local para remarcar la presencia del profesional de enfermería con competencias clínicas. Se menciona la historia y desarrollo del concepto de enfermería de práctica avanzada construido a partir de la revisión científica publicada de siete años a la fecha, así como la discusión planteada por los autores sobre la importancia de la aplicación de la EPA en la etapa de la vejez y el rol que juega el profesional de enfermería en este contexto.
                         
PALABRAS CLAVE:
Enfermería de Práctica Avanzada,  Enfermería, Vejez.

ABSTRACT

The development of Advanced Practice Nursing has its origins in North America, specifically the United States, extending its application in South American and European countries, which has shown evidence of the benefits that its implementation has brought in the care to the patients mainly in the services urgency; one of the particularities of advanced practice nursing is the articulation of expertise with nursing theories and models, research development and the use of scientific evidence of nursing to provide care.

It´s known that nurses who have this type of training can increase their patients' access to health systems, improve the level of health education and the evident reduction of costs in care, as well as strengthening cohesion with the multidisciplinary team in charge of the health of the population, as it plays a leadership role within them. Another of the characteristics of advanced practice nursing is its participation within a specific context, in this sense, we put to discussion the latent opportunity that the nursing professional has in advanced practice to carry out their activities oriented to the population that is living the stage of aging, given that the demographic aging is a current theme and it is predicted that the world's older adult population will continue to grow; it´s here where the role of the nursing professional can directly influence their care to prevent or slow the appearance of acute and chronic diseases that afflict this sector of the population and to the extent possible maintain the functionality of the elderly person in the best possible condition without neglecting that physical discomfort is not the only reason to be addressed for care but will have to take into account emotional and social aspects to provide advanced nursing care where resonates their spirit of leadership and autonomy through of the coordination of the care of the elderly person, including his family.

It is true that there are several challenges to achieve its implementation in Mexico, but it is important to begin to show the competent authorities the benefits of this type of training in order that the Universities and Health Sector assume the corresponding so that it can go molding this proposal that has received so much acceptance in other countries that although its implementation and consequently the existing results are hospital areas of critical and emergency care, it would be worth initiating the proposal of implementation at a specific stage of the life cycle in their different levels of patient care. The nursing professional has been characterized by its ability to respond to changes in society as a result of the care needs that the population and the health system demand so that this approach to care from advanced practice would be an option to meet the current needs of the elderly population.

Therefore, the objective of the present work is to show from a thematic discussion the importance of starting with the review of the advanced practice in nursing so that it is a point in the beginning of this proposal that has had a good Development in other countries and it would be worthwhile to start investigating the possibility of taking the first steps at the national and local level to highlight the presence of the nurse with clinical skills. It mentions the history and development of the concept of advanced practice nursing constructed from the published scientific review of seven years to date, as well as the discussion raised by the authors on the importance of the application of EPA in the stage of Old age and the role played by the nursing professional in this context.

KEY WORDS:
Advanced Practice Nursing - Nursing - Old Age

INTRODUCCIÓN
En México la profesionalización de Enfermería ha venido incrementando en las últimas décadas, recientemente se logró que la disciplina fuera retirada de la lista de los salarios mínimos y que en la Secretaría de Salud se reconozca el nivel profesional para enfermeras con licenciatura; del mismo modo para los especialistas y maestros egresados de programas de postgrado han logrado ingresar a las filas de plazas de trabajo que les permite y exige la aplicación de los atributos adquiridos durante su formación profesional y especializada.
De esta manera se destaca que la profesionalización de la disciplina enfermera ha logrado una cobertura nacional y ha contribuido a la mejora de la práctica de la enfermería clínica, sin embargo, esta profesionalización requiere aún de conocimientos profundos, flexibles y cualificados de contenido disciplinar compuestos  por teorías, modelos y constructos que apoyen el desarrollo de la enfermería, sustentando estos conocimientos en la investigación de fenómenos propios de la disciplina identificados en la práctica diaria.
En este sentido, es la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) la opción que ofrece un nivel avanzado de la práctica enfermera, maximizando la utilización de las competencias especializadas y del conocimiento disciplinar a fin de responder a las necesidades de los usuarios en lo que respecta al cuidado de la salud; es por ello que el presente escrito tiene por objetivo poner a la luz la discusión temática sobre la importancia de voltear a ver las bondades que ofrece este tipo de práctica principalmente en la etapa de la vejez.
Es a partir de una revisión temática sobre la que se construyen y presentan los antecedentes históricos sobre el desarrollo de la EPA y se colocan a discusión los puntos de vista de los autores en relación a la importancia de la aplicación de la enfermería de práctica avanzada y el rol de los profesionales de la disciplina en la etapa de la vejez centrándose en la generación de un cuidado innovador focalizado en el adulto mayor, en la recuperación de la salud y prevención de la enfermedad fundamentando el actuar en un conocimiento científico.

 

DESARROLLO
El término de Enfermería de Práctica Avanzada, ha venido cobrando resonancia dentro de la disciplina en los últimos años, sin embargo, este término tiene sus raíces en la misma historia del desarrollo de la enfermería moderna, a partir de Florence Nightingale, enfermera que fue influida por valores individuales, sociales y profesionales así como sus vastos conocimientos en las matemáticas y la estadística que le permitieron demostrar, como a través de las condiciones del medio ambiente se lograba la recuperación de los pacientes que habían sido heridos durante la guerra de Crimea; enmarcado en estos antecedentes, surge una nueva formación profesional que se encargaría de los cuidados a la salud de las personas.1 ,2 .
A su vez, Nightingale realizó sustanciales aportes a la formación en la educación enfermera, manteniendo la firme convicción de que la enfermería debería de proporcionar una atención sanitaria preventiva y donde se primara el desarrollo y fortalecimiento de la observación tanto en el paciente como en el entorno.
Estos antecedentes sirvieron como modelos para las primeras escuelas de enfermería, mismos que se han venido fortaleciendo para el desarrollo de la enfermería actual en donde se tiene como premisa fundamental que la buena práctica de enfermería se realiza a través de una buena formación.
Bajo este tenor y con el objetivo de perpetuar el perfeccionamiento de la práctica enfermera se genera como respuesta la Enfermería de Practica Avanzada que se refiere a los conocimientos y autonomía del profesional de enfermería en el que integra teoría e investigación basada en la práctica clínica3 , con la particularidad de que sus características de trabajo se ajustan al contexto donde está autorizado para trabajar4 ,5 ; agregando a esta descripción el contar con el título de máster como un nivel de acceso para ser un profesional de práctica avanzada en enfermería como lo propone el Consejo Internacional de Enfermería7; esta práctica avanzada pone en consideración los conocimientos integrados a las habilidades correspondientes, retomando el liderazgo ligado a los valores de la disciplina con el objetivo de mejorar la salud de la población6 ..
Al respecto, existen acercamientos que pueden explicar el modelo conceptual de la EPA y posicionarlo en el contexto general de la disciplina enfermera. Uno de los acercamientos que puede dar respuesta a este desarrollo, es el planteado por Patricia Benner a partir de su propuesta “De novicio a experto” en donde da a conocer la serie de conductas que la enfermera va adquiriendo durante su práctica clínica, desde que es aprendiz hasta llegar a ser experta, estos conocimientos y habilidades que adquiere la enfermera le son otorgados en la práctica clínica, al verse enfrentada a múltiples casos clínicos los cuales a través del pensamiento y análisis reflexivo va madurando hasta alcanzar la experticia7 .
Sin embargo, es el concepto de rol, el más usado para el acercamiento de la práctica avanzada, dado que existe la necesidad de desarrollar nuevos roles y de preparar a las enfermeras para trabajar en los límites de la práctica en niveles superiores a los ya establecidos, ejemplificando, nos encontramos con las “enfermeras clínicas” que dedican su atención a un campo concreto de la atención, por ejemplo las enfermeras de úlceras por presión, enfermeras de ostomías; caracterizándose por tener un alto nivel de conocimientos teóricos y de habilidades prácticas; este tipo de roles se ha venido adoptando en varios hospitales y centros de atención primaria, donde a partir del Proceso Enfermero, estas profesionista brindan atención inicial y continuada al individuo8 .
Existen aspectos consensuados en relación al rol que desempeña la enfermera de práctica avanzada, que cumplen con la propuesta de transitar de novicia a experta dentro de la disciplina, pues el primer aspecto que se debe cumplir es tener un ámbito de acción más amplio respecto a la enfermera del pregrado; contar con especialización y habilidades técnicas de mayor nivel, haciendo la aclaración que si bien la especialización forma parte de la práctica avanzada, ésta no constituye su definición; contar con un bagaje de conocimiento más amplio y profundo de la disciplina y del área de especialización y que la práctica esté basada en evidencia 9.
Autores 10 se han encargado de recopilar las características comunes acerca de la forma de trabajar de las enfermeras de práctica avanzada, encontrando el uso del conocimiento dentro de la práctica clínica haciendo hincapié en la importancia que tiene que la enfermera utilice la mejor evidencia científica posible a la hora de realizar el juicio clínico, esto conlleva a una segunda característica que es el pensamiento crítico y capacidad de análisis que le permitirá interpretar, analizar, evaluar e inferir los criterios que sustentan su juicio clínico, para con ello poder desarrollar una tercera característica que es la habilidad en la toma de decisiones mostrando su capacidad de experticia lo que a su vez se entrelaza con la autonomía con la que se desempeña.
Otra característica que se incluye es la capacidad de liderazgo dentro del gremio y del equipo de salud en general; este liderazgo consiste  en actuar como consultora para orientar la toma de decisiones para el cuidado del paciente, desarrollar protocolos de cuidado, así como la solución de problemas inherentes a su competencia; este liderazgo se deberá de ver reflejado con sus pares en formación y con los pacientes a su cargo, esto mediante las habilidades de mentor que desarrollará en pro del beneficio del paciente durante el proceso de salud enfermedad.
Otra peculiaridad es la habilidad para la investigación a través de su uso y su capacidad de análisis que le favorecerá la guía de su trabajo clínico demostrando cierta facilidad para el consumo de literatura científica a través de la búsqueda y revisión para fines clínicos, investigativos o educativos; finalmente, reunidas las características anteriores sobre experiencia, investigación y conocimiento se podrá ver reflejada una última cualidad, a partir de la mejora de la práctica clínica. Esto ha llevado a que la literatura que se enfoca a la EPA la describa como un nivel superior de enfermería, no como un grado académico más alto, sino una superioridad en el desarrollo de la práctica disciplinar 11.
Existe evidencia que la EPA ha generado beneficios para los sistemas de salud de los países donde se ha implementado 12 dando respuesta a las necesidades de la población en los diferentes contextos demográficos, culturales y sociales que demandan cuidados cualificados. El personal que posee este tipo de formación ha favorecido el acercamiento con la población para que accedan a los sistemas de salud, han optimizado los niveles de educación para la salud y se han reducido los costos en la atención mejorando la calidad de vida de las poblaciones13 .

Tal como se ha referido, la participación de enfermería, debe ser acorde al contexto de la población14 y a sus necesidades en términos de salud siendo la atención a la población envejecida 15 una de las muchas fuentes de preocupación y ocupación para la disciplina de enfermería debido al cambio demográfico que se presenta en el mundo en donde la población mayor está en constante aumento, colocando los reflectores hacia lograr que las personas mayores gocen de buena salud durante esta etapa, lo cual es fundamental para que estas personas mantengan su independencia y puedan tener un lugar en la vida familiar y comunitaria; por lo que cuidar la salud durante esta etapa, prevenir la enfermedad para evitar su aparición, así como el control  de enfermedades crónicas serán algunas de las muchas actividades que se desarrollen con la EPA donde el profesional de enfermería demuestre sus competencias clínicas, prestar servicios de consultoría manteniendo siempre su grado de autonomía y práctica independiente gestionando sus propios casos, en otras palabras ser el primer punto de contacto con los usuarios para generar una serie de actividades que permitan una mejor adaptación a esta última etapa de la vida para que sea vivida de forma óptima, asegurando la satisfacción de las necesidades y el máximo nivel de independencia posible; y, cuando la muerte es inevitable, acompañarlos en una muerte digna.

Por lo regular se habla de las personas mayores como si formaran parte de un grupo homogéneo de la población, esta es una forma estereotipada de la vejez, ya que esta etapa es muy amplia que incluso puede representar hasta un tercio de la vida de una persona; al hacer alusión a la etapa de la vejez, se tiene que considerar que se incluyen personas de diferentes generaciones que han vivido circunstancias socioculturales e históricas muy diferentes; ante esta complejidad, la enfermera de práctica avanzada puede basar su contribución disciplinar en la promoción de la independencia de la persona mayor así como en la satisfacción de las necesidades identificadas.

Dado que en la vejez, se contempla un cierto grado de fragilidad y vulnerabilidad que se incrementa a medida que avanza la edad cronológica, en los mayores cualquier problema, ya sea social o biológico, por mínimo que sea, puede generar un desequilibrio global e irreparable en la persona; incluso sin estar necesariamente enfermos, lo que conlleva a que experimenten situaciones complejas que requieren de la participación de la enfermera especializada, donde deba hacer notar su capacidad de contener dichas situaciones que pueden conducir a la persona a una claudicación vital.

Es importante considerar que la complejidad de los servicios de salud y la participación de la enfermera en un equipo multidisciplinar obliga al profesional de la disciplina del cuidado hacer más explícito su aporte a la salud y bienestar de los mayores haciendo notar su desempeño avanzado del cuidado a través de un establecimiento de diálogo con otros profesionales de la salud, de los cuales se diferencia, pero también se y los complementa por poseer una transversalidad en el cuidado integrando sus herramientas de la experiencia práctica, docente e investigativa.

Bajo este argumento, el rol de la enfermera de práctica avanzada con orientación en la vejez, será el de un profesional autónomo que coordine los cuidados a la persona mayor y a su familia, asumiendo una postura de liderazgo. En este sentido, cobrará mayor resonancia el que la enfermera de práctica avanzada tome las riendas de las intervenciones a trabajar con esta población y de a notar que el cuidado con los mayores es un trabajo complejo que requiere de una formación especializada y empezar a romper el estigma de que el cuidado en este sector de la población sea solo suficiente con el sentido común de las personas que asumen el cargo de cuidadores; adicionalmente empezar a generar el empoderamiento de los pacientes para que sean ellos los responsables de la gestión de su salud, actividad que sin duda, le corresponde a enfermería, razón de más para contar con un liderazgo clínico en manos de estos profesionales.

Este panorama puede fortalecerse aún más, si durante el desempeño de la práctica avanzada se mantiene la integración de la experticia práctica con los componentes del marco referencial de la disciplina para otorgar el cuidado; es por ello que se debe primar en los profesionales de la enfermería de práctica avanzada, un pensamiento crítico que asegure una comprensión profunda de las respuestas humanas a través de una sólida valoración como principal componente del proceso de enfermería apoyado del corpus teórico con el que cuenta la disciplina para favorecer la generación de un plan de cuidados que dé respuesta a las necesidades del usuario en el contexto en el que se encuentre inmerso y brindar el cuidado integral que le corresponde.

Incumbe en este punto, que, para garantizar un mejor cuidado de enfermería avanzado, se retome la integración de las evidencias científicas producidas por el gremio; de esta manera se favorecerá la identificación de factores de riesgo, la generación de hábitos más saludables a través de la implementación de acciones en educación para la salud para aquellas enfermedades agudas y/o crónicas, incluso considerar la parte social emocional; la generación de modelos de cuidado agudo del usuario en casa y hospitalizado que garanticen alta calidad, sin perder de vista la colaboración que tiene la disciplina de enfermería para contribuir a llegar a una vejez de la manera más saludable posible, retardando el tiempo de aparición de la discapacidad, todo ello con un enfoque de calidad, dignidad como valores fundamentales de la disciplina.  En este sentido, el profesional de enfermería de práctica avanzada puede mejorar las condiciones de atención primaria y secundaria en salud debido a que cuenta con las competencias en la gestión de casos propios contribuyendo con un recurso que facilite la sostenibilidad de los servicios de atención al adulto mayor.

Por lo anterior la EPA es una necesidad sentida de la población que se ha reflejado en consecuencia de los cambios demográficos que muestran marcada tendencia en el envejecimiento y por consiguiente en la vejez, trayendo con ello cambios biológicos, físicos y sociales - emocionales que se generan e intensifican en esta etapa y que impactan en los servicios de salud; siendo aquí donde la incursión del profesional de enfermería de práctica avanzada demuestre su capacidad para realizar intervenciones que forjen un cuidado con la más alta calidad y calidez que merece el usuario en esta última etapa del ciclo vital.

Sugerido lo anterior, es evidente que aún son visibles varios retos para la implementación de esta propuesta en México en donde los profesionales de enfermería puedan desenvolverse con pleno conocimiento de su práctica respaldados por un marco legal sanitario que los proteja y les garantice el desarrollo de esta práctica avanzada; sin embargo, no todo pinta de manera complicada, ya que, el contexto actual de la enfermería en México puede contribuir a lograr la propuesta de la EPA en la vejez como una opción para el desarrollo profesional de la enfermería, ya que la disciplina ha repuntado en los últimos años en todos sus aspectos, siendo uno de ellos la creación y el impacto que han tenido los programas de posgrado de alta calidad a partir de las especializaciones, maestrías y doctorados, con líneas terminales o énfasis en el cuidado a la persona mayor.

Sin embargo, aún está pendiente el desarrollo de una propuesta para la formación en Enfermería de Práctica Avanzada, la cual debe de dar respuesta también al perfil del sistema de salud actual del país, por lo tanto, es menester empezar a abrir la discusión con quienes encabezan el liderazgo en sector salud para demostrar la importancia que tiene el crear y regular plazas reconocidas en el sector salud en relación con la EPA, así mismo hacer un llamado a las instituciones universitarias a la oferta de la formación con estos perfiles en nuestro país, por lo tanto esto se convierte en una necesidad imperante e impostergable para el desarrollo de competencia y desempeño profesional, para poder empezar a ver resultados como los hemos identificado en otros países que han logrado consolidar la formación universitaria de posgrado con el sector salud de enfermería,  demostrado un desarrollo de la disciplina y del sector salud por los beneficios que la EPA ofrece.16 ,17 .

A partir de ello continuar derivando otras estrategias para continuar abriendo camino en el abordaje de la enfermería de práctica avanzada, tales como definir el papel que juega el profesional de enfermería, discutir las estrategias para implementarse en los diferentes niveles de atención de enfermería a la vejez, así como la anticipación del impacto que puede derivarse de la implementación de esta práctica.

CONCLUSIONES

El profesional de enfermería ha consolidado el cuidado como su objeto de estudio el cual ha sido construido en sólidos cimientos de la enfermería contemporánea considerando aspectos éticos – legales, científicos, técnicos y prácticos que le han permitido la resolución de problemas inherentes a su profesión; este proceso que ha recorrido la disciplina ha sido arduo, puesto que se deben generar cambios de una práctica técnica a cuidados científicamente fundamentados y es en este punto donde la disciplina puede retomar las bondades que ofrece la Práctica Avanzada de Enfermería que le favorecerá la consolidación y perfección de su actuar profesional en este mundo cambiante y necesitado de un profesional capacitado que se desenvuelva en el contexto actual demográfico.
 
La acogida de una propuesta de implementación de la EPA tiene como punto de partida las instituciones educativas formadoras del recurso humano en enfermería y de igual manera las instituciones empleadoras quienes deberán realizar reformas a su estructura delimitando las funciones y poder situar al profesional de enfermería en puntos clave donde se realice la gestión de cuidado; buscando de esta manera reunir un consenso para el desarrollo armónico de este tipo de práctica de la enfermería en este siglo XXI.

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