• Introducción

Uno de los grandes problemas que afecta al mundo en la actualidad es la contaminación ambiental, la desorbitante cantidad de desechos de toda clase que genera el ser humano, muchos de estos de alto grado contaminante, lo cual llevar su control genera gastos por parte de los gobiernos. A partir de esta problemática esta investigación tiene como objetivo analizar la producción y el manejo de los desechos contaminantes en el Sistema de Salud Pública, el impacto que genera la producción de este tipo de desechos, sus afectaciones y el procesamiento de la misma, si se siguen protocolos específicos y si hay un presupuesto asignado por parte del Gobierno central para su cumplimiento. Es así que se concluye que existe control en el manejo de los desechos contaminantes.
Hasta el año 1990 en el Ecuador el manejo de los desechos hospitalarios era un problema que no tenía la atención necesaria por parte del Ministerio del Ambiente como ente regulador de los desechos contaminantes siendo así, el mismo, un foco de contagio altísimo de enfermedades además de contaminar el medio ambiente. En la actualidad más del 50% de las instituciones tanto públicas como privadas que brindan servicios de salud han reducido su volumen inicial de producción de desechos peligrosos a la décima parte creando sistemas de mejoramiento continuo para el procesamiento de los mismos. A partir del año 1994, la Agencia Suiza para el Desarrollo y la Cooperación - COSUDE, decide financiar el proyecto “Manejo Ambientalmente Adecuado de Productos Químicos y Desechos Especiales en el Ecuador”, el mismo que es ejecutado por la Fundación Natura, una organización no gubernamental ecuatoriana con más de 27 años de trabajo en la protección del ambiente y la prevención y control de la contaminación.
El Reglamento para el manejo de los desechos infecciosos para la red de servicios de salud en el Ecuador en su capítulo III de la clasificación de los desechos a través del Acuerdo Ministerial Nº 001005 publicado en el Registro Oficial Nº 106 de 10 de enero de 1997, establece como desechos infecciosos: Son aquellos que contienen gérmenes patógenos que implican un riesgo inmediato o potencial para la salud humana y para el ambiente. Cultivos de agentes infecciosos y desechos de producción biológica, vacunas vencidas o inutilizadas, cajas de Petri, placas de frotis y todos los instrumentos usados para manipular, mezclar o inocular microorganismos. En este contexto se puede decir entonces que la mayoría de los residuos provenientes de instituciones de salud tanto pública como privada resultan ser infecciosos por lo que la gestión ambiental hospitalaria en el Ecuador a través del Manejo Integral de Desechos Hospitalarios Peligrosos se ha visto en la necesidad de desarrollar proyectos hospitalarios.
A partir de este reglamento, se inició una campaña de difusión basada en manuales. Para el año 1998, con el apoyo de COSUDE, se habían publicado cuatro documentos:

• Manual para el manejo de desechos en establecimientos de salud (Fundación Enfermera, Fundación Natura y Comité Interinstitucional, 1997)
• Guía para la construcción y el manejo de rellenos sanitarios manuales (Meneses C., 1998)
• Guía para facilitadores en el manejo de desechos hospitalarios (Meneses C., 1998)
• Guía de diagnóstico y caracterización de desechos hospitalarios (Meneses C., 1998)

Los desechos peligrosos generados en hospitales son muy complicados de manejar especialmente debido a las características infecciosas de muchos de sus componentes. Dichos riesgos aumentan debido a la heterogeneidad de su composición, la presencia de objetos corto punzantes y la presencia de sustancias tóxicas, inflamables o radioactivas de baja intensidad (Junco y rodríguez, 2000).
Es importante destacar que el inadecuado manejo de los desechos hospitalarios, no solo afecta a la salud de la población hospitalaria, sino causa impactos ambientales negativos dentro y fuera del recinto hospitalario de manera directa e indirecta, especialmente al ser trasladados al exterior del centro médico para los procesos de tratamiento o disposición final (Junco y Rodríguez, 2000). Consecuentemente, este tipo de desechos debido a sus peculiaridades de concentración, cantidad, características físicas, químicas o biológicas, pueden: o bien contribuir al aumento de mortalidad por enfermedades graves, o ser de riesgo para el medio ambiente al ser almacenados, tratados, transportados, eliminados o manejados en formas inapropiadas (Salas, 1999).
En este sentido la gestión administrativa, brinda soporte a los procesos empresariales de las áreas de la entidad, para tener resultados adecuados y lograr ventaja competitiva en los estados financieros (Muñiz, 2012). Para Motejo (2013) la gestión administrativa financiera son fases o etapas de la administración, se interrelacionan formando un proceso integral; para (Guzmán 2013) la gestión administrativa son fases o pasos para llegar al éxito de los objetivos empresariales. Existen diversos criterios del número de etapas que constituyen el en administrativo aunque, de hecho, para todos los autores los elementos o funciones de la administración sean los mismos. A continuación se menciona el los criterios de la gestión.
En este sentido la planeación uno de los pasos de la gestión determina los escenarios  futuros y la dirección empresarial, así como la definición de los resultados que se pretenden obtener y las estrategias para lograrlos minimizado riesgos; de igual forma la organización, que no es otro aspecto importante en el diseño y determinación de las estructuras, procesos, funciones y responsabilidad, así como el establecimiento de métodos, y la aplicación de técnicas tendientes a la simplificación del trabajo; seguido de la integración, función a través de la cual se eligen y obtienen los recursos necesarios para poner en marcha las operaciones. A estos componentes se adhiere la dirección la misma que consiste en la ejecución de todas las fases del sistema administrativo  mediante la conducción y orientación de los recursos, y el ejercicio del liderazgo; seguido del control fase del proceso administrativo a través de la cual se establecen estándares para evaluar los resultados obtenidos con el objetivo de corregir desviaciones, prevenirlas y mejorar los resultados continuamente las operaciones (Guerrero, 2010).
En este sentido los directivos se encuentran comprometidas de manera importante en el logro de los objetivos de la empresa (Guzman, 2013).
De esta manera, la importancia de manejar adecuadamente los desechos hospitalarios, reside en su elevado potencial patogénico, que puede traer consigo consecuencias devastadoras tanto en los ámbitos sociales como ambientales. Consecuentemente, su inadecuado manejo puede causar daños físicos serios e infecciones graves al personal intrahospitalario y a la comunidad, en general. Así mismo, puede facilitar la transmisión de enfermedades dentro del propio centro médico, causando aumento en los días de hospitalización de los pacientes, en los costos de tratamiento y en la mortalidad. (Subero et al, 2004).
Así mismo, los residuos hospitalarios son considerados sumamente peligrosos, tanto por la contaminación biológica (microorganismos patógenos), como también por sustancias químicas específicas como drogas y materiales radiactivos. De esta manera, se pueden describir a varios microorganismos presentes como: Coliformes, Salmonella thyphi, Pseudomonas sp, Streptococcus, Staphylococcus aureus, entre otros. De igual forma, se ha encontrado la posibilidad de contaminación a través de virus, pudiendo enumerar a: Polio tipo I, Hepatitits A y B, Influenza, Vaccínia, Virus entéricos, entre otros (Carranza, 2000).
A parte de los riesgos de salud previamente enumerados, existen los problemas ambientales, producidos cuando estos residuos se arrojan a rellenos sanitarios junto con los residuos municipales, exceptuando únicamente los residuos corporales humanos, que se entierran de manera separada, por motivos culturales. Así mismo, un gran número de incineradores de los hospitales (57% - 92%), no funcionan adecuadamente, aumentando los problemas de salud y medio ambiente (Elías, 2010).
Los residuos más representativos que se generan en los centros médicos, son de carácter infeccioso y altamente peligrosos para la salud humana de empleados, médicos y servidores públicos que tienen contacto con ellos, de manera directa como indirecta (Elías, 2010). Para que estos residuos se puedan caracterizar como infecciosos, deben ser capaces de generar enfermedades de acuerdo a los siguientes requerimientos: la presencia del agente infeccioso, suficiente concentración del agente, un huésped susceptible al ataque y la presencia de una puerta de entrada al huésped, que facilite su ataque (Elías, 2010).
Se estima que en Latinoamérica se generan aproximadamente 3 kg/día/cama de desechos sanitarios. Este estimado representa la mitad de lo que es eliminado por parte de los países industrializados (Araujo, 2001). No obstante, en varios países como es el caso de Chile, se estima que se producen alrededor de 29.000 toneladas de residuos hospitalarios al año, de los cuales al menos 23.000 son generados en la Región Metropolitana. A pesar de que este tipo de residuo no es muy significativo en volumen frente a otros residuos sólidos, presenta un grado importante de peligrosidad, al contener sustancias que comprometen el bienestar de las personas (Revista Ecoamérica, 2007).
Específicamente, en el caso del Ecuador, Fundación Natura realiza desde 1994, un proyecto para conseguir un adecuado manejo de desechos hospitalarios en cada una de las instituciones de salud a nivel nacional. El estudio, empezó evaluando 10 ciudades del país, en las cuales, el resultado indicó que cada paciente producía alrededor de 2.6 kg de basura al día. Esto indica que a nivel nacional, se generarían diariamente entre 20 y 30 toneladas. En 1999, un nuevo estudio demostró que el 22% de los establecimientos de salud evaluados, poseían una gestión segura en cuanto al manejo de desechos hospitalarios. No obstante, el 44% se hallaba en un nivel C y el restante 34% poseía un nivel deficiente de manejo y gestión adecuada de residuos hospitalarios. De acuerdo a Fundación Natura (1997), los estudios y evaluaciones realizadas, la Fundación Enfermera y el Ministerio de Salud, indicaron la existencia de un inadecuado manejo de desechos hospitalarios. Dicha información, permite determinar que en la mayoría de instituciones del país existe una elevada probabilidad de contagio hospitalario y de afección a la población en general (Fundación Natura, 1997).
Por estos motivos, la trascendencia de manejar correctamente este tipo de residuos considerados como peligrosos, ha llevado a la formulación cada vez más creciente de normativas y leyes ambientales, especialmente conociendo que los efectos de su inadecuada gestión producen graves daños a la salud y el medio ambiente (Salas, 1999). Por consiguiente, se ha determinado la obligación de gestionar apropiadamente este tipo de desechos peligrosos a través de un orden de procedimientos y medios materiales adecuados para cada unidad de salud (Junco y Rodríguez, 2000).
El mal manejo de desechos en el cantón el Empalme se reflejaba de manera dramática en situaciones tales como que los restos de sangre, agujas, material contaminado y desechos comunes se colocaban mezclados en recipientes sin fundas. Otro caso alarmante era el almacenamiento de la basura, ya que se la recogía en recipientes sin tapa y la depositaban en los terrenos baldíos del Hospital a cielo abierto; otros establecimientos recolectaban la basura en simples tachos y las dejaban en las veredas de las calles en el suelo y el personal de recolección del municipio la recogía con palas. Es así que el Hospital Básico del cantón El Empalme,  como parte del Ministerio de Salud Pública ente rector de la Salud creó el comité de manejo de desechos hospitalarios basado en lo que estipula el reglamento antes mencionado, el cual se encarga de realizar el diagnóstico anual de la situación de los desechos y la aplicación de las normas de bioseguridad en las instituciones que brindan servicios de salud en el cantón además de planificar, ejecutar y evaluar el programa de manejo de desechos, tomando en cuenta aspectos organizativos y técnicos y la situación de los recursos humanos y materiales de la institución.

• Metodología

En el presente estudio se lo realizó en el cantón el Empalme, para el desarrollo de la investigación fue necesario encuestas compuesta por tres bloques identificados de la siguiente manera: Bloque 1: Conocimiento sobre los desechos hospitalarios, Bloque 2: Costo de realizar el correcto manejo de los desechos contaminantes y Bloque 3: Externalidades que producen los desechos contaminantes, además de entrevistas, observaciones directas, pesaje de desechos y toma de datos; en esta dirección, se recopiló información y experiencias del personal que labora en este ámbito en el cantón El Empalme, además, se realizó un estudio de las leyes, que regulan el manejo de este tipo de residuos infecciosos. Para la investigación se tomó una muestra intencional de 150 personas, siendo una cantidad importante de colaboradores de los centros hospitalarios del cantón, entre personal de salud, comité de gestión de manejo de desechos contaminantes, personal municipal  y habitantes de los sectores aledaños al Hospital Básico El Empalme por lo que no fue necesario sacar muestra con fórmula estadística.
Se procedió a efectuar reconocimientos de campo que comprendieron observaciones de los vertederos de desechos, método de clasificación, movimiento de los vehículos de transporte.

• Resultados

Tomando en cuenta la generación de desechos contaminantes, tomándose muestras por mes en el sistema público se logró hacer la clasificación y producción por kilos, llegando a la conclusión que su mayor índice radica en los desechos comunes, seguido por los desechos infecciosos.

Tabla 1.  Generación de Desechos

   Fuente: Centro de Salud

Los resultados claramente expresan que menos del 35 por ciento, de la población encuestada tiene conocimiento sobre el tipo de infecciones que causan los desechos hospitalarios, en este sentido de los encuestados con mayor conocimiento sobre el tema son funcionarios de sistema de salud, mientras que la población en términos generales desconoce del tema. Adicional a esto expresan que el sistema de salud si realiza un manejo adecuado de estos desechos                         

Por lo observado en el gráfico 2, el personal que labora en las instituciones de salud, consideran que los recursos con los que cuentan se utilizan en programas y planes en un 50 por ciento por medio de métodos de reciclaje, es decir los desechos contaminantes son reciclados para el reprocesamiento, sin embargo no están claros en los procedimientos del reciclaje para el menor grado de afectación, en este sentido para el 25 por ciento otra forma es la capacitación según los encuestados es importante que se conozca claramente las afectaciones puesto que consideran que hasta ellos estarían siendo objeto a estar expuestos a los contaminantes, al igual que para el otro 25 por ciento consideran que debe realizar las autoridades  que deben programar campañas de orientación en el manejo de los residuos hospitalarios, como un plan de prevención de contaminación social en general.                                  

El costo de realizar un adecuado manejo de desechos peligrosos o contaminantes se enfoca mayormente en el procesamiento de estos y el beneficio obtenido es el social ya que se reduciría el índice de enfermedades infecciosas, en este sentido de acuerdo a los consultados se obtiene que para el 40 por ciento constituye un beneficio de tipo social, es decir que para la población tener un adecuado manejo de los desechos hospitalarios es una garantía debido a que su salud no se verá afectada por este tema, mientras que para el 10 por ciento constituye un beneficio laboral, en este sentido los colaborados de los centros hospitalarios el hecho de tener una adecuado sistema de manejo de desechos hospitalarios constituye una garantía para el personal de las instituciones de salud, mientras que para el 20 por ciento consideran que para los centros hospitalarios el adecuado manejo se retribuirá en mayor clientela es decir tendrán mayor participación e clientes por tanto su rentabilidad se verá incrementada por mayor afluencia de personas y en el caso del sector público tendrá mayor ingreso de tipo estatal por cuanto tendré mayor afluencia de público por lo que de forma indirecta sus ingresos estatales se tendrán que incrementar, y el 30 por ciento constituye un beneficio de tipo ambiental en el que el ganador será la población en su conjuntos, por lo tanto estaos beneficios se constituirán en garantía para la sociedad y el medio ambiente.                              

La población encuestada piensa que los desechos contaminantes si afectan al cantón, para el 62 por ciento de los encuestados manifiestan que los desechos contaminantes efectivamente afecta  a la población si estos no están adecuadamente manejados, para el 23 por ciento consideran que tal vez afecte a la población es decir no existe una adecuada preparación en temas de los manejo de los desechos hospitalarios, para el 14 por ciento de los consultados manifiesta que no existe afectación en los espacios de trabajos y la mayoría de estos constituyen centros hospitalitos públicos, en este sentido se puede observar que los centros público tienen y mejor manejo de los desechos hospitalarios, todo los anteriormente analizado se debe a que existen pocos recipientes adecuados en las instituciones que brindan servicios de salud para depositar este tipo de desechos.
Se puede observar en el gráfico 5, que el estudio arroja que existe poco nivel de tecnología y de comunicación en cuanto al manejo de los desechos hospitalarios en especial en los centros privados, siendo apenas el 13 por ciento de estos centros que tienen un nivel muy adecuado de este tipo de tecnología, mientras que para el 14 por ciento de  los consultados manifiestan que cuentan con TIC´s adecuado a la estructura organizativa, lo preocupante que para el 56 por ciento de los encuestados manifiestan que al interior de estos centros tienen un sistema de tecnología de información y comunicación para el manejo de los desechos inadecuado situación que hace necesario un proceso de revisión y capacitación a estos centros de salud en vista que el nivel de contaminación puede verse afectado con este sistema de desconocimiento de aspectos que deben tener un cuidado especial en vista que estos desechos no tratados adecuadamente como se analizó en esta investigación pueden ser nocivos para la salud de los habitantes del este sector, además se observa que para el 17 por ciento de los encuestados manifiestan que no se conoce del tema, sumado al 56 por ciento de quienes manifiestan tienen un manejo inadecuado el porcentaje de riesgo se incrementa al 73 por ciento, es decir tres cuartos de los sistemas de salud consultados tendrían inconvenientes en el manejo de la comunicación y la tecnologías.

Para el cumplimiento de las actividades y en función del tema de investigación la gestión administrativa es de crucial importancia, en cuanto al manejo hospitalario, ya que esto constituye en la herramienta de mayor valor, en este sentido al consultarles a los encuestados ellos manifiestan en un 27 por ciento que es de mucha importancia y que están totalmente de acuerdo que el sistema hospitalario debe estar adecuado a la estructura organizacional, ya que la responsabilidad en cuanto a la dirección del centro también está orientada al manejo de los desechos hospitalarios, en este sentido la dirección del hospital se vuelve necesaria para la adecuada dirección de la misma, además para el 28 por ciento de los encuestados consideran que este debe ser adecuado y que en los centros que estos participan si cuentan con una dirección  línea, estos porcentajes paradójicamente están ligado a los centros privados por cuanto los encuestados manifiestan que no se involucra para la designación ningún tipo de interés político, a diferencia que los centro públicos los encuestados en un 36 por ciento consideran que la administración es inadecuada esto se debe a que la designación es de tipo político y que existe una alta rotación de personal y que obedecen a estructuras organizadas a nivel estatal y que dependen del director de salud, si este cambia todos están expuestos al cambio, y para el nueve por ciento considera que es mala la dirección  de estos centros, también se debe  a la desorganización de tipo público y que los cambios en su mayoría están condicionados a la dirección de salud, por tanto no existe continuidad y que estos cambios perjudican a la dirección de los centros de salud, algunos consideran que deben tener un tiempo de dirección estipulado a fin de poder desarrollar programas concretos y no estar de dirección en dirección, esto no resulta adecuado para una buena administración y que se concreten programas que en muchas ocasiones se ven truncados por los cambios continuos.

• Discusión

La Constitución Ecuatoriana garantiza el derecho de la naturaleza y la renovación de los ecosistemas. Asimismo, establece el compromiso del Estado para regular la producción, importación, distribución, uso y disposición final de materiales tóxicos y peligrosos para las personas o el ambiente. Además, se compromete a establecer mecanismos efectivos de prevención y control de la contaminación ambiental.
De igual manera, las normas internacionales como el “Convenio de Basilea sobre el control de los movimientos transfronterizos de los desechos peligrosos y su eliminación” velan por minimizar al máximo la generación de desechos y por reducir las consecuencias adversas sobre la salud humana y el medio ambiente. Sin embargo, pese a que las normas nacionales e internacionales implantaron leyes y ordenanzas a llevarse a cabo para que el manejo de desechos infecciosos no afecte los ámbitos ambientales y sociales; muchos de ellos o bien no se cumplen, o se cumplen a medias.
A pesar de que en la legislación ecuatoriana representada por sus diferentes leyes, normas, decretos, reglamentos, ordenanzas, acuerdos, resoluciones y otras decisiones de los poderes públicos; se estipula la adecuada identificación, clasificación, rotulación, transporte, recolección, tratamiento y disposición final de los residuos, ésta no se lleva a cabo íntegramente. De esta manera, en el caso particular de las entidades privadas que prestan servicios de salud, así como también en algunas instituciones del sector público que no se encuentran exentas los residuos son colocados únicamente en fundas rojas y en lugares de almacenamiento dentro de las mismas. No obstante, en lo establecido por las ordenanzas y reglamentos expedidos por el Ministerio de Salud y Fundación Natura, se indica que estos deben ser colocados en recipientes herméticos, resistentes impermeables y lisos y deben ser diferentes de acuerdo al lugar de almacenamiento. Consecuentemente, establecen la utilización de recipientes pequeños, para el almacenamiento inicial y grande, para el almacenamiento final; incluso se estipula el uso de tachos con ruedas para que faciliten la gestión. De igual forma, respecto al almacenamiento de residuos, se exige que se utilicen lugares amplios, señalizados, iluminados, ventilados, con pisos y paredes lisas e instalaciones de agua, los cuales deben ubicarse lejos de zonas de alimentación o depósitos.

Esta falta de gestión de manejo de los desechos contaminantes representa grandes cantidades de dinero para el Estado ya que el mal manejo desencadena consigo epidemias, lo cual ocasiona mayor cantidad de personas con enfermedades virales e infectocontagiosas, teniendo así que aumentar el número de adquisición de medicamentos, infraestructuras y talento humano para cubrir la demanda ocasionada por aquello, y, aun cuando existen protocolos socializados por personas contratadas específicamente para estos fines resulta una perdida millonaria para el Estado el no tener los frutos esperados.

• Conclusiones

Con este análisis se logró determinar que en el cantón el Empalme aún existe mucha falta de conocimiento sobre el gran problema que ocasiona el manejo de los desechos contaminantes.

Consecuentemente, aun existiendo normas, reglamentos, leyes y entes de regulación que controlan el manejo de estos desechos existen muchas entidades privadas que prestan servicios de salud que no llevan un correcto manejo, procesamiento, clasificación y disminución de producción de desechos contaminantes o peligrosos, siendo esto perjudicial tanto para la salud como para el ambiente, y , por más esfuerzo por parte del Ministerio de Salud y de ambiente por controlar los focos de enfermedades contagiosas, no existe colaboraciones por las casas de salud.

El mal manejo de desechos contaminantes resulta perjudicial para el estado ya que las grandes inversiones que se realizan para el control de el mismo no arroja los resultados esperados, adicional a esto la generación de focos infecciosos genera mayor índices de enfermedades, por lo que se debe hacer mayor inversión en adquisiciones de medicamentos, insumos, contratación de talento humano preparado e inversión en infraestructura.

La dirección de los centros hospitalarios en las instituciones privadas es más consistente, es decir cuentan con las garantías necesarias para proceder en la organización y dirección con tranquilidad, siendo un problema los presupuestos ya que dependen de la cantidad de clientela para obtención de recursos, sin embargo se debe hacer programas de capacitación permanente a fin de tener un personal eficiente en especial en el tema objeto de investigación, este plan de capacitación debe estar orientado a suplir las deficiencias de este tipo, puesto que de acuerdo a los consultados cuentan con deficiente manejo de los desechos hospitalarios, siendo esto un grave problema por el alto nivel de contaminación que esto puede causar.

En cuanto a la gestión administrativa de tipo público se observa que en las instituciones públicas esto constituye un problema, debido a que estos se deben al director de turno, siendo un error ya que existen direcciones que están realizando un trabajo adecuado en el centro de salud, pero al haber cambios en la dirección sin evaluación previa el nuevo director de salud nombra nuevos directores que en su mayoría no continúan de acuerdo a los encuestados con los programas del anterior, sin embargo como el estado cuenta con programas de manejo de desechos debidamente canalizados y esto es de mucha importancia porque los colaboradores de estos centros deben cumplir con los protocolos de manejo de desechos hospitalarios, siendo esto una ventaja, puesto que al haber cambios consecutivos la administración se vuelve compleja, por tanto se debe generar tiempos mínimos de administración hospitalaria en instituciones públicas.

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* Ingeniera en Gestión Empresarial graduada en la Universidad Técnica Estatal de Quevedo - Ecuador, Master en Dirección de Empresas, grado obtenido en la Universidad Autónoma Regional de Los Andes (UNIANDES) Ecuador, Profesora de la Facultad de Ciencias Empresariales de la UTEQ.- Ecuador, Los Ríos (Ecuador). Correo: ltachong@uteq.edu.ec

** Estudiantes de IX semestre de la Universidad Técnica Estatal de Quevedo, Facultad de Ciencias Empresariales, Escuela de Economía