Introducción

La Salud es un derecho fundamental en toda sociedad. La salud es un determinante para el desarrollo económico de un país como Nicaragua, así como también la calidad de vida de la población. Desde la asunción al poder del Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional (GRUN en adelante), la política de salud ha estado centrada y orientada a restituir el derecho de los nicaragüenses a un medio sano mediante la salud preventiva (PNDH, 2012-2016). Ofrecer servicios integrales como: servicios de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación, los cuales deben de ser gratuitos como bien lo estipula el Artículo 105 de la Constitución Política de Nicaragua. Cabe destacar que estos servicios de salud médica han de ser de calidad adecuados a las realidades multiétnicas culturales, religiosas y sociales del país para que estos sean aceptados por lo nicaragüenses, según lo plantea el Plan Nacional de Desarrollo Humano (PNDH 2012-2016).

La Política Nacional de Salud que ha propuesto el actual gobierno define como prioritarios para su atención a aquellos grupos vulnerables de la población como los menores de cinco años, adolescentes y mujeres pobladores de las zonas secas, municipios con población en extrema pobreza, la Costa Caribe, pueblos originarios, trabajadores del campo, personas con discapacidades, madres de héroes y mártires, víctimas de guerra y el adulto mayor (ENDESA, 2001/12).

Dentro de las principales políticas de salud para el período 2012-2016 se encuentran1 :

• Lograr que las personas no se enfermen.
• Control de epidemias.
• Evitar que las personas no se enfermen ni accidenten.
• Jornada del Poder Ciudadano en Verano.
• Jornada del Poder Ciudadano en Vacunación.
• Jornada del Poder Ciudadano en Luchas contra las Epidemias.
• Jornada del Poder Ciudadano en Vacunación Canina.
• Jornada del Poder Ciudadano contra accidentes de manipulación de pólvora.

Otras de las prioridades de Política que se propone el actual gobierno es el combate a la mortalidad materna identificando los riesgos y complicaciones de las mujeres embarazadas, con el objetivo de reducir las complicaciones, secuelas y muertes maternas. Parte de la política incluye brindar servicios de atención prenatal, captación precoz, cuatro atenciones prenatales, atención segura de partos,  planificación familiar y combate a la mortalidad infantil. Para ello se propone vigilar el crecimiento y desarrollo de los niños nacidos vivos menores de un año para promover su crecimiento y desarrollo adecuado.

Por otro lado, el GRUN garantiza la accesibilidad a todos los servicios de salud sin importar el territorio geográfico, cultural, político, religioso, género, económico, etc. Lo que busca es garantizar una puerta de entrada a toda la sociedad para favorecer a todos los usuarios con el fin de fomentar la confianza y credibilidad de los servicios médicos.

Para ello y de acuerdo con el PNDH  2012-2016 (pp. 82), “el éxito de la salud nicaragüense ha estado en absorber en poco tiempo un aumento considerable en la prestación de la salud”. Sin embargo, es importante mencionar que este éxito se debe a la universalización de la atención, la gratuidad y mejora de la calidad y de los servicios, producen incrementos significativos en el acceso a este tipo de servicios mejorando los indicadores en los servicios de salud.

Este documento se estructura de la siguiente manera: después de esta breve introducción, en la segunda sección se estudian las características e incidencia de la salud en Nicaragua. En la tercera sección se estiman las variables y factores asociados. En la cuarta sección se plantea y estima el modelo econométrico. En la sección cinco se hacen las conclusiones. Finalmente, este documento cuenta con un apéndice de tablas y la bibliografía consultada. 

Características e incidencia de la salud en Nicaragua

En esta sección se realiza un análisis extensivo y descriptivo de la información recogida en la Encuesta de Medición del Nivel de Vida (EMNV 2014). Esta encuesta fue ejecutada del 17 de septiembre al 4 de diciembre del año 2014. Usa el marco muestral del censo de 20052 . Para su levantamiento, el país fue dividido en segmentos censales conteniendo cada uno, aproximadamente 150 viviendas en el área urbana y 120 en el área rural. La encuesta recoge información a nivel de hogares y por miembros del hogar por lo que la información es sociodemográfica 3. El tamaño de la muestra es de 7, 570 viviendas en todo el territorio nacional dividido en cuatro macro regiones. El alcance de la muestra es tanto a nivel urbano como rural. Cabe destacar que la muestra trae incorporado el factor de expansión el cual se utiliza para inferir estadísticamente en este estudio.
Completamos en esta sección con lo que podría considerarse más importante que es la población que nos interesa analizar. La población nicaragüense que se enferma y demanda servicios de salud.
Según la información obtenida en la EMNV 2014 y que se muestra en la tabla 1, se les preguntó a las personas si, un mes antes a la entrevista, habían padecido algún tipo de enfermedad. En base a los resultados se puede observar que la mayor incidencia de enfermedad o padecimiento fue con respecto a enfermedades como la tos o resfríos. A nivel de género, los hombres fueron quienes sufrieron más este padecimiento representando el 65.58%, contrario a las mujeres con un 34.42%, quizás este fenómeno se deba a que los hombres están más expuestos al medio ambiente en sus trabajos, más aún si estos son trabajos como la construcción, soldaduria o vendedores ambulantes. En segundo lugar se destacan las enfermedades de padecimiento crónico en donde los hombres también poseen mayor incidencia que las mujeres.

En la tabla 2 se muestran datos sobre a qué sitio, el enfermo acudió, para tratarse el padecimiento. En base a los datos presentados en esta tabla se puede notar que el sitio de mayor incidencia para tratarse la enfermedad fueron los Centros de Salud en comparación con otros centros. A nivel de género, en este contexto, la balanza estuvo un poco equilibrada, inclinándose por una mínima fracción por las mujeres 50.35% vs 49.65 hombres.

Las Empresas Médicas Previsionales (EMP en adelante) que atienden a los asegurados adscritos al INSS, no se quedan atrás, están en el segundo lugar en la demanda por servicios médicos o los segundos más visitados por los enfermos. Cabe mencionar que las EMP ofrecen servicios semi privados a los trabajadores que pagan seguro social. Aunque a nivel de área de residencia, las EMP, poseen una fuerte presencia, pues el 89.34% demando servicios en el área urbana, mientras que solo un 10.66% lo hizo en el área rural. Estos resultados se muestran en la Tabla 1.A de los Anexos.

En un tercer lugar podríamos ubicar a los hospitales públicos como destino de consulta por los enfermos. De ellos el 53.33% son hombres y el 46.67% son mujeres. Quizás este porcentaje de la población que consulta hospitales públicos es el segmento de la población que aún se encontraba sin trabajo y sin ningún tipo de seguro médico o social al momento de la visita.

En concordancia con lo anteriormente dicho es importante notar que un gran porcentaje de la población (35.02%) decidió no consultar. Este no es un dato tan alentador desde un punto de vista social y más aún para los hacedores de políticas públicas, pues es importante descubrir cuáles son las causas por las cuales, este segmento de la población decide no ir al médico.

A nivel de pago por servicios médicos, se les pregunto a las personas si habían emitido algún pago por los mismos a los cuales el 51.95% de los hombres tuvo que pagar, de igual manera, el 48.05% de las mujeres lo hicieron. Aunque es importante notar que un porcentaje considerable de la población no pagó por este tipo de servicios.

A nivel de área de residencia la zona urbana (61%), paga por este tipo de servicios más que la zona rural (39.01%). También es importante notar que un porcentaje mayor en la zona urbana (66.42%), no pagó por estos servicios.

En base a estos resultados  se puede notar que la política del actual gobierno de universalizar el acceso a servicios de salud es una lucha constante. Los datos demuestran una balanza equilibrada entre quienes tienen capacidad de pago y quienes no y por ende tienen que recurrir a servicios públicos.
La encuesta también recoge información sobre si quienes demandaron servicios médicos tuvieron que pagar por los medicamentos utilizados en el tratamiento. En la tabla 5 se muestra información sobre esta variable. En ella se puede notar que el 62.33% de los hombres tuvieron que pagar por los medicamentos utilizados en el tratamiento mientras que las mujeres suman el 37.67%, prácticamente la mitad. Sin embargo, no podemos obviar que un gran 54.48% de los hombres no paga por adquirir sus medicamentos y, un 45.52% para las mujeres. 

Otro punto importante a ser considerado es preguntar a los usuarios de servicios médicos si se han realizado Radiografía o algún tipo de examen especial o de laboratorio y, resulta interesante que en este contexto las mujeres presentan una mayor incidencia (52.05%), quizás esto se deba a que las mujeres son amas de casa, mientras que algunas trabajan en algunos negocios propios como palmear tortillas y el humo generado por los fogones influye en que las mujeres demanden más servicios de salud de este tipo, mientras que los hombres tuvieron una menor incidencia (48%).

En este mismo contexto se les ha preguntado a los usuarios si han pagado por los medicamentos, exámenes u otros, sobre los servicios médicos recibidos. Es importante notar que a nivel de residencia el área urbana (39.06%) paga menos que le área rural (60.94%). Este indicador debe de preocupar a los hacedores de políticas públicas y buscar algún mecanismo para remediar esta situación o por lo menos buscar la manera de equilibrar la balanza en este contexto. 

Finalmente, es importante saber si las personas encuestadas cuentan con algún beneficio de seguro de salud. Afortunadamente la encuesta cuenta con esta pregunta, la cual nos permite tener un conocimiento aproximado y la distribución de la misma.

En la tabla 8, se muestra información sobre esta variable a nivel de género. En ella se puede notar que los hombres (65.01%) cuentan con este beneficio, en este contexto se puede inferir que los hombres cuentan, demandan más trabajo en comparación de las mujeres y, por ello, seguramente están inscritos al patronal del Instituto Nicaragüense de Seguridad Social INSS. En el caso de las mujeres, estas, solamente cuentan con un 35% de participación en el patronal del INSS. En segundo lugar el 72.74% de los hombres cuentan con algún tipo de seguro privado, las mujeres prácticamente menos de la mitad con un 27.26% de participación. También, es importante notar que una gran mayoría de la población  (76.63%) no cuenta con ningún tipo de seguro de salud.  

Estimación de variables y factores asociados

En base a la información contenida en la EMNV 2014, que contiene información social y económica de toda la población de Nicaragua se propone estimar un modelo probabilístico del tipo Logit para estimar la probabilidad de pagar por servicios médicos demandados, tomando en cuenta variables disponibles en la encuesta relativas a las características sociales y económicas de la población. Con este propósito se clasifica a la población en dos grupos: aquellos que demanda servicios médicos  y  pagan por recibirlos y, aquellos que demandan estos servicios y no pagan por ellos. Las variables explicativas han sido seleccionadas de acuerdo al análisis descriptivo arriba realizado y otras variables que a continuación se detallan junto con los datos.  

Datos

La Encuesta de Hogares sobre Medición del Nivel de Vida 2014 es un estudio llevado a cabo por el Instituto de Información de  Desarrollo (INIDE), desde 1993 y se realiza cada cinco años, con el apoyo técnico y financiero del Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), la Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional (ASDI), la Agencia Noruega para el Desarrollo (NORAD), el Banco Mundial (BM), Millenium Challenge Corporation (MCC) y el Fondo de Inversión Social de Emergencia (FISE).

El principal objetivo de la encuesta es recopilar y proporcionar información actualizada sobre las diferentes características socioeconómicas y demográficas que se vinculan significativamente a la situación de la pobreza en Nicaragua.

El estudio correlaciona las diferentes condiciones de pobreza de la población (Hogares y personas), con un conjunto de indicadores referidos a la estructura del hogar, características de la vivienda, servicios básicos, salud, fecundidad, educación, empleo, migración externa, negocios del hogar, actividades agropecuarias y equipamiento del hogar; permitiendo establecer valoraciones comparativas según el área de residencia. Así mismo, incluye una presentación de la distribución de consumo, fuentes de ingreso e indicadores de desigualdad que permiten conocer la magnitud y el alcance de la pobreza en el país4 .

Como se dijo anteriormente, desde 1993 a la fecha, los distintos gobiernos de Nicaragua, a través del Instituto Nicaragüense de Información de Desarrollo, han efectuado el levantamiento de datos estadísticos nacionales y regionales que permitan dar seguimientos a los indicadores de condiciones de vida del país y de la situación de la pobreza en particular. Hasta la fecha, el país ha logrado efectuar seis “Encuestas de Hogares sobre Medición del Nivel de Vida” (EHMNV), que corresponden a los años 1993, 1998, 2001, 2005, 2009 5 y 2014.

La cobertura de la EHMNV 2014 (al igual que las anteriores) es nacional, cubriendo tanto el área urbana como rural, con un tamaño de muestra de 7,570 viviendas. Al mismo tiempo, la encuesta entrega los factores de expansión, calculados siempre por el INIDE, los cuales permiten ampliar la muestra hasta 1, 097,712 hogares. El factor de expansión permite “expandir” la muestra de manera que resulte representativa la población de Nicaragua tanto en el área urbana como rural. El factor de expansión es utilizado en nuestra estimación con el objetivo de obtener resultados que sean interpretables y extrapolables de manera correcta. El análisis econométrico de los datos de la encuesta se llevó a cabo utilizando el paquete estadístico STATA® versión 13.

Marco Teórico

El enfoque de este estudio busca interpretar los modelos de elección discreta bajo la teoría económica de la utilidad aleatoria de tal modo que la opción que se escoja en cada caso será la que maximice la utilidad esperada de los hogares nicaragüenses. Adicionalmente, la especificación de este modelo de demanda por Salud tiene como punto de partida la teoría neoclásica del consumidor. Los consumidores escogen canastas de consumo que maximicen su utilidad sujetos a una restricción presupuestal determinada por los precios del mercado y el ingreso de los consumidores (en nuestro caso, el ingreso del hogar). Las formas funcionales usadas en la estimación empírica son consistentes con la teoría neoclásica del consumidor. Bajo este marco, la demanda por distintos bienes en el mercado surge de una elección racional de cada agente que pretende alcanzar el nivel máximo de utilidad dados unos precios y un ingreso dado. El problema de cada agente es:

Donde u es la función de utilidad, que se asume monótona y cuasicóncava x es el vector de cantidades de Nbienes y servicios consumidos p son los precios y w es el ingreso de cada agente, estos dos últimos considerados exógenos. La solución de este problema, es el conjunto de ecuaciones de demandas marshallianas x(p, w), que relacionan un nivel de demanda con un vector de precios y un ingreso dado. El problema dual de maximización de la utilidad es:
Se conoce como el problema de minimización del gasto y da lugar a las funciones de demanda hicksiana o compensada  que relaciona el nivel de demanda con un vector de precios y un nivel mínimo de utilidad a alcanzar.

Metodología

Según Greene (1999, p. 749) “en muchos contextos, el fenómeno que se quiere modelar no es continuo, sino discreto. Así ocurre, por ejemplo, cuando queremos modelizar la participación en el mercado de trabajo, la decisión sobre si se hace o no una compra importante, o la decisión de a qué candidato se vota en unas elecciones. En el primero de estos casos, la intuición nos sugiere que factores como la edad, la formación, el estado civil, el número de hijos y ciertas características económicas podrían ser relevantes para explicar si un individuo decide buscar trabajo o no en un período dado”. En nuestro contexto el fenómeno que se quiere modelizar es la decisión/elección que toman los hogares nicaragüenses en cuanto a los servicios de salud que demandan.

Para ello se propone y estima un modelo econométrico de respuesta cualitativa del tipo Logit para una variable dependiente binaria que toma el valor de 1 si la persona pagó la última vez por servicios médicos el mes anterior a la entrevista y cero en caso contrario.  

El Modelo Logit

De acuerdo con Rosales et al. El modelo Logit, es una metodología que permite estimar apropiadamente los modelos probabilísticos. Este método se basa en la función de probabilidad logística acumulativa, con errores del modelo que siguen una distribución logística (véase ecuación 3)

La ecuación 3 muestra que la probabilidad que suceda un evento  no sigue una función lineal como ocurre a través del modelo de probabilidad lineal, sino que tiene una especificación exponencial. Es así como el modelo logit se ajusta a los requerimientos enunciados anteriormente, especialmente que las estimaciones estén dentro del rango [0,1].

La gráfica representa la función de distribución acumulativa logística en forma de S.

Para el logit se establece la siguiente forma funcional:  

Donde  P(Y = 1) se define como la probabilidad de que ocurra la alternativa 1, es decir, pagar por consulta médica, frente a optar por otra alternativa. Por otro lado, en la ecuación (8), los  con j = 0, … , k, son los coeficientes a estimar y  con  j= 1, … , , son las variables explicativas que para esta investigación se refieren a: psm (pagar por servicios médicos), pmedicamentos ( pago por medicamentos), radiografia1 (se hizo radiografía y pago), radiografia2 (se hizo radiografía y no pago), interno (se internó en el hospital y no pagó), seguro (si la persona está beneficiada por algún tipo de seguro médico).

El cuadro uno muestra un resumen de las variables utilizadas en relación a las ecuaciones planteadas anteriormente:

Efectos Marginales

Los estimadores obtenidos carecen de interpretación porque los modelos no son lineales en los parámetros. Para definirlos es necesario obtener los efectos marginales y las elasticidades derivando parcialmente la probabilidad  con respecto a la variable independiente evaluada en su valor promedio (v. ecuación 6).

La ecuación (6) muestra el cambio marginal para cualquier función probabilística Logit, pero sus resultados difieren según el modelo logístico y normal estándar. No obstante, su interpretación consiste en el efecto que tiene un cambio en una unidad de  sobre la probabilidad de que se presente le evento determinado, manteniendo constantes las demás variables explicativas.

Bondad de Ajuste

En los modelos Logit el coeficiente de determinación () difiere del convencional derivado del MCO, porque sus estimadores son obtenidos a partir de técnicas Máximo Verosímiles. Por esta razón es necesario usar el Pseudo  (o  de McFadden) y el porentaje de predicciones correctas como indicadores de la bondad de ajuste para los modelos probabilísticos. El Pseudo  o ajuste del modelo probabilístico se calcula de la siguiente forma:
En la expresión anterior se tienen que  son los valores de la función de máxima verosimilitud con el modelo completo y con un valor de una sola constante, respectivamente. Es así como se evidencia que el estadístico Pseudo  reporta el incremento en la verosimilitud que está explicado por las variables incluidas en el modelo, siendo esta situación la que se aplique en la presente investigación para los determinantes de la Salud gratuita en Nicaragua.

Estimación del Modelo

En base a lo expuesto anteriormente y sobre la base de la información disponible en la EMNV 2014, se estima el modelo planteado anteriormente. El modelo estima la probabilidad de demandar servicios médicos y pagar por ellos usando el método de estimación Logit, conocido también como Regresión Logística. Usando las variables arriba descritas y asociadas a características socioeconómicas y del hogar. 
Se estima el modelo descrito en la sección anterior y sus resultados se resumen en la Cuadro 2. Se presentan los coeficientes estimados y efectos marginales del modelo.
El modelo emplea un total de siete variables y 1,097,712 observaciones. Globalmente, el modelo presenta un buen ajuste. En este caso, el Pseudo R-cuadrado tiene un valor de 0.4064, es decir, el 40.64% de la varianza de las variables explicativas en conjunto están explicando el cambio en la probabilidad de la variable dependiente Pr(pms=1).
La probabilidad de que el modelo sea globalmente no significativo es prácticamente nula. De hecho cada coeficiente es individualmente significativo.
Respecto a los determinantes de la probabilidad de pagar por servicios médicos, los resultados demuestran la importancia de aplicar de una mejor manera las políticas de salud gratuita. No es necesario aplicar más políticas, lo importante es aplicarlas de una mejor manera en donde se vea una mejor distribución de los recursos en todos los sectores sociales de la población. En primer lugar se encuentra que, el pagar por los medicamentos tiene un efecto positivo y significativo a la hora de pagar por todos los servicios médicos recibidos. Este resultado resulta un poco ambiguo con la orientación de política de salud de parte del actual gobierno, el cual plantea no solo el libre acceso a los servicios médicos sino también, la gratuidad a los medicamentos.

El realizarse una radiografía y pagar por ella tiene un efecto positivo y significativo al momento de ir al puesto de salud u hospital y pagar por los servicios médicos recibidos. Contrario a lo que ocurre con la variable Radiografía2, la cual posee un signo negativo pero significativo, esto nos dice que; mientras un grupo de personas paga por las radiografías u exámenes, otro grupo no paga por ellos.

Por otro lado, el internarse en el puesto de salud u hospital y no pagar por los servicios médicos recibidos, tiene un efecto positivo y significativo, los cual nos dice que este es un gran alivio para la economía familiar y, de alguna manera demuestra el cumplimiento de la aplicación de políticas de salud, aunque no se debe de olvidar que la balanza aún no está bien equilibrada, pues aún existe un grupo de familias que por alguna razón se ven obligadas a pagar por cualquier servicio de salud.

El contar con el beneficio de un seguro médico es una variable que posee un signo negativo, pero es estadísticamente significativo. El resultado nos dice que la mayoría de las personas no cuentan con ningún tipo de seguro médico. Este resultado concuerda con la sección donde se analiza y describen las características e incidencia de la salud en Nicaragua, en donde se encuentra que el 76.63% de la población encuestada no cuenta con ningún tipo de seguro de salud.

Finalmente, el efecto del ingreso resulta positivo y significativo lo que se interpreta como una mayor disponibilidad económica por parte de los hogares nicaragüenses para cubrir los costos de salud, aunque también podríamos inferir en que, dado el resultado de este coeficiente, la parte de la población que no paga por servicios médicos recibidos, cuenta un excedente monetario al no pagar por estos servicios el cual se ve reflejado en los resultados.

Conclusiones

En este trabajo se construyó un modelo de decisión de hogares que permite observar cómo los hogares toman simultáneamente la decisión de qué tipo de servicios médicos van a demandar y más aún si van a pagar por ellos o, bien, los recibirán de manera gratuita. En Nicaragua la demanda por servicios médicos es grande y a veces los hospitales no se dan abasto. A pesar de los grandes esfuerzos del Gobierno Sandinista por ofrecer una mejor calidad en el sector salud, se requiere de un mayor financiamiento para abastecer los hospitales de medicamentos, médicos profesionales y con especialidades. También se requiere de inversión en equipamiento y restauración de infraestructura. Los resultados demuestran la importancia de aplicar de una mejor manera las políticas de salud gratuita. No es necesario aplicar más políticas, lo importante es aplicarlas de una mejor manera en donde se vea una mejor distribución de los recursos en todos los sectores sociales de la población. También es importante que haya una concertación entre Gobierno, Empresas e INSS para regular y normalizar la situación de los trabajadores que no cotizan al Seguro Social, para de alguna manera, inscribirlos al patronal y que estos cuenten con algún tipo de seguro de salud.   

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